田秀麗 劉化俠

1.泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)

一、理論簡(jiǎn)介

二十世紀(jì)七十年代后期至八十年代，護(hù)理界學(xué)者為了強(qiáng)調(diào)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的獨(dú)特目標(biāo)和宗旨，以便與其他學(xué)科有所區(qū)別，提升護(hù)理學(xué)科的學(xué)術(shù)和社會(huì)地位，發(fā)展了一系列護(hù)理理論并應(yīng)用于實(shí)踐?，敻覃愄亍ぜ~曼基于在母親患病期間照護(hù)母親的經(jīng)歷和體驗(yàn)，作為主要照顧者，對(duì)運(yùn)動(dòng)、時(shí)間、空間的關(guān)系產(chǎn)生了興趣。母親去世后，她在紐約大學(xué)護(hù)理專(zhuān)業(yè)博士學(xué)習(xí)和擔(dān)任教授期間，與同事羅杰斯（Rogers）構(gòu)建了理論的基本研究思路。1978年在紐約舉行的護(hù)理學(xué)理論會(huì)議上，首次提出了“時(shí)空健康模式理論”，就是現(xiàn)在的“健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論”。

（一）理論的主要內(nèi)容

健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論中，病與非病被合成一種新健康觀點(diǎn)，健康被看作是個(gè)人與環(huán)境形態(tài)之下的表現(xiàn)形式。人類(lèi)是在時(shí)空中運(yùn)動(dòng)向組織化增強(qiáng)持續(xù)進(jìn)行的整體生命，并以單向不可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)換方式不斷變換著，與環(huán)境密不可分，變換與一定時(shí)期的組織化和非組織化相聯(lián)系。在非組織化階段，當(dāng)舊的方式不再有效，人面臨選擇點(diǎn)時(shí)，便產(chǎn)生了護(hù)患關(guān)系。

護(hù)理作為一種職業(yè)，是“對(duì)人類(lèi)健康歷程的關(guān)愛(ài)”[4]，可幫助個(gè)體利用自身力量向較高程度的意識(shí)發(fā)展，其中的關(guān)愛(ài)包括護(hù)士與病人兩個(gè)整體。在共同經(jīng)歷這一時(shí)期過(guò)程中，護(hù)士與病人成為伙伴并在意識(shí)上達(dá)到一個(gè)更高層次。對(duì)護(hù)理工作來(lái)說(shuō)，關(guān)愛(ài)是一種必需的情感，沒(méi)有關(guān)愛(ài)，護(hù)理就無(wú)從談起。相互關(guān)系是指護(hù)理人員與服務(wù)對(duì)象間的關(guān)系，借助相互關(guān)系，護(hù)理人員協(xié)助服務(wù)對(duì)象確認(rèn)其問(wèn)題、做出計(jì)劃并解決問(wèn)題，從而達(dá)到對(duì)型態(tài)的確認(rèn)。

（二）理論的主要概念及其定義

① 健康（health）：包括有病和無(wú)病，是擴(kuò)展的意識(shí)，是個(gè)人整體的形式。②型態(tài)(pattern)：是確認(rèn)個(gè)人的形式，是機(jī)動(dòng)的，不斷地變化。個(gè)人的形式，可跨越空間和時(shí)間而被確認(rèn)。③意識(shí)（consciousness）：指一個(gè)系統(tǒng)的信息容量，與環(huán)境互動(dòng)的能力。在人這個(gè)系統(tǒng)，不僅是指其想法和感覺(jué)，還包含了對(duì)分泌、免疫等系統(tǒng)的知識(shí)。④運(yùn)動(dòng)（movement）：指兩個(gè)靜止?fàn)顟B(tài)的改變。運(yùn)動(dòng)是意識(shí)的表象，是個(gè)人對(duì)現(xiàn)實(shí)看法的改變，也是認(rèn)知自己的方法。紐曼論述運(yùn)動(dòng)是物質(zhì)的本質(zhì)特性，是發(fā)生在時(shí)間空間之中的運(yùn)動(dòng)。⑤空間與時(shí)間（time and space）：空間和時(shí)間是不可分開(kāi)的。時(shí)間可分為主觀時(shí)間和客觀時(shí)間、使用時(shí)間、私人時(shí)間和共享時(shí)間等。空間包括個(gè)人空間、內(nèi)在空間、共享空間、地理空間等。⑥型態(tài)確認(rèn) (pattern recognition)：是發(fā)展到最高程度意識(shí)過(guò)程的重點(diǎn)。當(dāng)型態(tài)確認(rèn)發(fā)生時(shí)，說(shuō)明了可能有的行為[1]。

（三）健康和疾病

紐曼認(rèn)為有必要提出一個(gè)新健康概念，以前將沒(méi)有疾病視為健康的觀念，有歧視不健康人群的趨勢(shì)，她認(rèn)為健康和疾病不是分離的，而是“各自反映較大整體”，就像照相機(jī)對(duì)同一場(chǎng)景從不同角度拍攝不同的照片一樣，病與非病也從不同角度詮釋著健康。人們通過(guò)經(jīng)歷失調(diào)和學(xué)習(xí)如何獲得新的平衡感而成長(zhǎng)和發(fā)展，疾病可以被看作既是緊急模式也是擴(kuò)展的意識(shí)，人們要做的是感受疼痛和疾病作為信息，而不是將其看作負(fù)面影響，將疾病看成一個(gè)過(guò)程而非一個(gè)實(shí)體[6]。

紐曼引用本特（Bentov）和摩斯（Moss）的觀點(diǎn)，討論了應(yīng)對(duì)壓力的靈活性程度對(duì)弱化壓力影響的決定性作用。一個(gè)人越開(kāi)明，處理問(wèn)題越靈活，則其能量越能合理釋放，壓力負(fù)面影響越小。紐曼建議人們“接受那些體驗(yàn)，而不管它與我們的期望多么矛盾”。在健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論模型中，人處在一個(gè)什么層次并不重要，沒(méi)有任何理由把各種體驗(yàn)看作是不相容的而加以拒絕，重要的是去面對(duì)、去體驗(yàn)，這是向更高層次意識(shí)發(fā)展進(jìn)化的表現(xiàn)。

二、理論與護(hù)理實(shí)踐

（一）該理論與護(hù)理程序

護(hù)理程序不適合用于健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論。護(hù)理程序能夠預(yù)測(cè)目標(biāo)及結(jié)果并結(jié)合目標(biāo)進(jìn)行衡量，這與紐曼的觀點(diǎn)是不相符的。紐曼認(rèn)為人們不能確切的進(jìn)行預(yù)測(cè)，也不知道意識(shí)的擴(kuò)展將會(huì)采取什么形式，在她看來(lái)，護(hù)理過(guò)程是在混亂時(shí)期當(dāng)病人處于選擇點(diǎn)時(shí)，護(hù)士與病人作為伙伴關(guān)系走到一起，共同接受不可預(yù)測(cè)的命運(yùn)，經(jīng)歷那些混亂、那些不和諧，給病人支持和提供信息等，在應(yīng)對(duì)環(huán)境中接受環(huán)境，減少壓力。盡管護(hù)士可以同病人分享知識(shí)，為其提供幫助，或在相互關(guān)系中成為組織者，但護(hù)理的基本功能仍然是對(duì)現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)。一旦病人痊愈，護(hù)士與病人就要分開(kāi)，通過(guò)這個(gè)過(guò)程，雙方都有可能達(dá)到一個(gè)更高的意識(shí)水平[2-6]。

（二）該理論與老年護(hù)理實(shí)踐

該理論主張不僅注重單純治療疾病，而且更注重當(dāng)前情形如何與病人的發(fā)展型態(tài)相適應(yīng)，以及病人如何選擇動(dòng)向。它關(guān)注人的全部經(jīng)歷和身心，核心是認(rèn)識(shí)生命型態(tài)。該理論的實(shí)踐不僅對(duì)個(gè)體生命型態(tài)而且對(duì)與個(gè)體相互作用的社區(qū)模式進(jìn)行了解釋。此理論觀點(diǎn)中的“關(guān)愛(ài)”是不作判斷、非干涉的，身處其中而不僅僅是服務(wù)，這是“關(guān)愛(ài)”最深層最高尚的意義[4]。

以病人為例，闡述該理論在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。

病例介紹：Sadie，女，73歲，已入住養(yǎng)老院3年，由于不慎摔傷膝蓋被轉(zhuǎn)至康復(fù)中心。老人平時(shí)喜歡玩橋牌，現(xiàn)在沒(méi)法玩了，也不愿活動(dòng)，整天說(shuō)：“我在等死”。運(yùn)用該理論分析如下：

一直住在養(yǎng)老院的Sadie老人，平日生活還算充實(shí)，摔傷后性情發(fā)生改變，時(shí)間和空間都已改變，對(duì)自我意識(shí)發(fā)生了改變，影響了她的安全感和信任感，多種缺失感使老人感到孤獨(dú)、抑郁、憤怒，她想到了死。此時(shí)護(hù)士的做法是與老人建立一定的默契及相互信任的關(guān)系，多給予她鼓勵(lì)，鼓勵(lì)她多回原來(lái)病室，與熟悉的病友們?cè)僭谝粔K玩橋牌，護(hù)士在一旁做她們溝通交流的橋梁，同時(shí)與老人女兒取得聯(lián)系，并建議女兒經(jīng)常給母親電話聯(lián)系，滿足老人的型態(tài)需求，形成新的型態(tài)確認(rèn)，最終改變生活態(tài)度，找回自我，達(dá)到最高程度的意識(shí)水平。

最后在這段照護(hù)關(guān)系快要結(jié)束時(shí)，護(hù)士與老人道別，老人大喊道：“我等著……”“你等什么”?“等著吃午飯”！所以護(hù)士作為照護(hù)者應(yīng)該走進(jìn)老人的內(nèi)心，明白不同老人的不同的型態(tài)需求，建立和諧的照護(hù)關(guān)系，通過(guò)有效地溝通發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題型態(tài)，幫助其度過(guò)選擇點(diǎn)達(dá)到新的更高的意識(shí)水平，避免問(wèn)題型態(tài)下危險(xiǎn)行為的發(fā)生，同時(shí)重新建立老人與外部世界的聯(lián)系。

三、討論

健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論，不但關(guān)注那些處于疾病狀態(tài)下、不確定的、失能的以及慢性病人、臨終病人，也包括所有的健康人。該理論主張不單純注重疾病的治療，而是更注意當(dāng)前的情形如何與病人的發(fā)展模式相適應(yīng)，這種模式與它有意義的模式相互作用，關(guān)注于病人如何選擇動(dòng)向。它關(guān)注人的全部體驗(yàn)和身心，核心是認(rèn)識(shí)生命模式。該理論的實(shí)踐不僅對(duì)個(gè)體生命模式而且對(duì)與個(gè)體相互作用的社區(qū)模式進(jìn)行了解釋。此理論觀點(diǎn)中的照護(hù)是不作判斷、非干涉的，身處其中而不僅僅是服務(wù)，這也是照護(hù)最深層、最高尚的意義。

三十幾年來(lái)，紐曼的理論一直以一種不同的方式挑戰(zhàn)著我們的健康觀念，理論包含的概念范圍很廣，可用來(lái)解釋許多不同現(xiàn)象。健康是理論的主要焦點(diǎn)，護(hù)理和關(guān)愛(ài)也是理論關(guān)注的主要現(xiàn)象。理論中提及的護(hù)理，受限在關(guān)愛(ài)產(chǎn)生的前提下，沒(méi)有關(guān)愛(ài)就沒(méi)有護(hù)理。由于一些概念很抽象，所以理論不容易被了解，在使用此理論引導(dǎo)研究或?qū)嵺`時(shí)，必須有明確的概念性定義和操作性定義，才不至于誤用本理論[1]。另一方面，由于概念的抽象化，該理論可用在任何情況，可用以研究和實(shí)踐，對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)有很大意義，但需要繼續(xù)研究促進(jìn)其發(fā)展[2-4]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，患者迫切需要與護(hù)士建立這種關(guān)懷伙伴關(guān)系。紐曼的健康是意識(shí)的擴(kuò)展理論就是通過(guò)護(hù)士與病人建立關(guān)懷伙伴關(guān)系，作為一種護(hù)理干預(yù)方法與病人產(chǎn)生共鳴，并在互動(dòng)關(guān)系中給病人提供幫助，幫他們?cè)诶Ь持姓业缴畹囊饬x，從而達(dá)到新的健康層面。該理論可用在任何情況，可用以研究和實(shí)踐，這對(duì)于今天的老年護(hù)理實(shí)踐和健康護(hù)理觀念有很大的指導(dǎo)意義，但需要繼續(xù)研究促進(jìn)其發(fā)展[2-4]。