方 印 陳 宇 龔嬋娟*

肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM）是常見的常染色體顯性遺傳病，人群發(fā)病率約為0.2%[1]，室間隔肥厚心肌切除術(shù)（Morrow 手術(shù)）是目前外科治療HOCM 的安全有效方式。由于HOCM 的心臟解剖變化，造成了特殊的病理生理學(xué)改變，使得患者容易出現(xiàn)左室流出道梗阻、心室舒張不良、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件[2]。因此，優(yōu)化麻醉帶教流程對麻醉初學(xué)者而言是十分必要的[3]。

近年來，國內(nèi)開展的Morrow 手術(shù)逐漸增多，我院每年開展約100 多例Morrow 手術(shù)，本文結(jié)合近幾年我科在心血管麻醉臨床實(shí)踐領(lǐng)域的帶教經(jīng)驗(yàn)，針對麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師，從Morrow 手術(shù)麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測及麻醉管理這幾個方面進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 麻醉前評估教學(xué)

初學(xué)者進(jìn)行麻醉前評估往往無從下手或常有遺漏之處，其內(nèi)容除了麻醉常規(guī)的一般訪視內(nèi)容外，還需關(guān)注以下幾個方面。心臟手術(shù)應(yīng)首先了解患者的臨床心功能狀態(tài)，術(shù)前患者的活動耐量可一定程度反映麻醉后循環(huán)抑制程度，隨著臨床心功能分級的增高，患者術(shù)中循環(huán)管理的難度也相應(yīng)地增加。此外，還需了解患者有無黑矇和暈厥的病史，二者為HOCM 的常見表現(xiàn)，也能側(cè)面反映患者左室流出道梗阻的程度。另外，部分暈厥患者術(shù)前植入了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），這類患者應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天使用程控儀將ICD 的除顫模式關(guān)閉，防止術(shù)中電刀的刺激引起誤放電的情況。心臟彩超是術(shù)前必要的檢查之一，室間隔厚度和左室流出道梗阻的程度是患者發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險因素[4]，室間隔越厚、左室流出道壓力階差越大，病人病情的嚴(yán)重程度越重，術(shù)中患者對血流動力學(xué)波動的耐受性也越差，循環(huán)管理的要求也更加嚴(yán)格。所有患者術(shù)前均需要進(jìn)行心電圖檢查，心率的快慢可反映術(shù)前β 受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑（CCB）治療的狀況，靜息心室率控制在55 ～65 次/min 可改善半數(shù)患者的臨床不適主訴；竇性心律的維持可防止左室流出道梗阻進(jìn)一步加重；若患者合并左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中同時需放置漂浮導(dǎo)管時，放置過程應(yīng)格外關(guān)注心律的改變，防止漂浮導(dǎo)管刺激右束支從而引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯；若患者合并右束支傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)中室間隔切除時可能損傷左束支從而引起術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時應(yīng)提前準(zhǔn)備好臨時起搏器幫助心臟復(fù)跳。術(shù)前苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，減少患者緊張焦慮的情緒，防止交感興奮導(dǎo)致心率增快而加重了流出道梗阻。在臨床實(shí)踐中，帶教老師可以先帶領(lǐng)住院醫(yī)生一同訪視病人，逐漸過渡到住院醫(yī)師單獨(dú)訪視病人，并在其匯報訪視情況時結(jié)合臨床實(shí)際問題幫助住院醫(yī)師完善思路，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考、制定合理麻醉計(jì)劃的能力，鼓勵住院醫(yī)師在實(shí)踐中提出問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

2 麻醉中監(jiān)測的教學(xué)

食道超聲（Transesophageal echocardiography, TEE）監(jiān)測是Morrow 手術(shù)中必不可少的監(jiān)測方式。除了本身可監(jiān)測容量和心臟收縮、舒張功能外，TEE 還能指導(dǎo)外科手術(shù)操作、評估術(shù)前二尖瓣反流機(jī)制、評價術(shù)后左室流出道疏通效果和SAM 癥狀緩解的情況以及瓣膜的功能狀態(tài)。上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)生如何有側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行術(shù)中TEE 監(jiān)測并詳細(xì)講解這些監(jiān)測內(nèi)容的臨床意義。此外，放置TEE 探頭屬于半侵入式操作，住院醫(yī)生需充分掌握放置的絕對和相對禁忌癥，同時在術(shù)前訪視時應(yīng)了解患者有無相關(guān)的禁忌癥，避免對病人造成不必要的損傷。帶教老師可進(jìn)行示范性操作并詳細(xì)說明操作技巧，比如：口腔充分潤滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當(dāng)彎曲前部等，幫助住院醫(yī)師從實(shí)踐結(jié)合理論提高操作成功率。

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測是心臟手術(shù)常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目之一，然而HOCM 患者因左室順應(yīng)性下降，左右心充盈壓差別較大，其絕對值對估計(jì)左心室舒張末壓的意義不大，此時需要動態(tài)觀察CVP 的改變來評估容量狀態(tài)。住院醫(yī)師應(yīng)在準(zhǔn)確估計(jì)出入量的基礎(chǔ)上，根據(jù)心率、血壓、TEE 超聲短軸切面左室收縮舒張大小以及CVP 動態(tài)的改變等，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為原則來調(diào)整容量的狀態(tài)，而不能以CVP 的絕對值來估計(jì)心臟的前負(fù)荷。

漂浮導(dǎo)管監(jiān)測在多數(shù)心臟手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，但HOCM 患者存在左心室順應(yīng)性異常和二尖瓣反流，經(jīng)漂浮導(dǎo)管所得肺楔壓不能正確反映左室的功能。與此同時，放置和留置漂浮導(dǎo)管容易產(chǎn)生各種心律失常，尤其病人存在左束支阻滯時可能引起三度房室傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，因而HOCM 患者放置漂浮導(dǎo)管的弊大于利，并不推薦常規(guī)使用[5]。然而，合并嚴(yán)重肺動脈高壓或左室收縮功能不全時，通過漂浮導(dǎo)管進(jìn)行肺動脈壓和心排量的監(jiān)測，其臨床應(yīng)用價值仍被其他監(jiān)測手段所取代。

3 術(shù)中麻醉管理教學(xué)

HOCM 由于心肌向心性肥厚并伴有左室流出道梗阻，血流動力學(xué)管理與其他心臟手術(shù)有不同之處，住院醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地了解術(shù)中麻醉管理的要點(diǎn)。

3.1 維持合適的麻醉深度

HOCM 的冠脈血管并未隨著心室肌的肥厚而增加，因此心肌細(xì)胞和冠脈血供存在相對性的不匹配，當(dāng)交感神經(jīng)興奮、心率增快、心肌收縮力增加時，心肌細(xì)胞便會出現(xiàn)供需氧不平衡，同時心臟舒張期縮短，冠脈供血進(jìn)一步減少，這種情況下易出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌缺血，這也是HOCM 患者容易出現(xiàn)心絞痛的病理學(xué)基礎(chǔ)。若長時間缺血，可引起心肌細(xì)胞壞死從而誘發(fā)惡性心律失常。因此，術(shù)中應(yīng)避免交感神經(jīng)過度興奮，維持患者合適的麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)時，氣管插管前應(yīng)給予足量阿片類藥物，防止插管時的應(yīng)激反應(yīng)，必要時可給予艾司洛爾或美托洛爾減慢心率。麻醉維持階段，以靜吸復(fù)合麻醉為主，阿片類藥物應(yīng)足量，在切皮、劈胸骨以及主動脈插管等手術(shù)刺激較強(qiáng)的時刻，帶教老師應(yīng)提醒住院醫(yī)師及時追加阿片類藥物，避免手術(shù)刺激造成的不良應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中使用的肌松藥也應(yīng)以不增快心率和不擴(kuò)張周圍血管為主。

3.2 維持充足的前負(fù)荷

HOCM 的左室心腔變小，當(dāng)前負(fù)荷減少時，心室無法充分舒張，舒張期二尖瓣前葉和室間隔的距離進(jìn)一步靠近，收縮期左室流出道梗阻進(jìn)一步加重，使得心排量下降。即使在輕度容量不足時，左室流出道壓力階差也會增大，因而在體外循環(huán)前補(bǔ)充足夠的液體是非常必要的，尤其是下午手術(shù)的患者，其術(shù)前禁食時間較長，血容量不足的現(xiàn)象更加明顯。

3.3 維持外周血管阻力

外周血管阻力降低可引起左室流出道壓力階差增加，流出道梗阻程度會加重；此外，外周阻力下降能反射性引起心肌收縮力增強(qiáng)，同樣加重了流出道的梗阻。因此，應(yīng)提高外周血管阻力同時避免使用硝酸甘油等擴(kuò)血管類的藥物，必要時中心靜脈輸注α 受體激動劑如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等維持足夠的外周血管阻力。

3.4 維持竇性心律

維持竇性心律對HOCM 患者格外重要，HOCM 患者往往舒張功能下降，左室充盈不完全，當(dāng)出現(xiàn)房顫等室上性心律失常時，心房收縮功能喪失，心室舒張晚期由心房收縮所產(chǎn)生的充盈量消失，該充盈量可達(dá)心排量30%-40%以上，此時患者的心排量嚴(yán)重受損，故而盡早進(jìn)行藥物復(fù)律或同步電復(fù)律是至關(guān)重要的。

3.5 心肌保護(hù)

HOCM 患者容易出現(xiàn)心肌缺血，平均動脈壓應(yīng)維持在60mmHg 以上。體外循環(huán)前出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，加用小劑量的α 受體激動劑，避免使用正性肌力藥物加重流出道梗阻。術(shù)前合并心功能不全者，體外循環(huán)脫機(jī)往往比較困難，此時可小劑量輔助使用多巴胺或腎上腺素等正性肌力藥維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。由于肥厚心肌的保護(hù)較正常大小的心臟困難，一般通過縮短停跳液灌注時間、在心臟有電活動時及時追加停跳液或采用冠狀靜脈逆灌停跳液的方式來提高體外循環(huán)期間的心肌保護(hù)。心肌肥厚的患者，升主動脈開放后出現(xiàn)的缺血再灌注損傷性室顫往往發(fā)生率更高且不容易除顫，需在主動脈開放前提前應(yīng)用胺碘酮或在主動脈開放后反復(fù)靜脈使用艾司洛爾或阿替洛爾來提高除顫成功率。

我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經(jīng)驗(yàn)，采取教學(xué)-模擬-實(shí)踐-反饋的循環(huán)四部曲方式，建立規(guī)范的工作流程，采用模擬實(shí)踐的方法鼓勵住院醫(yī)師在靈活的虛擬場景中自己制定麻醉方案，再通過真實(shí)的臨床帶教指導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題并完善麻醉工作中的細(xì)節(jié)，帶教老師應(yīng)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，保持恰到好處的睿智，帶領(lǐng)住院醫(yī)生在實(shí)踐中鞏固理論知識，在發(fā)現(xiàn)問題時及時提出，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決問題的能力，并且及時進(jìn)行反饋教學(xué)，將麻醉相關(guān)知識和心血管理論相結(jié)合，將超聲和心血管麻醉相結(jié)合，指導(dǎo)他們正確處理Morrow手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種心血管意外狀況，維持循環(huán)、內(nèi)環(huán)境和重要臟器的功能穩(wěn)定，通過各種監(jiān)測手段來規(guī)避潛在的麻醉風(fēng)險，最終達(dá)到縮短心血管麻醉學(xué)習(xí)曲線，提高臨床實(shí)踐安全的目的。