劉微 曹娟 葛燕

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司

引言：隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)自身健康重視程度與日俱增，健康服務(wù)業(yè)蓬勃發(fā)展。隨之而來(lái)的健康和醫(yī)療費(fèi)用的增加，也讓人們將目光轉(zhuǎn)向保險(xiǎn)行業(yè)，希望發(fā)揮保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的作用，保障家庭財(cái)產(chǎn)的平穩(wěn)。健康服務(wù)業(yè)主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)以及相關(guān)服務(wù)，在這樣的大趨勢(shì)下，健康管理與保險(xiǎn)公司產(chǎn)品運(yùn)作就產(chǎn)生了密不可分的關(guān)聯(lián)。

一、健康管理的定義

健康管理是對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)、分析、評(píng)估和干預(yù)的全面管理的過(guò)程。健康管理的內(nèi)容一般由三個(gè)模塊構(gòu)成：健康檢測(cè)（前提與基礎(chǔ)）、健康評(píng)估（根本保證）和健康干預(yù)（最終目標(biāo)）。首先，收集個(gè)人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活習(xí)慣、歷年體檢結(jié)果等健康信息建立個(gè)人健康檔案；其次，根據(jù)所收集的個(gè)人健康信息進(jìn)行可能患病的危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估；最后，在健康信息評(píng)估的基礎(chǔ)上采取行動(dòng)給予健康干預(yù)，達(dá)到改善健康的終極目標(biāo)。

二、健康管理對(duì)保險(xiǎn)公司的重要性

保險(xiǎn)公司通過(guò)健康管理可以有效預(yù)防和控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，最大限度減少重大疾病的發(fā)生和降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而降低出險(xiǎn)概率和減輕保險(xiǎn)公司的賠付負(fù)擔(dān)，這樣控制了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管控，進(jìn)而為保險(xiǎn)公司的高效運(yùn)營(yíng)助力。同時(shí)，健康管理服務(wù)作為保險(xiǎn)產(chǎn)品的增值服務(wù)板塊，可以起到促進(jìn)銷(xiāo)售、推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的作用。

三、保險(xiǎn)公司健康管理的實(shí)際運(yùn)用與現(xiàn)狀

（一）健康管理是核保核賠階段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的重要手段

健康管理在核保核賠階段的運(yùn)用，是壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品運(yùn)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司主要通過(guò)條款設(shè)計(jì)（比如設(shè)置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強(qiáng)核保和理賠環(huán)節(jié)，嚴(yán)控被保險(xiǎn)人的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到醫(yī)療費(fèi)控的目的。鑒于每位客戶的健康狀況與投保動(dòng)機(jī)都不同，導(dǎo)致逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)一直無(wú)法避免，因此，醫(yī)務(wù)核保起了至關(guān)重要的作用。在產(chǎn)品投保階段，通過(guò)收集客戶的體檢資料、病史和家庭史、生活習(xí)慣等信息，判斷未來(lái)健康損害的可能性與程度，結(jié)合其他工作、財(cái)務(wù)狀況等資料，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)每位準(zhǔn)被保險(xiǎn)人給出合理公平的承保條件。當(dāng)客戶出險(xiǎn)理賠，即履行保險(xiǎn)合同責(zé)任后，根據(jù)客戶的健康情況評(píng)估相關(guān)產(chǎn)品是否續(xù)保以及附加條件；在理賠后加保的過(guò)程中，已出險(xiǎn)的理賠信息將歸入被保險(xiǎn)人健康檔案，在新保單的核保過(guò)程中發(fā)揮作用。

（二）健康管理是保險(xiǎn)產(chǎn)品的增值服務(wù)

核保核賠階段，保險(xiǎn)公司參考客戶性別、年齡、職業(yè)、既往病史等情況制定合理的健康體檢套餐，保證體檢具有針對(duì)性。通過(guò)體檢資料完善、體檢報(bào)告終審及統(tǒng)計(jì)分析、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)性化的健康干預(yù)方案、健康教育內(nèi)容，達(dá)到未病先防、事前干預(yù)、防治和減少疾病發(fā)生，全面促進(jìn)健康的提高，促進(jìn)客戶與保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)雙贏。

高端客戶是行業(yè)重點(diǎn)發(fā)展和激烈爭(zhēng)奪的對(duì)象，提升高端客戶的服務(wù)價(jià)值，挖掘并維護(hù)好保險(xiǎn)公司的高端客戶，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。在高端客戶的保險(xiǎn)服務(wù)中，健康管理理念貫穿售前、售中、售后全階段：售前階段向客戶傳達(dá)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使客戶對(duì)醫(yī)學(xué)條款的內(nèi)涵理解準(zhǔn)確，展現(xiàn)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)品質(zhì)，從而促進(jìn)客戶主動(dòng)健康告知；售中階段開(kāi)展健康體檢和醫(yī)學(xué)資料收集，讓客戶準(zhǔn)確了解自己的健康狀況，量身定制保險(xiǎn)計(jì)劃；售后階段定期提供體檢服務(wù)，以體檢為核心，提出健康評(píng)估建議，定制個(gè)性化的健康服務(wù)，滿足客戶對(duì)健康日益重視的需求。全流程的高端客戶差異化健康管理措施，在滿足客戶健康和保障需求的同時(shí)，也更好地提升了保險(xiǎn)公司自身的經(jīng)濟(jì)效益。

四、保險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)中健康管理的難點(diǎn)與創(chuàng)新

（一）健康信息的完善有賴(lài)于大環(huán)境的改變

客戶健康信息系統(tǒng)的完善是健康管理的基石，它將改善投保人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)院三方之間的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)狀。

在新一輪醫(yī)改政策和“大健康”理念下，我國(guó)多元的健康管理服務(wù)業(yè)發(fā)展格局正在形成。隨著國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的推進(jìn)，以及保險(xiǎn)公司與健康產(chǎn)業(yè)各機(jī)構(gòu)的深入合作，保險(xiǎn)公司所獲取的健康信息將日臻完善。

（二）改變健康保險(xiǎn)運(yùn)行模式，分步驟地推行管理型醫(yī)療

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)健康保險(xiǎn)都采用事后付費(fèi)的方式，這在一定程度上助長(zhǎng)了醫(yī)務(wù)人員過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的行為。保險(xiǎn)公司在大健康趨勢(shì)的推動(dòng)下，將吸收更多的保險(xiǎn)客戶，在與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作談判中占據(jù)主導(dǎo)權(quán)，將付費(fèi)方式更改為預(yù)付制方式，從而有效控制醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)。

管理型醫(yī)療的健康管理模式，它不僅提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還納入了相關(guān)經(jīng)費(fèi)管理的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司可直接參與管理醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作，建立起利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療管理體系，今后將出現(xiàn)保險(xiǎn)公司以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)療。

總結(jié)：防于未然，避免損失，保險(xiǎn)公司引入健康管理服務(wù)可使得參加保險(xiǎn)的人群能夠得到健康管理，防治未病，防治小病減少保險(xiǎn)賠付額度；參加保險(xiǎn)的人又得到健康指導(dǎo)，提高保健效率，達(dá)到提高個(gè)人生命質(zhì)量的目的；將保險(xiǎn)公司與健康管理有效整合乃是共贏之舉，成為健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向。