易小江，李洪明，盧新泉，萬進，刁德昌

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤診療中心結直腸外科 廣東廣州 510120

對結直腸癌患者原發(fā)病灶行根治性切除后，出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結轉移是罕見的。目前，其轉移機制及治療方法尚未完全闡明。在本文中，我們報告1例直腸癌術后孤立性左腋窩淋巴結轉移患者診治過程，并進行相關文獻復習和討論。

1 病例資料

患者男性，46歲，因“大便習慣改變半年余，便血伴體重下降2月余”于2018年7月23日入院?；颊咴诖舜稳朐旱陌肽昵伴_始出現(xiàn)排便次數(shù)增加，每天3～4次，呈稀爛便，偶有暗紅色血便，近2個月來無明顯誘因下體重下降5 kg，患者未予特別重視，1周前患者自行到當?shù)蒯t(yī)院門診就診，被建議行腸鏡檢查，來本院就診的3天前腸鏡檢查提示距離肛緣12 cm處可見菜花樣浸潤生長腫物、直腸癌可能性大，病理活檢提示腺癌?；颊邽榍筮M一步治療來本科室門診就診，既往史無特殊，否認個人和家族腫瘤病史，入院診斷考慮為直腸腺癌。

2 診治過程

入院查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹部查體無異常，直腸指檢未觸及腫物。完善腫瘤指標檢查：AFP 4.3 ng/mL，CEA 5.61 ng/mL，CA19-9 35.01 U/mL。2018年7月24日本院胸部+腹部增強CT檢查提示：直腸上段占位，考慮腸癌（cT3N2Mx）。經本科室疑難病例討論，患者術前診斷為直腸上段腺癌（cT3N2M0），未見肝肺等遠處轉移。術前排除手術相關禁忌證后，于2018年7月26日在全麻下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術，術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹膜返折上3 cm處，肉眼未見侵犯漿膜層。術后病理報告提示：直腸中分化腺癌，隆起型，大小約5.0 cm×4.5 cm，腫瘤侵及腸壁外系膜，未侵及固有筋膜，伴有淋巴管、血管浸潤，系膜內可見癌結節(jié)1枚，區(qū)域淋巴結16枚，其中12枚可見癌轉移。免疫組化情況：MSH2（未見表達缺失），MSH6（未見表達缺失），MLH1（未見表達缺失），PMS2（未見表達缺失），CDX2（+）。術后病理分期為pT3N2bM0。術后參照指南建議完成XELOX方案化療8次，于2018年11月28日復查一次胸腹部增強CT未見腫瘤復發(fā)（見圖1A），化療期間檢測AFP、CEA、CA19-9水平均在正常參考范圍，末次化療時間為2019年1月9日。囑患者完成輔助化療后3～6個月返院復查。

患者于2019年6月13日遵囑返院門診行常規(guī)復查，化療結束后至此次復查期間自訴未覺明顯不適。本院復查腫瘤指標：AFP為5.05 ng/mL，CEA為7.62 ng/mL，CA19-9為46.30 U/mL，胸部+腹部增強CT提示左側腋窩可見一枚腫大淋巴結，考慮復發(fā)（見圖1B）。腸鏡檢查未見腫瘤復發(fā)。為進一步明確診斷行全身PET/CT：左側腋窩淋巴結輕度增大淋巴結，較前CT（2018年11月28日）為新發(fā)病變且代謝明顯增高，考慮左側腋窩淋巴結轉移，其余組織器官未見明確異常高代謝病灶（見圖2）。

圖1 患者直腸癌根治術后復查胸部+腹部增強CT示左側腋窩所見

圖2 2019年6月15日全身PET/CT檢查示左側腋窩所見

患者擬診直腸癌術后孤立性左側腋窩淋巴結轉移并辦理入院，于2019年6月20日行左側腋窩轉移淋巴結切除術，術中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結位于腋動脈后方，邊界清晰（見圖3，其中白色箭頭所指為腋靜脈），所切除腫大淋巴結見圖4。術后病理提示：腫大淋巴結為1.5 cm×1.0 cm，其內可見異常增生腺體，符合腺癌淋巴結轉移。術后明確診斷為直腸癌術后孤立性左側腋窩淋巴結轉移。術后兩周復查腫瘤標志物恢復至正常參考范圍。至2019年9月，患者接受FOLFIRI兩周方案化療。計劃于2020年3月行下一次復查。

圖3 左側腋窩轉移淋巴結切除術中探查情況

圖4 左側腋窩轉移淋巴結大體標本觀

3 討論

目前，盡管部分結直腸癌患者得到了有效的手術治療以及新輔助或輔助放化療等綜合治療，一些患者術后在隨訪過程中仍會發(fā)生肝、肺、骨或區(qū)域淋巴結復發(fā)轉移[1]。在結直腸癌患者中，腋窩淋巴結轉移是非常罕見的，特別是孤立性腋窩淋巴結轉移。通過文獻檢索，可查到5例關于結腸癌伴腋窩淋巴結轉移的報道，其中只有2例為孤立性腋窩淋巴結轉移[2-6]。孫旭日等[7]報道過1例直腸癌術后腋窩淋巴結轉移的病例，該例患者切除腋窩轉移淋巴結后再次出現(xiàn)腋窩淋巴結的復發(fā)。癌灶可能是通過淋巴或血源性途徑轉移到腋窩淋巴結[4,6]，淋巴轉移途徑可為胸導管或腹部淺表淋巴引流，其中胸導管是主要的途徑。Kawamura等[6]研究表明，腹壁淺表淋巴引流也是結腸癌腹壁轉移的重要途徑，其也可導致孤立性腋窩淋巴結轉移的形成。臍下腹壁淺表淋巴管向下流入腹股溝淺淋巴結，臍上淋巴管向上流入腋窩淋巴結[8]。此外，Kim等[9]報告了Pagetoid樣轉移模型，這是一種上皮內轉移模型，肛管癌患者腫瘤轉移至腹股溝淋巴結可通過該模型解釋。

對于結直腸癌術后出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移的患者，在予以轉移淋巴結根治性切除并輔以術后化療有望取得良好的效果。但總的來說，結腸癌腋窩淋巴結轉移也被認為是一種系統(tǒng)性疾病，與預后不良有關[3]。既往報告[2-3,5]顯示，患有系統(tǒng)性淋巴結轉移的患者預后較差，建議應進行系統(tǒng)性化療。但Chieco等[4]報道稱，1例接受盲腸癌孤立性腋窩轉移淋巴結切除術的患者存活1年而無復發(fā)。另有研究表明，3例孤立性腹股溝淋巴結轉移的結腸癌患者在淋巴結切除后長期存活（8～60個月）無復發(fā)[10-12]。本次報告病例在直腸癌切除1年后，既未見局部淋巴結轉移，也未見遠處器官轉移，而是發(fā)展為孤立性腋窩淋巴結轉移，這種腫瘤生物學行為較少見。因此，我們認為，本病例具有低惡性潛能的腫瘤生物學行為，從而導致根治術后較長的時間間隔才出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結復發(fā)。因此，結直腸癌術后孤立性腋窩淋巴結轉移也可被視為一種全身轉移的局部表現(xiàn)，而手術切除對于局部復發(fā)病灶則是目前為止最有效的治療方法[6,12]。基于此，我們選擇對患者進行局部腋窩轉移淋巴結切除。

關于腋窩淋巴結轉移的輔助化療病例，根據我們的文獻檢索可得目前僅見報告了2例：一位患有孤立性盲腸癌腋窩淋巴結轉移患者接受了FOLFIRI化療和左腋窩區(qū)域放療，隨后接受了淋巴結切除術，隨訪12個月，沒有復發(fā)[4]；另一位同時伴有頸淋巴結轉移的腋窩淋巴結轉移患者在切除兩個淋巴結后接受化療，并在手術后9個月因復發(fā)死亡[3]。目前對于非肝臟的遠處復發(fā)轉移同時不伴有局部復發(fā)的直腸癌的治療尚未有統(tǒng)一的意見，參照初始可切除轉移性結腸癌治療方法，特別是對于僅有單側腋窩淋巴結轉移（符合寡轉移）和考慮到患者手術及化療耐受性良好，我們認為外科切除術后輔助化療是目前治療孤立性結直腸癌腋窩淋巴結轉移的有效方法。結合我們的患者既往術后行XELOX方案化療，存在耐藥可能，這次術后輔助化療更換為FOLFIRI方案。同時，我們中心認為在此類患者應建議行腸癌基因檢測，為后續(xù)治療做準備，但本例患者出于經濟原因暫未行該檢測。

對于直腸癌術后孤立性腋窩淋巴結轉移患者的診療決策，基于現(xiàn)有的文獻資料尚不能明確手術及輔助化療是否有助于改善患者的預后，未來需要更多病例數(shù)據來加以總結。