劉 敏

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475001

急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈中不穩(wěn)定斑塊的破裂或侵蝕引起的急性血栓形成，導(dǎo)致血管急性完全或不完全閉塞的疾病［1］。ACS的發(fā)生與冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性和繼發(fā)性血栓形成密切相關(guān)。然而，目前用于檢測不穩(wěn)定斑塊和心血管疾病血栓形成的方法包括經(jīng)食道超聲心動圖，血管造影術(shù)等［2］，通常在血栓形成后發(fā)現(xiàn)。常規(guī)的血液檢查如高敏C反應(yīng)蛋白，凝血酶，纖維蛋白原，D-二聚體等［3-4］，由于缺乏特異性，無法準(zhǔn)確確定人體中不穩(wěn)定的斑塊和血栓形成情況。因此，臨床上迫切需要一種新的標(biāo)記物，以便能夠早期識別心血管系統(tǒng)的急性并發(fā)癥。近年來，發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（Monocyte chemotactic protein，MCP-1）對單核細(xì)胞具有強(qiáng)烈的趨化作用［5］，網(wǎng)膜素-1是新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，在網(wǎng)膜脂肪組織中特異性表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)［6］，網(wǎng)膜素-1與糖脂代謝、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)有關(guān)，但對其在ACS患者中的表達(dá)情況研究較少。膜聯(lián)蛋白Ⅴ（AnnexinⅤ）作為一種磷脂結(jié)合蛋白，與磷脂酰絲氨酸有高度親和力，它導(dǎo)致膜聯(lián)蛋白V和磷脂之間的親和力降低，從而促進(jìn)血栓形成［7］。盡管AnnexinV在血栓形成研究中越來越受到關(guān)注，但其對心血管疾病的臨床研究還不夠。本研究旨在探討老年ACS患者血漿網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ的變化對ACS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的92例老年ACS患者作為ACS組，90例穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者作為SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考美國心臟病協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65歲者；（3）經(jīng)冠脈造影檢查至少發(fā)現(xiàn)一支冠脈的狹窄程度超過50%者；（4）本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患惡性腫瘤者；（2）患風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜疾病、心肌病者；（3）伴有免疫系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；（4）高血壓、高血糖未能得到有效控制的患者；（5）伴有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重病變者。

ACS組，年齡65～84歲，平均年齡（71.7±4.3）歲，其中男性51例、女性41例；其中不穩(wěn)定型心絞痛58例、急性心肌梗死34例。SAP組，年齡65～86歲，平均年齡（72.6±5.0）歲，其中男性47例、女性43例。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ檢測方法：兩組患者在入院時從肘的正中靜脈采集5ml靜脈血。通過添加枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行抗凝，在4℃下離心10 min，收集10μl富含血小板的血漿。儲存在-80°C冰箱中待測。采用ELISA檢測血清MCP-1、網(wǎng)膜素-1濃度；用流式細(xì)胞術(shù)儀測定AnnexinV水平。

1.2.2 一般資料收集及檢測：收集兩組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒情況，檢測兩組的TG、TC、HDL-C和LDL-C，以及合并高血壓和糖尿病的情況。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。采用氧化酶法測定TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線分析相關(guān)診斷學(xué)指標(biāo)及AUC值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、TG、TC、HDL-C和LDL-C，以及合并高血壓和糖尿病的情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比較

ACS組患者的MCP-1及AnnexinⅤ高于SAP組患者（P＜0.05），ACS組患者的網(wǎng)膜素-1水平低于SAP組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鑒別診斷ACS和SAP患者的價值

經(jīng)繪制ROC曲線分析，網(wǎng)膜素-1鑒別診斷ACS和SAP患者的靈敏度為82.18%、特異度為69.41%、AUC值為0.770； MCP-1鑒別診斷ACS和SAP患者的靈敏度為75.50%、特異度為85.47%、AUC值為0.824； AnnexinⅤ鑒別診斷ACS和SAP患者的靈敏度為94.10%、特異度為79.53%、AUC值為0.878。見表3、圖1。

表2 兩組患者的網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比較（±s）

表2 兩組患者的網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ比較（±s）

組別ACS組SAP組（n=92）（n=92）tP網(wǎng)膜素-1（ng/m l）13.16±2.88 17.30±3.14-9.273 0.000 MCP-1（pg/m l）147.8±19.5 116.2±14.7 12.325 0.000 AnnexinⅤ（%）18.95±8.77 9.41±3.39 9.639 0.000

表3 網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鑒別診斷ACS和SAP患者的價值

圖1 網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ鑒別診斷ACS和SAP患者的ROC曲線

3 討論

ACS是冠狀動脈心臟病的重要臨床亞型，由斑塊不穩(wěn)定和破裂引起，近年來，隨著ACS研究的深入，心血管疾病標(biāo)志物的研究取得了很大進(jìn)展，可以在一定程度上反映ACS疾病進(jìn)程的各個階段，但仍存在臨床局限性。目前，血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影等侵入性影像學(xué)檢查，以及CT、MRI、凝血指標(biāo)等無創(chuàng)檢查，具有特異性和敏感性差的缺點(diǎn)，早期無法檢測到不穩(wěn)定的斑塊，并形成血栓。為了在早期更敏感地預(yù)測心血管風(fēng)險事件，需要找尋更為敏感的標(biāo)記物來輔助診斷老年ACS穩(wěn)定性心絞痛（Stable angina pectoris， SAP）患者。

炎癥因子在斑塊不穩(wěn)定中的介導(dǎo)作用已被廣泛接受，脂肪組織可以分泌多種生物活性的炎癥相關(guān)細(xì)胞因子，近年來，脂肪細(xì)胞因子與冠心病的相關(guān)性已成為研究的熱點(diǎn)［8］。網(wǎng)膜素-1是在網(wǎng)膜脂肪組織中特異性表達(dá)的新發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子。目前研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，2型糖尿病和慢性炎癥性腸病患者的血漿網(wǎng)膜素-1水平降低，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的網(wǎng)膜素-1水平明顯低于骨關(guān)節(jié)炎患者。以上表明，血漿網(wǎng)膜素-1與體內(nèi)各種慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能通過改變血管內(nèi)皮的炎癥狀態(tài)，在動脈粥樣硬化的預(yù)防和發(fā)展中起到關(guān)鍵的作用。而網(wǎng)膜素-1在ACS急性炎癥狀態(tài)中的作用尚不清楚。我們推測類網(wǎng)膜素-1可直接作為抗炎因子起作用，或通過抑制其他炎癥因子的作用而影響急性炎癥反應(yīng)，以改變急性冠狀動脈病變的不穩(wěn)定性。

研究結(jié)果顯示：ACS組患者的網(wǎng)膜素-1水平低于SAP組患者，這可能與ACS和SAP急性發(fā)作期間的病理生理學(xué)差異有關(guān)。與ACS相比，SAP的病理是冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，血流動力學(xué)穩(wěn)定，機(jī)體內(nèi)炎癥因子處于相對平衡的狀態(tài)。結(jié)果表明，網(wǎng)膜素-1的降低是ACS的獨(dú)立危險因素，可能參與冠狀動脈斑塊的發(fā)展?？蔀锳CS和SAP的早期篩查提供依據(jù)，減少臨床急性心血管事件的發(fā)生。

趨化細(xì)胞因子主要由白細(xì)胞和造血微環(huán)境中的基質(zhì)細(xì)胞分泌，MCP-1是β亞家族的代表，并且可以趨化單核細(xì)胞。最近的研究表明［11-12］，MCP-1在冠狀動脈疾病等動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展中起著重要作用。據(jù)報道，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤是動脈粥樣硬化斑塊中最重要的驗證細(xì)胞，單核細(xì)胞如血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附和遷移是動脈粥樣硬化的早期基本病變。MCP-1對單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有明顯的趨化作用，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞凋亡［13］。本研究結(jié)果顯示：ACS組患者的MCP-1高于SAP組患者，表明MCP-1可能參與ACS發(fā)生和發(fā)展的病理生理過程，并且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。結(jié)果與謝兆弟等［14］的結(jié)論一致。同時，該研究還表明，MCP-1是一種潛在的ACS血清學(xué)標(biāo)志物，可用于ACS的診斷，具有高靈敏度和特異性。

最近的研究表明［15］，AnnexinV的生物學(xué)活性與細(xì)胞分化和凋亡，炎癥和血栓形成密切相關(guān)。研究證實，AnnexinV參與了心肌梗死的過程。至于ACS如何引起AnnexinV的增加，最重要的病理生理學(xué)可能是不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致局部血液動力學(xué)變化，導(dǎo)致高剪切激活的血小板，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成。本研究結(jié)果顯示：ACS組患者的AnnexinⅤ高于SAP組患者，這表明AnnexinV在體內(nèi)的表達(dá)增加對ACS的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，可能是由于ACS和SAP患者病理生理學(xué)的差異有關(guān)，與ACS相比，SAP患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，無明顯繼發(fā)性血栓形成。因此，SAP組中的AnnexinV表達(dá)水平遠(yuǎn)低于ACS組。

分析發(fā)現(xiàn)，血漿網(wǎng)膜素-1、MCP-1及AnnexinⅤ水平輔助診斷ACS和SAP患者時，靈敏度和特異度較好，可用作診斷兩種疾病的指標(biāo)。然而，本研究中包括的每組病例數(shù)相對較少，所有病例均來自同一醫(yī)療單位，在患者選擇中可能存在一些信息偏差，并且在評估結(jié)果時沒有實施盲法。上述情況可能對結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，因此在條件的情況下，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行多中心前瞻性診斷評估。

綜上所述，ACS患者M(jìn)CP-1及AnnexinⅤ水平較SAP患者升高，血漿網(wǎng)膜素-1較SAP患者降低，檢測上述3項指標(biāo)對于輔助診斷老年ACS及SAP患者具有一定的價值。