程麗麗，陳柳娟，王曉霞

惠州市第二婦幼保健計劃生育服務(wù)中心產(chǎn)科，廣東 惠州 516000

疤痕子宮是指既往接受過剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除（尤其是手術(shù)穿透了宮腔）等手術(shù)的子宮。因為手術(shù)造成子宮壁疤痕形成，再次妊娠時在孕期、分娩、產(chǎn)后等時期對產(chǎn)婦具有較大影響。瘢痕子宮是發(fā)生分娩時感染、損傷、切口愈合不良及粘連加重等并發(fā)癥的重要危險因素［1-2］，以其為手術(shù)指征進行的擇期手術(shù)是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要因素。規(guī)范的孕期健康管理是集營養(yǎng)、運動、體重管理、分娩知識、心理保健等為一體的全方位、多角度的孕期管理，較傳統(tǒng)的孕期健康教育更為完善和系統(tǒng)?；葜菔械诙D幼保健計劃生育服務(wù)中心通過與傳統(tǒng)孕期保健對比研究，以明確規(guī)范孕期健康管理在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2018年6月—2019年6月間惠州市第二婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的120例具備陰道試產(chǎn)的孕婦，根據(jù)孕婦接受規(guī)范孕期健康管理的依從性分為觀察組和對照組，將依從性評分＞90分產(chǎn)孕婦納入觀察組，依從性評分＜90分的孕婦納入對照組，每組各60例。使用醫(yī)院自制量表進行依從性測定，該表克倫巴赫系數(shù)為0.824。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組，年齡24～37歲，平均年齡（29.98±4.16）歲；孕周37～40周，平均孕周（38.53±1.02）周；兩次妊娠間隔時間2～7年，平均間隔時間（4.75±2.03）年。對照組，年齡25～39歲，平均年齡（30.13±4.09）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.02±0.97）周；兩次妊娠間隔時間2～8年，平均間隔時間（4.84±2.17）年。比較兩組孕周、年齡、兩次妊娠間隔時間等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有觀察對象均為自然發(fā)動產(chǎn)程，不做干預(yù)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20周歲孕婦；②具有完整臨床資料且具備良好溝通能力孕婦；③護理依從性較高孕婦；④據(jù)上次剖宮產(chǎn)術(shù)至少18個月孕婦。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、高血壓、胎位異常、前置胎盤等妊娠期并發(fā)癥患者；②擁有2次及以上剖宮產(chǎn)史孕婦；③非單胎孕婦。

1.3 方法

兩組均按照《孕前和孕期保健指南（2018）》進行規(guī)范產(chǎn)檢，對照組僅給予常規(guī)健康宣教。觀察組在健康處方風(fēng)險告知基礎(chǔ)上，實施孕期健康規(guī)范管理，包含個體化營養(yǎng)指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、體重管理、分娩課堂、心理保健等，方法：（1）定期進行瘢痕子宮?？茩z查，并根據(jù)每位孕婦不同健康狀況進行個性化指導(dǎo)；（2）指導(dǎo)體重管理，進行個體化營養(yǎng)分析、運動指導(dǎo)；（3）參加孕婦學(xué)校系列課程，以便及時解決孕期疑惑并提高自我管理能力。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）體重：產(chǎn)婦的孕前身體質(zhì)量指數(shù)，新生兒體重。身體質(zhì)量指數(shù)=kg/m2。（2）陰道試產(chǎn)率：產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)率。（3）產(chǎn)程時間：正式臨產(chǎn)至宮口開全（10 cm）為第一產(chǎn)程；宮口開全至胎兒娩出為第二產(chǎn)程；胎兒娩出至胎盤娩出為第三產(chǎn)程。（4）分娩結(jié)局：兩組順、剖、產(chǎn)鉗助產(chǎn)使用情況及新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體重情況

觀察組新生兒體重低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦體重變化及新生兒體重對比（±s）

表1 兩組孕婦體重變化及新生兒體重對比（±s）

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）tP孕前身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.07±2.06 23.08±2.03 0.027 0.979新生兒體重（kg）3.68±0.84 3.20±0.87 3.075 0.003

2.2 兩組陰道試產(chǎn)率情況

觀察組陰道試產(chǎn)率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組陰道試產(chǎn)成功率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組陰道試產(chǎn)率對比 例（%）

2.3 兩組產(chǎn)程時間比較

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。第三產(chǎn)程時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組各產(chǎn)程時間對比（±s） min

表3 兩組各產(chǎn)程時間對比（±s） min

組別對照組(n=60)觀察組(n=60)tP第一產(chǎn)程188.95±57.73 227.39±60.62 3.346 0.001第二產(chǎn)程29.94±5.77 33.76±5.94 3.364 0.001第三產(chǎn)程8.32±3.40 8.55±3.43 0.348 0.729

2.4 兩組分娩結(jié)局情況

觀察組剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，順產(chǎn)率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)鉗助產(chǎn)率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局對比 例（%）

3 討論

文獻報道［5］疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率與非疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率無顯著差異。但少有人提出疤痕子宮陰道試產(chǎn)率的具體情況。筆者醫(yī)院陰道試產(chǎn)率約為20%，究其原因，基于目前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)生的觀念、醫(yī)院救治條件、孕期健康教育程度、孕婦家屬的態(tài)度等都是影響其決定是否進行陰道試產(chǎn)的重要原因。而孕期是否有機會接受規(guī)范的孕期健康管理、孕期的營養(yǎng)、運動、產(chǎn)程發(fā)動的時機、接受正能量的引導(dǎo)等，會直接影響自身以及胎兒的健康、發(fā)育，無論是營養(yǎng)缺失亦或過剩均會造成相應(yīng)的不良影響。

我國孕期營養(yǎng)問題中最嚴(yán)重的當(dāng)屬營養(yǎng)過剩，營養(yǎng)過剩不僅可能造成孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，甚至可影響分娩結(jié)果，造成胎兒窒息、巨大兒等不良分娩結(jié)局。任何孕周的胎兒體重高于4 kg均為巨大兒，臨床研究［6］顯示，孕期營養(yǎng)健康已成為我國公共衛(wèi)生重點關(guān)注、亟需解決的重要問題。因此，規(guī)范、科學(xué)、可行且行之有效的孕期健康管理對母嬰預(yù)后極為重要。因此，本院對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦實施孕期健康規(guī)范管理。研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒體重低于對照組，陰道試產(chǎn)率高于對照組。第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均短于對照組，兩組第三產(chǎn)程時間及孕前體質(zhì)量指數(shù)差異不顯著，觀察組剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，順產(chǎn)率高于對照組，陰道試產(chǎn)成功率略高于對照組，產(chǎn)前助產(chǎn)率略低于對照組。說明使用孕期健康規(guī)范管理，能夠顯著降低瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦孕期體重增加量，盡可能避免營養(yǎng)過剩，以此降低妊娠期糖尿病、高血壓及巨大兒發(fā)生率，且更短的產(chǎn)程對產(chǎn)婦體力消耗較小，對新生兒造成傷害更低，利于母嬰預(yù)后良好發(fā)展。孕期健康規(guī)范管理能夠獲得較高臨床使用價值主要得益于以下幾點：（1）針對性瘢痕子宮再次妊娠特點做出檢查，在關(guān)注常規(guī)機體健康變化基礎(chǔ)上保障產(chǎn)婦危險性排查，具有瘢痕子宮針對性；（2）由專業(yè)營養(yǎng)師指導(dǎo)，規(guī)范飲食及運動，能夠使孕婦保持健康體重，降低妊娠并發(fā)癥及不良分娩結(jié)局發(fā)生率；（3）評定先兆早產(chǎn)、胎膜早破，并分析陰道試產(chǎn)指征則可以保障較高陰道試產(chǎn)成功率，避免發(fā)生陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的結(jié)局，以此減少產(chǎn)婦痛苦、節(jié)省體力，利于縮短產(chǎn)程及產(chǎn)后身心健康恢復(fù)［7-8］。（4）系統(tǒng)的孕期健康教育讓觀察組可以更好地、客觀地、正面地認(rèn)識自然分娩，降低了對分娩的恐懼，從而提高了陰道的試產(chǎn)意愿。

綜上所述，使用孕期健康規(guī)范管理，能夠顯著提高疤痕子宮孕婦自我認(rèn)識及自我管理能力，有利于提高疤痕子宮陰道試產(chǎn)率；通過規(guī)范的孕期健康管理可以良好地控制孕期體重及胎兒體重，有益于提高自然分娩成功率，縮短產(chǎn)程，降低妊娠并發(fā)癥及不良分娩結(jié)局發(fā)生率，利于母嬰預(yù)后良好發(fā)展。