李皓，李岳桓，彭小梅

梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院胃腸外科 廣西梧州 543002

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其在我國乃至全球的發(fā)病率及死亡率均較高，近年來發(fā)病情況有年輕化趨勢，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)以安全、微創(chuàng)及療效可靠等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)可。除手術(shù)治療效果外，患者的生活質(zhì)量同樣應(yīng)受到重視[1-2]，同時(shí)，術(shù)后護(hù)理干預(yù)對患者術(shù)后的身心狀態(tài)也有重要的影響。集束化護(hù)理策略是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的“捆綁型”護(hù)理措施，隨著臨床應(yīng)用的多元化，已不再局限于重癥患者。已有報(bào)道顯示，集束化護(hù)理在促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)，能夠避免或減少結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的并發(fā)癥，也改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。本文回顧性分析了本院腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)用集束化護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2019年8月于本院胃腸外科接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的120例患者臨床資料，根據(jù)護(hù)理干預(yù)的不同，分為兩組納入研究，其中對照組與觀察組各60例，對照組術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理。觀察組中男性35例，女性25例；年齡35～86歲，平均（63.2±13.1）歲。對照組中男性33例，女性27例；年齡36～86歲，平均（63.2±12.7）歲。兩組性別組成、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，患者及家屬對本次研究表示了解并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）年齡≥18周歲；（2）認(rèn)知功能可，言語交流無障礙；（3）知曉病情；（4）術(shù)后生存時(shí)間預(yù)估長于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）生活無法自理；（2）有精神障礙；（3）腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

參與本研究的護(hù)理人員為主管護(hù)師或護(hù)師職稱，均接受培訓(xùn)并能夠熟練掌握集束化護(hù)理的要點(diǎn)和內(nèi)涵，對2016年1月至12月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的100例患者進(jìn)行臨床分析（主要針對影響術(shù)后康復(fù)的因素），并參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，初步制定符合本院實(shí)際情況的集束化護(hù)理措施。

1.3.1 對照組 術(shù)后予以腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后胃腸外科常規(guī)護(hù)理，包括進(jìn)行健康宣教、做好飲食和出院指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理干預(yù)措施，具體為：（1）術(shù)前嚴(yán)格做好營養(yǎng)篩查，根據(jù)患者病情調(diào)整飲食，改善患者的全身情況，圍術(shù)期嚴(yán)密觀察患者血壓、血糖水平。（2）加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇后護(hù)理干預(yù)。術(shù)后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，持續(xù)予以氧氣吸入，注意觀察氧飽和度；術(shù)后計(jì)劃性協(xié)助患者翻身或者按摩背部，防止壓力性損傷和靜脈血栓的形成；加強(qiáng)口腔護(hù)理，霧化吸入濕潤呼吸道，增加患者術(shù)后的舒適度。（3）體位擺放。術(shù)后引導(dǎo)患者采取正確體位并根據(jù)患者病情予以調(diào)整，保持呼吸順暢的同時(shí)便于術(shù)后腹腔內(nèi)引流的進(jìn)行。術(shù)后6 h協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)也預(yù)防和減少腸梗阻或腸粘連的發(fā)生；告知患者適宜運(yùn)動(dòng)的必要性，以無不適且在承受范圍內(nèi)為宜，每日制定患者活動(dòng)目標(biāo)方案。（4）引流管護(hù)理。術(shù)后要牢固固定各種引流管，管道標(biāo)識(shí)要清晰，按時(shí)擠壓引流管以確保其通暢，同時(shí)注意觀察引流液的顏色、每日引流量以及性質(zhì)等，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)和主管醫(yī)師溝通。（5）重視造口護(hù)理。術(shù)后患者排便方式發(fā)生變化，很多患者短期內(nèi)的接受度低，并由此引發(fā)不良情緒，護(hù)理人員要及時(shí)和患者進(jìn)行交流并予以心理疏導(dǎo)，通過介紹成功案例來鼓勵(lì)患者，讓其能夠盡快接受病情并勇敢面對，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員同時(shí)要觀察造口周圍皮膚和血運(yùn)變化，定期護(hù)理并予以擴(kuò)張，防止發(fā)生造口狹窄或腸管回縮等不良情況。（6）加強(qiáng)疼痛護(hù)理。仔細(xì)記錄患者疼痛發(fā)生的位置、持續(xù)時(shí)間等，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵囑予以醫(yī)療處置。（7）加強(qiáng)護(hù)理以預(yù)防并發(fā)癥。要警惕吻合口漏的發(fā)生；對于術(shù)后引流液為血性并伴有血壓下降、脈搏增快的患者，應(yīng)立即告知主管醫(yī)師并采取對癥護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)前以及術(shù)后第90天的精神心理狀態(tài)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS），其中SAS標(biāo)準(zhǔn)分臨界值為50分，分值越高則代表焦慮情況越嚴(yán)重[6]，術(shù)后評(píng)定在術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行。（2）參考健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]評(píng)估兩組患者術(shù)前及出院時(shí)的生活質(zhì)量，分值越高則代表患者生活質(zhì)量越好。（3）記錄術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第90天，觀察組SAS評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAS評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.2 兩組SF-36評(píng)分比較

術(shù)前，兩組SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，觀察組SF-36評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間較對照組提前，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 ±s

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 ±s

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t P 23.3±3.5 28.4±3.5-7.878＜0.001 58.4±10.6 76.6±12.7-8.525＜0.001 7.8±2.6 10.7±2.4-6.526＜0.001首次排氣時(shí)間/h 首次排便時(shí)間/h 住院時(shí)間/d

3 討論

集束化護(hù)理整合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施，用于臨床難治性疾病的干預(yù)，隨著臨床應(yīng)用的深入，在重癥、急癥、惡性腫瘤、導(dǎo)管護(hù)理方面已有相應(yīng)的研究報(bào)道，將其應(yīng)用于惡性腫瘤患者中，可對患者心理狀態(tài)調(diào)節(jié)有積極的作用[8]。

不同個(gè)體對疾病認(rèn)識(shí)水平、疾病應(yīng)對能力、情緒管理能力固然有差異，但總體上較多結(jié)直腸癌患者對疾病及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)呈過度應(yīng)激狀態(tài)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其中又以焦慮更多見，所以本研究將焦慮自評(píng)情況納入分析。此外，心理狀態(tài)也影響著患者的總體生活質(zhì)量，因此，亦將患者生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。在集束化護(hù)理中，護(hù)理模式更細(xì)化、更優(yōu)化、更全面深入，護(hù)理人員將予以更多主動(dòng)的幫助與溝通。做好術(shù)后護(hù)理干預(yù)，既可以減輕患者術(shù)后不適感，又能夠最大程度地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9-10]。本研究中，觀察組予以集束化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者SAS評(píng)分低于對照組，SF-36評(píng)分高于對照組，體現(xiàn)了集束化護(hù)理對患者的積極影響，此外，序貫的細(xì)化護(hù)理措施對提高整體護(hù)理水平也具有重要的意義。

已有研究顯示，集束化護(hù)理可縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[11]，提升患者疾病護(hù)理能力[12-13]。在本研究的集束化護(hù)理措施中，除在心理疏導(dǎo)與言語溝通予以更多關(guān)注外，在呼吸道、消化道、皮膚等多方面也進(jìn)行了細(xì)致有序護(hù)理，對患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，取得與已有研究相符的結(jié)果[11]，觀察組的術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均更早，而且術(shù)后住院時(shí)間更短，提示實(shí)施集束化護(hù)理措施有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間的同時(shí)也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了該護(hù)理模式的良好應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，基于集束化護(hù)理干預(yù)的完整、序貫應(yīng)用，可改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，也可有助于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但因該護(hù)理模式的運(yùn)用尚在初始階段，本研究納入評(píng)估指標(biāo)較少，在后續(xù)的研究中應(yīng)結(jié)合已有階段性成果完善護(hù)理工作計(jì)劃，更為全面地進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。