朱 鶴

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，偏癱是其常見(jiàn)的嚴(yán)重后遺癥之一，可引起病人一側(cè)肢體活動(dòng)功能下降或喪失，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。因此，臨床建議在病人生命體征平穩(wěn)后早期接受康復(fù)訓(xùn)練，以改善病人肌力、縮小梗死灶面積、促進(jìn)腦血管再生，以改善腦組織血供，減輕肢體功能障礙、降低致殘率[1]。但由于病人治療依從性、耐受性不同，對(duì)康復(fù)治療效果的影響較大[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦梗死屬于“中風(fēng)”“卒中”范疇，腦梗死后偏癱屬于“痿痹”之范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，與機(jī)體正氣虧虛、臟腑功能衰退導(dǎo)致的氣滯、血瘀有關(guān)。治則以行氣活血、通絡(luò)開(kāi)竅為法[3]。針灸是中醫(yī)特色外治法，可通過(guò)針刺刺激經(jīng)氣運(yùn)行，艾灸之熱力還可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，針灸可促進(jìn)血液循環(huán)、改善肌力，進(jìn)而減輕偏癱病人的神經(jīng)功能缺損程度[5]。本研究分析了針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后偏癱病人神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能及細(xì)胞因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年9月我院收治的110例腦梗死后偏癱病人，分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組55例，男28例，女27例；年齡45～75(50.26±10.02)歲；體重50～55(50.13±2.03)kg；輕癱32例，不完全性癱瘓23例；病變部位：基底節(jié)區(qū)19例，腦葉16例，后循環(huán)9例，多發(fā)梗死11例；觀察組55例，男33例，女22例；年齡46～78(50.31±10.11)歲；體重51～58(50.21±2.10)kg；輕癱35例，不完全性癱瘓20例；病變部位：基底節(jié)區(qū)21例，腦葉15例，后循環(huán)10例，多發(fā)梗死9例。兩組性別、年齡、體重、病變部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過(guò)磁共振成像(MRI)或者頭顱CT證實(shí)；③首次發(fā)病者；④均為腦梗死所致的偏癱；⑤未伴有腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全者；②合并感染性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④存在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病影響肌力評(píng)定者；⑤自身免疫功能、凝血功能障礙者；⑥合并精神疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練治療，病人保持良肢位擺放，側(cè)臥時(shí)患側(cè)肩部、膝髖部墊枕，下肢屈膝屈髖。病人生命體征平穩(wěn)后首先在床上進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)肢體關(guān)節(jié)。幫助病人翻身、坐起，在健側(cè)肢體引導(dǎo)下活動(dòng)患肢，包括健側(cè)手臂牽拉患側(cè)手臂移動(dòng)，健側(cè)下肢放于患側(cè)下肢。在護(hù)具幫助下站立、床邊原地踏步、拄拐行走，指導(dǎo)正確的步行方式和重心轉(zhuǎn)移技巧，開(kāi)始時(shí)重心放在健側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)移重心到患側(cè)。肌力改善后指導(dǎo)病人進(jìn)行平地行走、上下樓梯訓(xùn)練以及穿脫衣、刷牙、洗臉、如廁、進(jìn)食等日常生活能力訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)由家屬全程陪同，以防發(fā)生跌倒意外。

觀察組采用針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療，取穴前神聰、百會(huì)、尺澤、內(nèi)關(guān)、合谷、陰陵泉、足三里、太沖。針刺得氣后留針30 min，每10 min行針1次，行平補(bǔ)平瀉法。其中合谷、尺澤、陰陵泉、太沖行灸法，將艾柱插于針柄點(diǎn)燃，每次2壯，每日1次，連續(xù)針灸6 d休息1 d。4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療前、治療4周后清晨抽取空腹外周靜脈血4 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管，加入紅細(xì)胞裂解液孵育后去除紅細(xì)胞，依次加入Biotin-KDR抗體、PE-CD34抗體、Streptavidin FITC抗體，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血液中CD34+、KDR+。檢測(cè)儀器：美國(guó)BIO-RAD公司ZE5流式細(xì)胞儀。以CD34+、KDR+雙陽(yáng)性標(biāo)記細(xì)胞作為內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)標(biāo)志，以CD34+、KDR+占外周血單核細(xì)胞百分比計(jì)算EPCs數(shù)值。②分別于治療前、治療4周后清晨抽取空腹外周靜脈血3 mL，室溫放置1 h后離心，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，取血清置于-20 ℃冰箱保存待測(cè)。統(tǒng)一檢測(cè)血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α(SDF-1α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)水平。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)儀器：美國(guó)伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。③治療前、治療1個(gè)月和3個(gè)月后采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMA)評(píng)分評(píng)價(jià)病人運(yùn)動(dòng)功能，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，生活質(zhì)量量表(QOL)評(píng)分評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有所改善，神經(jīng)功能明顯提高，日?；顒?dòng)能力上升；無(wú)效：臨床癥狀、神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力未見(jiàn)改變，甚至惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組(94.55%與78.18%，P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1兩組臨床療效比較單位：例(%)

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效對(duì)照組5521(38.18)22(40.00)12(21.82)43(78.18)觀察組5534(61.82)18(32.73)3(5.45)52(94.55)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.253，P=0.012。

2.2 兩組EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比較 治療前兩組EPCs、SDF-1α、MMP-9、GDF-15水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后EPCs、SDF-1α水平高于對(duì)照組，MMP-9、GDF-15水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù) EPCs(%) 治療前治療后 SDF-1α(pg/mL) 治療前治療后對(duì)照組550.48±0.120.74±0.071 105.12±93.491 325.45±96.51觀察組550.47±0.111.52±0.141 134.32±94.281 810.22±10.43t值0.456-36.957-1.631-37.036P0.325 0.000 0.053 0.000組別 MMP-9(mg/mL) 治療前治療后 GDF-15(pg/mL) 治療前治療后對(duì)照組139.47±35.2085.72±23.35814.97±85.27542.58±78.65觀察組144.24±34.6567.32±18.41814.95±85.26456.31±60.24t值-0.7164.5890.0016.458P 0.2380.0000.5000.000

2.3 兩組FMA、NIHSS評(píng)分比較 兩組治療前FMA、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù) FMA評(píng)分 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月 NIHSS評(píng)分 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月對(duì)照組5523.69±12.1243.57±9.0458.05±8.7520.52±12.2320.40±12.5218.78±11.28觀察組5523.68±12.1559.39±8.7865.23±9.1220.39±12.6516.35±10.7511.85±9.04t值 0.004-8.310-4.2130.0551.8203.555P 0.498 0.000 0.0000.4780.0360.000

2.4 兩組MBI、QOL評(píng)分比較 兩組治療前MBI、QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月MBI、QOL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù) MBI評(píng)分 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月后 QOL評(píng)分 治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月對(duì)照組5535.91±13.6241.09±11.2646.05±15.4143.12±13.4148.96±10.3952.26±16.82觀察組5536.71±11.5253.08±15.2966.42±17.8340.21±12.3354.28±15.3568.99±18.75t值 -0.333-4.683-6.4101.185-2.129-4.926P 0.370 0.000 0.0000.119 0.018 0.000

3 討 論

急性腦梗死又稱缺血性卒中，是由多種因素引起的腦組織血流供應(yīng)障礙性疾病，可導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，引起神經(jīng)功能缺損而致殘[7]。急性腦梗死存活病人常遺留一側(cè)肢體偏癱、語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[8]。采取積極的康復(fù)訓(xùn)練有助于改善異常的肌張力，減輕偏癱嚴(yán)重程度，對(duì)病人的預(yù)后有益。目前臨床已將康復(fù)訓(xùn)練作為急性腦梗死后偏癱的常規(guī)療法之一，但由于病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法的理解力、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練引起疼痛的耐受力不同，致康復(fù)治療效果存在著較大的差異[9]。

中醫(yī)學(xué)理論將急性腦梗死病人的肢體功能障礙歸屬于“中風(fēng)后偏癱”“痿痹”之范疇，多為氣虛血瘀之證，中老年人機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能衰退，導(dǎo)致氣虛無(wú)力行血，而致氣滯、血瘀，引動(dòng)肝風(fēng)而致氣血逆亂、腦脈閉阻、半身不遂，情志郁怒、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、氣候驟變均是引起中風(fēng)的誘發(fā)因素。治則以行氣活血、通絡(luò)開(kāi)竅為法[10]。針灸是中醫(yī)特色外治法，針刺與艾灸相結(jié)合可疏通經(jīng)絡(luò)、觸發(fā)經(jīng)氣，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)[11]。本研究所取的前神聰為經(jīng)外奇穴，針刺后具有清利頭目、醒腦開(kāi)竅之功效。百會(huì)為百脈之會(huì)，是調(diào)節(jié)大腦功能之要穴，可通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)、連貫周身經(jīng)氣。尺澤主治肘臂攣痛、屈伸不利；內(nèi)關(guān)可寧心安神、理氣止痛；合谷可鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)；陰陵泉為利水濕之要穴，可治腰腿膝痛；足三里為強(qiáng)壯要穴，可治下肢萎痹、膝痛；太沖為肝經(jīng)之要穴，主治下肢萎痹、偏癱。諸穴合用，共奏開(kāi)竅醒腦、通經(jīng)活絡(luò)之功效[12-13]。

本研究采用針灸法輔助治療者總有效率高于僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療者。提示針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱可促進(jìn)臨床癥狀消失，改善病人的神經(jīng)功能及日?；顒?dòng)能力。采用針灸法輔助治療者治療后1個(gè)月、3個(gè)月NIHSS評(píng)分低于僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療者，F(xiàn)MA、MBI、QOL評(píng)分高于僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療者。提示針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱可更好地減輕病人神經(jīng)功能缺損程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，進(jìn)而改善病人的生活質(zhì)量。

EPCs是血管再生的前體細(xì)胞群，正常情況下多存在于骨髓，外周血中含量較低，在腦組織發(fā)生缺血、缺氧性損傷時(shí)，EPCs從骨髓中遷移到外周血，在SDF-1α作用下參與血管內(nèi)皮修復(fù)、血管再生過(guò)程[14]。外周血中成熟的EPCs主要表達(dá)CD34及KDR，因此，臨床檢驗(yàn)時(shí)采用CD34+、KDR+標(biāo)記EPCs[15]。SDF-1α是由神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌的具有趨化活性的因子，可與EPCs受體結(jié)合，參與EPCs動(dòng)員、遷移[16]。MMP-9可降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)，可攻擊基膜粘蛋白、纖維連接蛋白而破壞血腦屏障，增加血管通透性而加重腦梗死病情[17]。GDF-15在缺血再灌注損傷中高表達(dá)，提供內(nèi)源性保護(hù)作用，血清GDF-15水平越高，表示腦組織損傷程度越嚴(yán)重[18]。本研究采用針灸法輔助治療后EPCs、SDF-1α水平高于僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療，MMP-9、GDF-15水平低于僅采用康復(fù)訓(xùn)練治療。提示針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱可上調(diào)外周血SDF-1α水平而促進(jìn)EPCs動(dòng)員，修復(fù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管再生，減輕腦組織缺血性損傷程度。

針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱可改善病人神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低MMP-9、GDF-15水平的表達(dá)，提高日常生活能力。