袁 超，范春雨，任婷婷，李 想

心肌梗死發(fā)生后1～2 h是再灌注的“黃金時間”，在這段時間內(nèi)實現(xiàn)心肌水平的再灌注，可挽救瀕死心肌、縮小心肌梗死的范圍，從而顯著改善病人的預(yù)后，同時可有效地緩解疼痛[1]。自全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾的摩St．ANGLE醫(yī)院建立以來，全球許多國家和地區(qū)的醫(yī)院都通過建立胸痛中心來縮短急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人的再灌注治療時間[2]。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于2016年12月26日建立了胸痛中心，并于2017年9月2日順利通過國家胸痛中心總部認(rèn)證，成為山西省首家通過胸痛中心認(rèn)證的醫(yī)院。本研究回顧性分析了我院胸痛中心認(rèn)證前后行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)的STEMI病人的臨床資料，旨在證實胸痛中心在STEMI病人救治中的重要性及社會效益，同時為山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心的下一步發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月26日—2018年11月30日于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行PPCI治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的STEMI病人172例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h以內(nèi)、滿足STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時完整記錄關(guān)鍵時間節(jié)點的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人癥狀消失或心電圖ST段已回落；②對抗血小板藥物以及抗凝藥物過敏者；③活動性出血者；④伴有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者。采用回顧性非同期隊列研究方法，將山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證前(2016年12月26日—2017年9月2日)收治的90例STEMI病人作為對照組，將胸痛中心認(rèn)證后(2017年9月3日—2018年11月30日)收治的82例STEMI病人作為觀察組。兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病家族史以及來院方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 運行流程 胸痛中心認(rèn)證前：對懷疑急性冠脈綜合征(ACS)的病人首先在急診完成心電圖、心肌酶等檢查，然后請心內(nèi)科醫(yī)生會診，最后由心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人決定是否行PPCI治療。胸痛中心認(rèn)證后：借助區(qū)域化胸痛救治網(wǎng)絡(luò)，無論院前急救的ACS病人、急診室的ACS病人或者其他醫(yī)院的ACS病人，當(dāng)前接診醫(yī)生均可以通過微信群與導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人進(jìn)行聯(lián)系是否行PPCI治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①關(guān)鍵時間節(jié)點：包括進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)開時間(D-to-B)、第1次醫(yī)療接觸至第1份心電圖時間(FMC-to-ECG)、發(fā)病至球囊擴(kuò)開時間(S-to-B)、發(fā)病到病人第1次就診時間(S-to-FMC)、第1次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)開時間(FMC-to-B)、第1次醫(yī)療接觸至雙聯(lián)抗血小板時間(FMC-to-DAPT)；②住院天數(shù)；③預(yù)后指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組冠狀動脈造影結(jié)果、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和血栓抽吸使用情況比較 兩組罪犯血管、病變支數(shù)、術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、血栓抽吸比例、IABP使用比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組冠狀動脈造影結(jié)果、IABP和血栓抽吸使用情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組關(guān)鍵時間節(jié)點比較 與對照組相比，觀察組FMC-to-ECG時間和D-to-B時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組S-to-FMC時間、FMC-to-DAPT時間、S-to-B時間、FMC-to-B時間也均縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)S-to-FMCFMC-to-ECGFMC-to-DAPTD-to-BS-to-BFMC-to-B對照組90174.21±196.1111.30±15.5059.16±96.81106.14±47.72323.63±207.68160.01±105.41觀察組82136.40±148.574.01±3.7141.58±106.3188.02±22.90277.98±193.48143.22±142.08t值 1.4334.3271.1143.2191.4880.885P 0.1540.0000.2670.0020.1390.377

2.3 兩組住院天數(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較 兩組住院天數(shù)、Killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組住院天數(shù)及預(yù)后指標(biāo)比較

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高以及全球胸痛中心的不斷建立，胸痛中心模式下的PPCI已經(jīng)成為急性心肌梗死病人最有效的治療方法之一[4]，可以顯著縮短STEMI病人再灌注治療時間，降低病人心血管不良事件發(fā)生率[5]。有研究表明，S-to-B大于240 min，病人1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率明顯上升[6]。本研究顯示，觀察組S-to-B時間較對照組未明顯縮短，且均大于240 min。S-to-B時間進(jìn)一步又可以分為院外延誤和院內(nèi)延誤，院外延誤為S-to-FMC，院內(nèi)延誤主要由D-to-B反映。

本研究中觀察組S-to-FMC時間較對照組縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均小于全國胸痛中心簡報要求的180 min。說明太原市民眾院前急救意識較好，但是仍需要醫(yī)院、媒體以及政府不斷努力，向普通民眾宣傳胸痛急救知識，加強(qiáng)病人及家屬對于胸痛相關(guān)疾病的認(rèn)識程度和重視程度。有研究表明，心肌梗死病史、無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是導(dǎo)致病人院前就診延遲的獨立因素[7]。觀察組D-to-B時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且已達(dá)到胸痛中心指南要求，表明在我院胸痛中心認(rèn)證后，通過不斷地改進(jìn)診治流程，加強(qiáng)各科室之間人員的溝通，尤其是微信群建立之后，各個科室人員可以直接和導(dǎo)管室醫(yī)生進(jìn)行溝通，使得我院STEMI病人的診治效率得到很大提高。有研究表明，急診心電圖時間、導(dǎo)管室人員到位時間、介入治療知情同意時間是導(dǎo)致院內(nèi)診治延遲的主要因素[8]。本研究顯示，觀察組FMC-to-ECG較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合我院實際情況，介入治療知情同意時間延長是我院院內(nèi)時間延誤的最主要因素，以后需要加強(qiáng)介入人員談話技巧培訓(xùn)或制作相關(guān)短視頻以使病人更快地了解介入治療相關(guān)知識。

由于D-to-B只關(guān)注STEMI病人救治鏈的最后一個環(huán)節(jié)，只能反映院內(nèi)救治情況。2013年美國心臟病學(xué)基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)發(fā)布的STEMI診治指南中提到FMC-to-B與病人的預(yù)后存在相關(guān)性，并建議從關(guān)注D-to-B逐漸轉(zhuǎn)移到FMC-to-B[9]。本研究觀察組FMC-to-B較對照組縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)合本研究中D-to-B時間明顯縮短，考慮為首次就診于非經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)醫(yī)院的病人未能及時轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院而導(dǎo)致的診治延遲，需要不斷改善區(qū)域化協(xié)同救治體系，提高基層醫(yī)院醫(yī)生對于STEMI病人的認(rèn)知程度，國家胸痛中心認(rèn)證委員也已認(rèn)識到問題所在，并頒布了基層版胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

觀察組和對照組在Killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、MACE發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組住院天數(shù)較對照組縮短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。董海等[10]研究表明胸痛中心的建立對于MACE的發(fā)生率影響不大，但是可以使住院天數(shù)明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，胸痛中心的建立未能明顯縮短病人住院天數(shù)，可能是由于研究樣本量少，同時我院胸痛中心認(rèn)證時間尚短，還處在不斷發(fā)展和改進(jìn)中，數(shù)據(jù)不夠穩(wěn)定，期望以后更多樣本的研究結(jié)果。

胸痛中心認(rèn)證可以縮短STEMI病人缺血再灌注治療時間，尤其是可以明顯降低D-to-B時間。同時需要加強(qiáng)區(qū)域化協(xié)同救治體系建設(shè)，提高基層醫(yī)院尤其是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治病人的能力，并聯(lián)合媒體、政府進(jìn)行院前急救知識的培訓(xùn)，以提高病人及其家屬對于胸痛相關(guān)疾病的認(rèn)知和重視程度。

本研究的局限性：為單中心研究，且樣本量偏少；未對介入治療知情同意時間進(jìn)行研究；只進(jìn)行了院內(nèi)心血管不良事件研究，未進(jìn)行長期隨訪。