崔蔚旻 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

在近年來我國社會(huì)發(fā)展水平全面提升背景下，醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用也呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢，在目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過程中，基于面對的增長壓力不斷提升，所以醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)方式也需要充分進(jìn)行改革和創(chuàng)新，只有這樣才能全面適應(yīng)社會(huì)發(fā)展要求。在醫(yī)療改革工作中，各地區(qū)都嘗試了多種工作方式，比如按照疾病類型進(jìn)行費(fèi)用支付，按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，按照床位進(jìn)行付費(fèi)等，這些付費(fèi)方式都取得了一定的效果。但是研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長問題仍然比較顯著，此種背景下，不僅醫(yī)?；鹦枰惺芨蟮膲毫Γ瑫r(shí)患者的成本負(fù)擔(dān)也明顯增加。所以對支付方式進(jìn)行改革也是當(dāng)前醫(yī)保改革工作中最需要關(guān)注和探索的重點(diǎn)問題。

一、醫(yī)保DRG分組付費(fèi)法政策提出背景

醫(yī)保支付政策制度要對醫(yī)院基金支付能力進(jìn)行統(tǒng)籌分析，在合理考慮患者負(fù)擔(dān)能力和醫(yī)療工作人員的勞務(wù)價(jià)值基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合研究和數(shù)據(jù)分析。通過對近年來臨床工作經(jīng)驗(yàn)和對國外醫(yī)療改革試點(diǎn)情況的研究可知，DRG和其他付費(fèi)方式相比，可以更有效的對醫(yī)療費(fèi)用管理方式和評價(jià)方式進(jìn)行管控，在保證政府、醫(yī)院和患者發(fā)展需求的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等因素的平衡發(fā)展[1]。所以，我國在2015年開始也進(jìn)行了DRG分組付費(fèi)改革。

二、DRG分組付費(fèi)方式的應(yīng)用和實(shí)施

（一）DRG分組付費(fèi)的應(yīng)用

DRG也被稱之為疾病診斷分組，是病例組合的一種特殊方式，按照患者疾病嚴(yán)重程度和治療方式復(fù)雜性將患者進(jìn)行分組，每個(gè)組都要設(shè)置特殊的權(quán)重值，從而對本組病例復(fù)雜程度和資源消耗情況進(jìn)行表達(dá)。

DRG分組付費(fèi)是目前醫(yī)保單位和衛(wèi)生部門聯(lián)合提出的一種分組方式和工作標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療單位按照出院患者的病例信息進(jìn)行編碼設(shè)置，從而在上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)后，將其直接放置在對應(yīng)的DRG組別中[2]。醫(yī)保管理部門在進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息匯總的過程中，可以按照特殊時(shí)期的工作標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行預(yù)算費(fèi)用的支付，在結(jié)合統(tǒng)籌區(qū)域的工作總量要求下，進(jìn)行數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，通過構(gòu)建健全穩(wěn)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行付費(fèi)方式的結(jié)算。

（二）DRG分組付費(fèi)方式的實(shí)施

在DRG付費(fèi)方式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)不需要按照患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用對醫(yī)院進(jìn)行支付，而是直接按照病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行付費(fèi)和項(xiàng)目結(jié)算。這種全新的工作方式可以實(shí)現(xiàn)對三方被動(dòng)局面的改善，在對付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定控制的過程中，可以借助預(yù)算方式，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這對于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效率的穩(wěn)定提升可以起到更為顯著的積極影響[3]。

（三）DRG分組付費(fèi)和結(jié)算優(yōu)勢

醫(yī)保工作在按照項(xiàng)目支付要求基礎(chǔ)上，醫(yī)院總收入也將按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增加呈現(xiàn)出增長趨勢，此種情況下意味著醫(yī)?；鹬С鲈黾樱瑹o法實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定控制，甚至還會(huì)出現(xiàn)增長速度過快的情況。在DRG支付要求下，醫(yī)保可以全面按照醫(yī)院服務(wù)病例診斷進(jìn)行工作量和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的打包結(jié)算，由于醫(yī)?；鹬С鲂枰凑赵鲩L額進(jìn)行控制，因此能最大程度上控制醫(yī)保的不合理增長。醫(yī)院獲取服務(wù)病例的收入額往往屬于固定趨勢，并且醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，意味著醫(yī)院總成本越高。如果總成本的消耗已經(jīng)超出總收入，醫(yī)院的結(jié)余就會(huì)出現(xiàn)負(fù)增長，出現(xiàn)虧損發(fā)展情況[4]。所以在此種背景下進(jìn)行DRG改革，既可以幫助和引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行管理改革，同時(shí)也是當(dāng)前成本控制的主要要求。

三、DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生的影響和應(yīng)對手段

（一）DRG支付改革對醫(yī)院運(yùn)營產(chǎn)生的影響

對醫(yī)院住院收入的影響。在DRG支付方式改革后，醫(yī)保對醫(yī)院補(bǔ)償工作也提出了全新的工作方向，這也意味著醫(yī)院住院收入和收支結(jié)余都會(huì)出現(xiàn)較大變化。研究發(fā)現(xiàn)，主要影響因素集中在以下幾點(diǎn)：首先，醫(yī)生在進(jìn)行病歷信息填寫的過程中經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤或是不規(guī)范問題，DRG分組錯(cuò)誤引發(fā)的醫(yī)保支付減少。其次，一些疾病組在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后明顯高于醫(yī)保DRG提出的支付費(fèi)用額，在對DRG分組付費(fèi)法進(jìn)行落實(shí)的過程中使得部分疾病的住院費(fèi)用出現(xiàn)降低問題[5]。

同一個(gè)醫(yī)保區(qū)域內(nèi)醫(yī)院競爭壓力增加。根據(jù)DRG分組付費(fèi)方式，統(tǒng)籌區(qū)域之間的醫(yī)保基金也要按照費(fèi)用總額進(jìn)行預(yù)算管控，在同種級別的醫(yī)院工作中，如果醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平存在明顯差異，必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)算或是結(jié)算壓力的提升。

對醫(yī)院成本核算和管控能力標(biāo)準(zhǔn)明顯提升。DRG支付特征在于定價(jià)和病例診斷之間密切相關(guān)，但是和病例實(shí)際費(fèi)用之間不存在直接聯(lián)系。所以低于支付額的差價(jià)也成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要利潤。對于高出支付額的費(fèi)用成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要損失，此種情況下就需要醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用承擔(dān)，如果醫(yī)院缺乏健全的成本核算制度，出現(xiàn)了成本信息不全面的情況，很可能大大增加醫(yī)院DRG付費(fèi)成本的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)[6]。

（二）DRG支付方式下醫(yī)院的主要應(yīng)對手段

其一，確定發(fā)展方向，保證住院收入的穩(wěn)定增長。DRG支付方式改革工作推進(jìn)背景下，醫(yī)院需要在實(shí)際工作中明確效率優(yōu)先，規(guī)模適度的全新發(fā)展方向。通過DRG綜合指數(shù)的分析和成本率等問題的研究，對醫(yī)院收入和收支結(jié)余產(chǎn)生影響，所以在效率優(yōu)先的制度幫助下，可以推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的全面提升。此外，對患者人均住院時(shí)長進(jìn)行控制，通過此種方式實(shí)現(xiàn)資源利用效率的有效提升，在對成本率進(jìn)行控制和降低的基礎(chǔ)上，保證成本控制能力的有效提升。在這一過程中提出的規(guī)模適度要求主要指的就是醫(yī)院在切實(shí)提升工作效率的過程中，適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院工作范圍和規(guī)模的擴(kuò)大。其二，對醫(yī)院整體市場競爭力進(jìn)行提升。在醫(yī)院DRG付費(fèi)環(huán)境影響下，如果其服務(wù)水平仍然和社會(huì)發(fā)展要求存在明顯差異必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保預(yù)算壓力的增加。所以，在實(shí)際工作中更需要保證醫(yī)院不斷提升自身醫(yī)療服務(wù)水平，在吸收更多患者的過程中，切實(shí)緩解和降低醫(yī)保預(yù)算壓力，只有保證醫(yī)院整體水平的提升，才能在市場競爭壓力提升基礎(chǔ)上形成更為健全的良性競爭機(jī)制和發(fā)展方向[7]。其三，推進(jìn)成本精細(xì)化管控。DRG的付費(fèi)改革對于醫(yī)院成本核算工作已經(jīng)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，所以在今后醫(yī)院項(xiàng)目開展中，醫(yī)院也要加強(qiáng)對成本信息體系的完善，在科學(xué)性成本分析過程中，及時(shí)掌握費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的差異，從而按照醫(yī)院自身需求進(jìn)行成本管控。其四，對醫(yī)院信息化應(yīng)用管理水平進(jìn)行優(yōu)化。為全面保證醫(yī)療服務(wù)工作得到必要補(bǔ)償，醫(yī)院就需要按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開展工作，通過信息化建設(shè)水平的提升，制定滿足國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的信息技術(shù)。在技術(shù)的支撐和幫助下，工作人員也要加強(qiáng)對智能監(jiān)管體系的構(gòu)建，保證在工作項(xiàng)目開展過程中能夠在國家平臺(tái)規(guī)范指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)管，通過此種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的穩(wěn)定提升。

結(jié)束語：綜上所述，在當(dāng)前DRG支付時(shí)代發(fā)展背景下，已經(jīng)給我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和管理方式變革帶來了更為顯著的影響，而改革主體的醫(yī)院在面臨機(jī)遇的同時(shí)也遇到了更大的困難和挑戰(zhàn)。所以，醫(yī)院在工作中更應(yīng)該正確應(yīng)對挑戰(zhàn)，做到未雨綢繆。只有保證改革工作人員在工作中積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)意識，才能實(shí)現(xiàn)運(yùn)營模式的發(fā)展和變革，最終在成本管控的科學(xué)性提升基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升，為我國醫(yī)療行業(yè)的健全穩(wěn)定發(fā)展提供必要幫助。