謝成，汪勇

1 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院急診科 重慶 404000

2 重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科 重慶 404000

既往低位直腸癌患者通常采用Miles手術及腹部永久性結腸造口進行治療，對患者生活質量造成影響。調查顯示[1]，我國低位直腸癌年輕患者比例高于西方國家，保肛治療符合多數年輕患者心理需求，故保肛問題一直以來是結直腸外科醫(yī)務工作者的研究熱點，低位直腸癌病灶部位解剖位置特殊，在部分如（肥胖、盆腔狹窄）患者中，保肛手術難度較大，目前一些術式能夠完成解剖學意義上的保肛，但患者術后控便能力差，肛門生理功能恢復較差。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen ex?traction surgery，NOSES）是微創(chuàng)外科發(fā)展大趨勢下興起的手術方法[2-3]，可以用于治療低位直腸癌。本研究中采用腹部無輔助切口經肛門取標本的腹腔鏡下低位直腸前切除術（CRC-NOSESⅠ式C法）治療低位直腸癌，并與單純常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術（LCR）進行比較，探究前者是否對低位直腸癌患者機體創(chuàng)傷、肛門控便功能及生活質量具有積極作用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院收治的68例低位直腸癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=34，采用LCR治療）和觀察組（n=34，采用CRC-NOSESⅠ式C法治療）。對照組年齡48～79歲，平均（58.9±6.5）歲；男性15例，女性19例；腫瘤下緣距肛緣距離3.0～4.7 cm，平均（3.3±0.1）cm；腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例。觀察組年齡49～80歲，平均（59.1±6.3）歲；男性16例，女性18例；腫瘤下緣距肛緣距離3.0～4.7cm，平均 （3.3±0.04） cm；腫瘤直徑 1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），故具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術前病理學檢查確診為直腸癌，且為腺癌；（2）腫瘤下緣距肛緣＜5 cm；（3）術前CT/MRI提示腫瘤未侵及鄰近器官且無遠處轉移；（4）心肺功能良好，能夠耐受長時間腹腔鏡手術者；（5）符合《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識(2019版)》[3]中關于NOSES的適應證：符合常規(guī)腹腔鏡手術要求，腫瘤浸潤深度為T2～T3，標本環(huán)周最大直徑＜5 cm。排除標準：（1）既往接受盆腹腔手術者；（2）術前接受新輔助化療治療者；（3）行保護性造口者；（4）腫瘤復發(fā)或多病灶原發(fā)腫瘤者；（5）符合《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識(2019版)》[3]中關于NOSES的相對禁忌證：病灶過于肥大（直徑＞5 cm），肥胖（BMI＞30 kg/m2），腫瘤局部分期較晚，腸管系膜肥厚。

1.3 方法

1.3.1 手術準備 患者取截石位，予以全麻，常規(guī)消毒術區(qū)，采用五孔法進行手術，觀察孔為臍內10 mm，主操作孔為右下腹12 mm Trocar，輔助操作孔為右腹、左腹3枚5 mm Trocar。

1.3.2 清掃淋巴結及游離組織 常規(guī)進腹探查腹腔內有無腹水，其他臟器是否存在明顯異常，腸系膜是否明顯淋巴結腫大，腫瘤是否位于腹膜返折下方無法視及。采用中央入路切開乙狀結腸系膜后方腹膜融合部，下至直腸膀胱陷凹，清掃腸系膜根部脂肪及淋巴結組織，結扎后切斷腸系膜下靜脈、動脈，銳性分離直腸后間隙，逐漸游離直腸系膜直至盆底；游離Toldt’s間隙，采用紗布覆蓋生殖血管及輸尿管避免其受損。沿降結腸旁溝側及乙狀結腸系膜左側根部腹膜融合部切開，游離近端結腸，根據術中需要可進行降結腸脾曲的游離，采用直腸全系膜切除術分離直腸，延長至盆腔底部，向下方與對側游離界面會合。分離直腸前壁，離斷鄧氏筋膜后葉，充分分離直腸至齒狀線水平。（1）對照組采用LCR治療：游離腫瘤后，助手沖洗腸管，切斷并封閉腸管，在腹壁上作長度3～5 cm切口，而后行腸管切斷，同時切除腫瘤。置入吻合器抵釘座完成對患者乙狀結腸與直腸的吻合。充氣注水試驗確認吻合部位有無出血、滲漏、是否通暢，而后采用生理鹽水沖洗腹腔，留置雙乳膠管于盆腔內，經腹壁引出引流管。解除氣腹，關閉操作孔，術畢。（2）觀察組采用CRC-NOSESⅠ式C法治療：采用拉鉤完全展開肛門并顯露直腸，消毒后于齒狀線上方約0.5 cm處采用電刀切開直腸并離斷全層，助手采用卵圓鉗將遠端腸管殘端的頂部夾住并往外拖，經直腸腔內將腸管及其系膜從肛門外翻拖出，外翻的腸管黏膜用稀釋的絡合碘擦洗后切除，標本送檢術后病理。盆腔采用碘伏生理鹽水沖洗，確認無出血后重建消化道，手工單層吻合肛管及乙狀結腸。經肛管遠端由漿膜層出針，在乙狀結腸漿膜層入針，再經黏膜層出針，在12、3、6、9點鐘方向縫合4針，而后分別在4個象限中以針距0.3～0.5 cm固定縫合3～4針，完成單層吻合，經注水充氣試驗顯示為陰性后采用生理鹽水沖洗盆腔及腹腔內創(chuàng)面，觀察無出血點后在盆腔內放置雙乳膠管引流，經腹壁引出，常規(guī)留置肛管，不行預防性末端回腸造口。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組手術相關指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間。（2）比較兩組術后7天內并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較術前及術后第3天兩組氧化應激指標【超氧化物歧化酶（super?oxide dismutase，SOD）、丙二醛 （malondialdehyde，MDA）】水平，采集空腹靜脈血5 mL，室溫靜置0.5 h，以3 000 r/min作為離心速度，12 cm作為半徑，進行10 min離心，獲取上清液保存于-80℃環(huán)境備用，采用化學比色法測定SOD水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?；采用硫代巴比妥酸比色法測定MDA水平，試劑盒購自上海羽朵生物科技有限公司。（4）比較兩組術前及術后3個月肛門功能指標：肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓及Wexner評分。采用肛腸測壓儀測定肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓，Wexner肛門功能量表包括生活方式、大便性狀等方面，每個項目0～4分，分數越高，表示肛門功能越差[4]。（5）比較兩組術后3個月生活質量，采用中文版簡明健康狀況調查表（the MOS item short from health survey,SF-36）[5]，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能、精力及一般健康狀況共8個維度，各維度得分轉化為十分制，計算公式：最終得分=（實際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×10，各維度得分范圍為0～10分，分數越高表示患者生活質量越好。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的比較

兩組手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組肛門排氣時間及術后住院時間均短于對照組（均P＜0.05）。見表1。組別

表1 兩組手術相關指標的比較 ±s

表1 兩組手術相關指標的比較 ±s

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t P 171.7±39.8 155.3±28.2 1.969 0.054 46.7±10.7 58.2±17.5 1.557 0.126 2.5±0.6 3.6±0.7 6.760＜0.001 8.7±1.3 10.2±2.6 2.811 0.007手術時間/min 術中出血量/mL 肛門排氣時間/d 術后住院時間/d

2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較

對照組和觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.7%、8.8%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥的比較 n（%）

2.3 兩組手術前后氧化應激指標的比較

術前，兩組氧化應激指標水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后第3天，兩組的MDA水平均高于術前，SOD水平均低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組的MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后肛門功能的比較

術前，兩組肛門功能指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后3個月，兩組的肛管縮榨壓與術前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），肛管平均靜息壓及最大靜息壓均低于術前，Wexner評分高于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組的肛管平均靜息壓、最大靜息壓高于對照組，Wexner評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組肛管縮榨壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質量的比較

觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及一般健康狀況評分均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），兩組情感職能、社會功能及精力評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表3 兩組手術前后氧化應激指標的比較 ±s

表3 兩組手術前后氧化應激指標的比較 ±s

與術前比較，*P＜0.05；MDA正常參考值范圍0～5.5 mmol·L-1；SOD正常參考值范圍122～216 U·mL-1。

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）t P MDA/（mmol·L-1）術前5.2±1.3 5.1±1.3 0.124 0.902術后第3天7.0±2.1*9.9±2.2*5.659＜0.001 SOD/（U·mL-1）術前94.9±7.7 94.1±7.2 0.419 0.677術后第3天72.5±5.8*57.0±5.8*10.985＜0.001

表4 兩組手術前后肛門功能的比較 ±s

表4 兩組手術前后肛門功能的比較 ±s

與術前比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組t P肛管縮榨壓/mmHg術前183.0±16.9 183.3±16.8 0.044 0.965術后3個月178.7±15.9 179.9±16.3 0.305 0.761平均靜息壓/mmHg術前45.0±5.6 45.1±5.8 0.072 0.943術后3個月40.8±3.2*32.9±5.4*7.407＜0.001最大靜息壓/mmHg術前66.8±5.7 67.1±5.9 0.170 0.866術后3個月61.8±3.1*56.2±5.8*4.870＜0.001 Wexner評分/分術前7.9±1.6 7.7±1.6 0.291 0.772術后3個月8.7±1.3*10.9±1.6*6.008＜0.001

表5 兩組生活質量的比較 ±s分，

表5 兩組生活質量的比較 ±s分，

組別觀察組對照組t P生理機能8.7±1.0 7.5±1.3 4.403＜0.001生理職能4.9±1.2 4.0±0.9 3.242 0.002軀體疼痛5.5±0.9 4.2±1.0 5.401＜0.001情感職能7.3±0.8 7.0±1.3 0.933 0.355精神健康5.3±1.4 4.4±1.2 3.051 0.003社會功能2.9±1.3 2.7±0.8 1.125 0.266精力7.4±1.1 7.0±0.9 1.342 0.185一般健康狀況6.5±1.4 5.5±1.2 3.073 0.003

3 討論

近年來我國直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，其中低位直腸癌患者比例較高，自上世紀90年代首例腹腔鏡下直腸癌手術被報道以來，其已成為直腸癌治療的主要術式。國內外研究證實[6-7]，腹腔鏡下直腸癌手術符合腫瘤根治性切除的治療原則，且在直腸癌患者的治療中，采用腹腔鏡手術治療的患者其遠期預后與傳統開腹手術相當。目前微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及人們醫(yī)療需求的不斷提高，NOSES能夠避免做腹部切口，最大程度保留患者腹壁功能，不僅能夠減少手術創(chuàng)傷還能同時完成手術標本的取出及消化道重建。Jonker等[8]研究顯示，切口疼痛程度是影響患者直腸癌根治術后康復的重要因素，術中切口越大，術后患者疼痛感就越強烈。文獻報道[9]，疼痛能夠引起機體應激，而通過測定機體氧化應激指標的水平則能了解患者對疼痛的感受程度。本研究中兩組術后血清MDA水平均上升，SOD水平下降，說明手術創(chuàng)傷能夠導致機體發(fā)生氧化應激反應，但觀察組術后MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，提示CRC-NOSESⅠ式C法較單純LCR創(chuàng)傷更小。研究表明[10-11]，與傳統腹腔鏡手術比較，CRCNOSESⅠ式C法手術操作時間、淋巴結清掃數量及術中出血量差異不大，但可縮短肛門排氣時間和減少腹壁功能障礙發(fā)生率。本研究結果顯示觀察組采用CRC-NOSESⅠ式C法，與單純LCR相比手術時間及術中出血量相當，但縮短了患者術后肛門排氣時間及住院時間，提示前者能夠縮短低位直腸癌患者術后胃腸功能恢復時間，加速康復。

低位直腸癌保肛問題仍是目前結直腸外科的難點之一，隨著目前吻合器的改進及手術方法的不斷優(yōu)化，低位直腸癌患者的保肛率呈上升趨勢。本研究中采用CRC-NOSESⅠ式C法治療低位結腸癌，結果顯示觀察組的Wexner評分均低于對照組，觀察組肛管最大靜息壓及平均靜息壓均高于對照組，差異具有統計學意義，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統計學意義。肛管縮榨壓是體現外括約肌收縮功能的指標[12]，本研究中無論CRC-NOSESⅠ式C法還是LCR均不會對外括約肌造成影響，故兩組術后肛管縮榨壓比較差異無統計學意義。肛管靜息壓是靜息狀態(tài)下機體肛管內的壓力，是控制排便的主要因素[13]，肛門括約肌及盆底神經的損傷均會導致該數值改變，本研究中兩組肛管最大靜息壓均較術前降低，術中多數患者直腸被大部分切除，糞便儲存功能及排便反射均受到影響。此外患者內括約肌及盆底神經可能發(fā)生損傷，但觀察組損傷程度更小，與報道一致[14]。筆者認為CRC-NOSESⅠ式C法具有以下優(yōu)勢：（1）經肛管切斷拉出標本，采用縫線完成肛管與乙狀結腸的單層吻合，形成完整均一的吻合口，避免了吻合釘與機體不相容的不足，能夠有效減輕術后炎性反應，降低患者疼痛感。（2）最大程度保護患者肛門內外括約肌的功能，確保患者術后不僅是解剖意義上的保肛，更是生理意義上的保肛。（3）由于低位直腸癌保肛治療中多采用雙吻合器吻合，部分患者因腫瘤位置過低，導致吻合口漏發(fā)生率增加，本研究中采用單層對端吻合，避免術后吻合口水腫、缺血及感染導致吻合口漏。本研究結果顯示，兩組術后吻合口漏發(fā)生例數差異不大，考慮與本研究中樣本量過少、術中吻合操作技術不熟練有關。本研究結果顯示，術后觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及一般健康狀況評分均高于對照組，組間差異有統計學意義，提示CRC-NOSESⅠ式C法較LCR而言能夠使患者進一步獲益。

綜合本研究中兩組比較的所有數據顯示，在低位直腸癌患者的治療中，CRC-NOSESⅠ式C法較LCR創(chuàng)傷更小，患者術后肛門功能更好，且生活質量更高。雖手術時間與LCR比較差異無統計學意義，但相對而言更長，操作過程更加繁瑣，故本研究中選擇心肺功能良好能夠耐受長時間腹腔鏡手術的患者，此外采用NOSES治療的患者需臨床分期早，腫瘤直徑大小適宜。

綜上所述，在低位直腸癌患者的治療中應用CRC-NOSESⅠ式C法保證了療效，同時也改善了保肛效果，使患者術后生活質量得到提升，但本研究中也存在以下不足：樣本選擇量小且為單中心研究，隨訪時間不足，因此遠期療效有待更進一步觀察。