陳博飛

廣州市白云區(qū)婦幼保健院普外科，廣州 510000

膽總管結(jié)石指發(fā)于膽總管中的結(jié)石，多以膽色素結(jié)石較為常見，好發(fā)于膽總管下端，為肝膽外科多發(fā)疾病?；颊叨嘁陨细菇g痛、寒顫、發(fā)生黃疸為典型癥狀［1］，且極易并發(fā)膽道梗阻、肝功能損害、肝源性急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命［2-3］。目前在膽總管結(jié)石臨床中多以外科手術(shù)治療為主，以取處結(jié)石、消除梗阻，避免繼發(fā)感染。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢［4］，在膽總管結(jié)石手術(shù)治療中應(yīng)用逐漸廣泛。但無論何種術(shù)式，取石后予以T管引流還是一期縫合還存在一定爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，T管可降低膽道壓力，預(yù)防膽道感染，但T管引流將導(dǎo)致膽汁大量丟失，導(dǎo)致腸胃功能失調(diào)，影響患者術(shù)后恢復(fù)［5］。本研究為探究膽總管結(jié)石一期縫合及T管引流在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市白云區(qū)婦幼保健院2016年6月—2019年6月接收的68例膽總管結(jié)石患者，據(jù)隨機數(shù)字法分為2組，對照組34例，男19例（55.88%），女15例（44.12%），年齡41～78歲，平均年齡（63.44±11.29）歲，膽總管單枚結(jié)石15例，多枚結(jié)石19例，膽總管直徑1.2～2.4 cm，平均直徑（1.59±0.23）cm；其中原發(fā)性膽總管結(jié)石19例（55.88%），繼發(fā)性膽總管結(jié)石15例（44.12%）；研究組34例，男20例（58.82%），女14例（41.18%），年齡40～79歲，平均年齡（63.82±11.37）歲，膽總管單枚結(jié)石14例，多枚結(jié)石20例，膽總管直徑1.2～2.5 cm，平均直徑（1.52±0.20）cm；其中原發(fā)性膽總管結(jié)石18例（52.94%），繼發(fā)性膽總管結(jié)石14例（41.18%）；對比兩組資料（P＞0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均行腹部CT、彩超及實驗室指標(biāo)等?？茩z查確診，膽紅素≥2 mg/dl，符合《膽總管結(jié)石診斷和治療的臨床應(yīng)用指南》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）膽總管直徑≥1.2 cm；（3）膽總管內(nèi)徑無炎性病變；（4）膽總管下端通暢，無括約肌病變；（5）患者均知情同意；（6）凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、重癥膽管炎者；（2）合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎等其他嚴(yán)重疾病者；（3）存在心、肝等臟器功能障礙者；（4）既往存在膽道手術(shù)史或腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

所有患者均借助腹腔鏡行膽總管切開取石術(shù)治療，研究組一期縫合，術(shù)前由醫(yī)護人員對患者行常規(guī)MRCP檢查，確定膽管結(jié)石部位、大小等基本情況，制定手術(shù)方案，做好手術(shù)準(zhǔn)確，患者入室后指導(dǎo)其保持俯臥位，經(jīng)氣管插管全麻處理后，于患者臍部下緣置入氣腹針，填充CO2氣體，建立氣腹，氣壓控制于12～15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；于臍部穿刺，將腹腔鏡置入，作為觀察孔，進行腹腔排查，明確腹腔結(jié)構(gòu)；隨后指導(dǎo)患者保持頭高腳低左側(cè)位，將其雙腿分開，于右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm左右處穿刺，置入抓鉗；緩慢推動患者膽壺腹，直至頭部，當(dāng)徹底裸露膽總管后，在劍突下戳孔進行10mm套管穿刺處理，隨后再于患者左上腹進行5 mm套管穿刺，并以此而孔為主要操作孔，以鎖骨中線肋緣下孔為輔助操作孔進行腹腔鏡取石操作，首先切除患者膽囊，隨后將膽總管前壁血管較小處作1～2 cm切口，引流膽汁后將纖維膽道鏡從主操作孔置入腹腔，探查膽道后將膽總管結(jié)石取出，沖洗干凈，并在觀察無結(jié)石殘留，括約肌功能恢復(fù)后，使用5-0可吸收線整齊縫合患者膽總管切口。

對照組腹腔鏡取石操作與研究組相同，在切口膽總管前壁，取出結(jié)石后，將T管留置于膽總管中，經(jīng)右鎖骨中線切口處引出，并使用4-0可吸收線縫合膽總管。完成后，需注水檢查縫合部位密閉性，并使用雙粗線固定T管。兩組取石術(shù)結(jié)束后均清理術(shù)灶，觀察手術(shù)是否徹底，是否存在結(jié)石殘留，檢查無誤后，并為患者留置引流管，經(jīng)患者右腋前線切口處引出，縫合腹腔，術(shù)后予以所有患者常規(guī)抗感染及補液治療，觀察無膽汁流出時即可拔掉引流管；對照組患者術(shù)后6周內(nèi)無嚴(yán)重異常表現(xiàn)，即可拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)；（2）觀察患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及住院時間等術(shù)后恢復(fù)情況。（3）借助視覺模擬評分法（VAS）評估患者手術(shù)施術(shù)前及施術(shù)后6 h疼痛程度。VAS主要是根據(jù)患者面部表情，通過視覺觀察，評估其疼痛程度，共10分，0分為無痛，1～3分為可忍受的輕微疼痛，4～6分為較嚴(yán)重疼痛，可對患者正常睡眠造成一定影響；7～10分為嚴(yán)重疼痛，難以忍受，甚至需使用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計患者術(shù)后膽漏、腹腔感染、膽道出血、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

研究組手術(shù)時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別研究組（n=34）對照組（n=34）tP手術(shù)時間（min）120.45±19.52 138.52±20.43 3.729 0.000出血量（m l）75.52±16.37 80.46±16.82 1.227 0.224

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

研究組術(shù)后首次排氣（排便）時間、下床時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（±s）

組別研究組（n=34）對照組（n=34）tP首次排氣（h）22.58±2.36 26.45±2.19 9.912 0.000排便時間（h）25.69±1.24 34.18±1.39 37.585 0.000下床時間（d）1.58±0.32 2.84±0.46 18.542 0.000住院時間（d）5.41±2.95 9.37±3.10 7.631 0.000

2.3 兩組疼痛程度對比

兩組施術(shù)前VAS評分無明顯差異（P＞0.05），施術(shù)后研究組患者VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組施術(shù)前后疼痛程度對比（±s） 分

表3 兩組施術(shù)前后疼痛程度對比（±s） 分

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t P 施術(shù)前5.14±1.35 5.07±1.26 0.221 0.826施術(shù)后1.28±0.36 3.16±0.69 14.085 0.000 16.109 7.753 0.000 0.000 tP

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組中共2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5.88%（2/34），對照組中8例患者出現(xiàn)發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率23.53%（8/68），明顯高于研究組（4.41%），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 例（%）

3 討論

膽總管結(jié)石為常見肝膽外科急腹癥，患者多以上腹部劇烈疼痛為主要癥狀，根據(jù)起病原因不同可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類［7］。其中原發(fā)性膽總管結(jié)石多因膽道異物阻塞、節(jié)段性擴張，膽道感染等因素所致［8］，主要以棕色結(jié)石為主；繼發(fā)性結(jié)石多為膽囊等其他部位結(jié)石移動、排出，并在膽管中停留、淤積所致［9］，若不能及時予以對癥治療，極易誘發(fā)急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［10］，嚴(yán)重時將損害肝功能，甚至導(dǎo)致敗血癥，嚴(yán)重危及患者生命。在膽總管結(jié)石傳統(tǒng)治療中多以手術(shù)方式取出結(jié)石，治療疾病，但常規(guī)開腹手術(shù)切口較大，手術(shù)操作將對患者腹腔組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，極易導(dǎo)致腸梗阻、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差，應(yīng)用范圍受限，隨著醫(yī)療技術(shù)進步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少等特點［11］，在各類手術(shù)治療中具有廣泛應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后疼痛程度均明顯降低，但研究組患者術(shù)后6 h疼痛程度明顯低于對照組，對其原因分析發(fā)現(xiàn)：膽總管結(jié)石患者術(shù)前疼痛主要由自身疾病所致，患者均伴有較嚴(yán)重腹部疼痛癥狀，使得VAS評分較高；而經(jīng)取石術(shù)治療后，患者疾病所致疼痛得到顯著緩解，術(shù)后疼痛多由手術(shù)切口操作所致，而研究組經(jīng)一期縫合后，對膽管及腹壁縫合更加緊密，而對照組患者膽總管前壁固定有T管，受管道牽拉影響，也將為患者造成較嚴(yán)重疼痛刺激，使得患者術(shù)后疼痛程度加劇。

研究組排氣（排便）時間均短于對照組，腸胃道功能恢復(fù)速較快，且研究組患者術(shù)后住院時間相比對照組更短，對其原因分析發(fā)現(xiàn)：對照組患者因術(shù)后長時間留置T管，將對其日常生活造成影響，使得術(shù)后速度降低，且T管將導(dǎo)致大量膽汁流失，使得患者消化功能不良，影響術(shù)后腸胃道功能恢復(fù)；而研究組患者進行一期縫合后，可有效預(yù)防膽汁大量流失，并可維持患者機體水電解質(zhì)穩(wěn)定，提升術(shù)后機體功能，腸胃功能恢復(fù)速度，縮短住院時間，并可在一定程度減少醫(yī)療費用開支，降低患者家庭經(jīng)濟壓力。劉威［12］等人在研究中發(fā)現(xiàn)，行一期縫合術(shù)治療患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間及住院時間均短于T管引流組，與本研究結(jié)果基本一致，可進一步說明一期縫合術(shù)可進一步提高腹腔鏡取石患者術(shù)后康復(fù)速度。

膽漏為腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥病例，但兩組因手術(shù)方式不同，膽漏發(fā)生原因也存在一定差異。研究組經(jīng)一期縫合治療時，膽漏發(fā)生多與術(shù)中Oddi括約肌水腫，使得術(shù)后縫針間距增大，膽總管內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，因此在一期縫合手術(shù)中，在縫合膽總管切口時盡量保持力度輕柔，減少Oddi括約肌刺激，并可使用5-0細(xì)吸收線縫合兩次，避免膽漏情況發(fā)生，研究組1例患者膽漏發(fā)生于術(shù)后第2 d，經(jīng)充分引流后，膽漏癥狀基本痊愈。對照組T管引流患者膽漏發(fā)生多于T管周圍竇道未完全形成有關(guān)，且拔管時間與患者體質(zhì)及術(shù)后機體營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)［13］，極易出現(xiàn)延長拔管等情況，對照組2例患者膽漏均發(fā)生于拔除T管后，對其進行重新引流后膽漏痊愈；此外，對照組患者受留置T管影響，管道與外界連通，降低大大提升患者腹膜炎等膽道感染風(fēng)險，因此，對照組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯高于研究組，與管輝球［14］等人研究結(jié)果相似。為進一步提高腹腔鏡取石一期縫合術(shù)患者治療效果，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)需注意以下事項：（1）規(guī)范術(shù)中操作，防止膽管壁損傷，導(dǎo)致黏膜水腫，防止術(shù)后膽漏、膽道炎癥的并發(fā)癥發(fā)生；（2）在膽管取石時，需盡可能減小膽總管、十二指腸損傷，并選擇膽總管前壁血管較少部作切口，預(yù)防水腫、出血等情況，并盡量控制電凝止血時間，預(yù)防副損傷情況；（3）縫合時使用可吸收線縫合，縫合針間距需≤2 cm，促進切口預(yù)防，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療，相比T管引流術(shù)后并發(fā)癥更少，更加有助于患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)，進一步縮短住院恢復(fù)時間，應(yīng)用效果顯著，且具有較高安全性。但本研究所選患者均為梗阻程度較輕的單純膽總管結(jié)石，無法評估腹腔鏡取石一期縫合術(shù)對伴有急性胰腺炎、重癥膽管炎或化膿性膽管炎等嚴(yán)重合并癥患者治療效果，且沒有對患者進行長時間隨訪觀察，無法觀察患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果及復(fù)發(fā)情況，若想觀察腹腔鏡取石一期縫合術(shù)對以上情況干預(yù)情況，需進一步行專項研究。