陳李娟，習(xí) 玲，韓 萌

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞，致使心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。血脂代謝異常是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化重要的危險因素?？偰懝檀?total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)水平升高會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，在臨床實踐中最受關(guān)注[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)載脂蛋白B(Apolipoproteins B，ApoB)作為致動脈粥樣硬化性脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白，可能比LDL-C更能有效預(yù)測冠心病的發(fā)生風(fēng)險[1]。有研究使用血脂比值預(yù)測冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。TC/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C/HDL-C、ApoB/載脂蛋白A1(ApoA1)比值最常被使用[2-5]，相較于常規(guī)血脂指標(biāo)，其是否能更好地預(yù)測冠心病的嚴(yán)重程度存在爭議。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是冠心病發(fā)生、發(fā)展及死亡的獨立危險因素[6]。相較于非2型糖尿病人群，糖尿病人群發(fā)生不良心血管預(yù)后的風(fēng)險會高2～3倍[6]。糖尿病病人與健康人群的脂質(zhì)、脂蛋白水平存在差異，表現(xiàn)為三酰甘油(triglyceride，TG)水平升高，HDL-C水平降低[7-8]。血脂比值是胰島素抵抗的標(biāo)志物，但是TG水平升高、HDL-C水平降低是否與糖尿病病人易發(fā)生冠心病相關(guān)仍存在爭議。在2型糖尿病病人中，尚缺乏血脂及其比值與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究。本研究旨在探索老年冠心病合并2型糖尿病病人血脂比值TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/ApoA1、LDL-C/ApoA1、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)/ApoA1、ApoB/ApoA1與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取2016年6月—2017年12月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院并行冠狀動脈造影檢查確診為冠心病的老年2型糖尿病病人204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，入院后完善血脂、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)檢測；②未服用降脂藥物或未規(guī)律服用降脂藥物至少3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈支架植入術(shù)后或冠狀動脈搭橋術(shù)后病人；②心肌病、心肌炎及嚴(yán)重的心功能不全的病人；③1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥病人；④嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等病人。

1.2 資料收集 收集病人的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、血壓等臨床資料，實驗室檢查包括TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]、ApoB、ApoA1、空腹血糖、HbA1c等，non-HDL-C為TC與HDL-C差值，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)及TG/HDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/ApoA1、LDL-C/ApoA1、non-HDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(1999)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)皮冠狀動脈造影檢查，對左主干、回旋支、前降支、右冠狀動脈及主要分支(鈍緣支、對角支、后將支等)的狹窄程度進(jìn)行判斷，至少1支冠狀動脈或其主要分支直徑≥50%的狹窄[9]，即可診斷為冠心病。

1.4 冠狀動脈病變評估及分組 根據(jù)病人冠狀動脈造影結(jié)果，應(yīng)用Gennisi積分(GS)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度。冠狀動脈狹窄積分：<26%為1分，26%～<51%為2分，51%～<76%為4分，76%～<91%為8分，91%～<100%為16分，閉塞為32分。不同節(jié)段的冠狀動脈相應(yīng)系數(shù)：①左主干病變?yōu)?.0；②左前降支病變近段、中段、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1.0，第一、二對角支分別為1.0、0.5；③左回旋支病變近段、中段、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1.0，鈍緣支為1.0；④右冠狀動脈病變近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支均為1.0。每支冠狀動脈狹窄積分乘以其相應(yīng)系數(shù)為該血管積分，所有冠狀動脈積分之和即為GS積分。其中，對于一支血管多處狹窄病變，按狹窄最嚴(yán)重處計算?？偡e分<20分為低分組，20～<50分為中分組，≥50分為高分組。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 本研究共納入老年冠心病合并2型糖尿病病人204例，其中男111例，女93例；年齡(67.47±6.14)歲。按20分和50分為GS評分分界點，將所有病人分為低分組(72例)、中分組(81例)、高分組(51例)。隨著冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的增加，老年男性病人比例上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、體質(zhì)指數(shù)、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 3組生化指標(biāo)比較 與低分組相比，高分組TC、LDL-C、non-HDL-C、空腹血糖、HbA1c水平升高，ApoA1水平降低；中分組空腹血糖水平升高；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與中分組相比，高分組HbA1c水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組TG、HDL-C、ApoB、Lp(a)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)non-HDL-C(mmol/L)低分組722.00±1.664.10±0.991.05±0.222.22±0.813.05±0.93中分組811.97±1.124.27±1.260.99±0.252.38±0.973.28±1.13高分組511.95±1.134.67±1.17①0.98±0.242.67±0.84①3.69±1.08①F值0.0173.7501.7193.9295.539P0.9830.0250.1820.0210.005組別ApoB(g/L)ApoA1(g/L)Lp(a) (mg/L)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)低分組0.82±0.221.18±0.23216.87±200.406.94±2.635.71±3.13中分組0.85±0.241.12±0.27236.30±235.428.15±3.32①5.98±3.51高分組0.92±0.281.05±0.22①245.22±230.618.44±4.07①8.35±1.97①②F值2.4244.2370.2693.79212.941P0.0910.0160.7650.0240.000

與低分組比較，①P<0.05；與中分組比較，②P<0.05。

2.3 3組血脂比值比較 高分組病人TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1比值高于低分組與中分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組TG/HDL-C、TG/ApoA1比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)TG/HDL-CTC/HDL-CLDL-C/HDL-CTG/ApoA1non-HDL-C/ApoA1LDL-C/ApoA1ApoB/ApoA1低分組722.10±2.443.99±0.942.15±0.741.69±1.262.64±0.761.92±0.720.72±0.20中分組812.10±1.294.40±1.132.44±0.871.80±0.983.00±0.992.16±0.790.79±0.23高分組512.09±1.254.92±1.31①②2.77±0.75①②1.88±1.033.63±1.29①②2.57±0.71①②0.89±0.25①②F值 0.00010.3698.9840.47114.61811.3639.147P 1.0000.0000.0000.6250.0000.0000.000

與低分組比較，①P<0.05；與中分組比較，②P<0.05。

2.4 各指標(biāo)與GS評分的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析計算相關(guān)系數(shù)，TC、LDL-C、non-HDL-C、空腹血糖、HbA1c、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1與GS評分呈正相關(guān)，ApoA1與GS評分呈負(fù)相關(guān)，詳見表4。在控制影響因素空腹血糖和HbA1c后，血脂比值TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1仍與GS評分存在較強(qiáng)相關(guān)性(r值分別為0.266、0.273、0.290、0.265、0.232)。詳見表5。

表4 各指標(biāo)與GS評分的相關(guān)性

表5 控制影響因素后各血脂指標(biāo)與GS的相關(guān)性

3 討 論

相較于未患糖尿病的冠心病病人，冠心病合并糖尿病病人的長期生存期明顯降低[12]。因此，應(yīng)更加關(guān)注影響冠心病合并糖尿病病人冠狀動脈病變發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的危險因素。而加強(qiáng)血糖控制并未提高冠心病合并糖尿病病人的生存期，2型糖尿病病人普遍存在血脂異常，是發(fā)生冠心病的危險因素[13]。2型糖尿病病人存在高水平TG、ApoB和低水平HDL-C[8]，高三酰甘油血癥與早期心血管疾病相關(guān)[14]。因此，在2型糖尿病病人中，檢測血脂相關(guān)危險因素對冠心病的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。

Framingham心臟研究中心的調(diào)查者首次表明，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險隨著致動脈粥樣硬化脂蛋白攜帶的膽固醇含量[如低密度脂蛋白(LDL)]的增加而增加，且與抗動脈粥樣硬化脂蛋白運輸?shù)哪懝檀紳舛萚如高密度脂蛋白(HDL)]呈負(fù)相關(guān)[15]。這個發(fā)現(xiàn)同樣適用于不同性別、不同年齡層和不同種族的人，在臨床實踐中，以TC、LDL-C、HDL-C使用最為廣泛。然而，單純以TC、LDL-C、HDL-C評價心血管疾病發(fā)生風(fēng)險是不夠的，其他的脂蛋白[如極低密度脂蛋白(VLDL)]也是致動脈粥樣硬化的因子。non-HDL-C為總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇差值，是所有致動脈粥樣硬化脂蛋白中的膽固醇含量，相較于LDL-C、non-HDL-C能更好地預(yù)測冠心病的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果表明隨著TC、LDL-C、non-HDL-C水平升高，冠狀動脈病變嚴(yán)重程度增加(P<0.05)。

載脂蛋白發(fā)現(xiàn)于脂蛋白的磷脂雙分子層，其決定了脂蛋白的作用和功能。高密度脂蛋白顆粒上的載脂蛋白以ApoA1為主，低密度脂蛋白顆粒以ApoB為主。載脂蛋白濃度的測量同樣可以反映脂蛋白濃度。因為ApoB不僅存在于LDL顆粒，也存在于其他致動脈粥樣硬化脂蛋白上(如VLDL)，相較于LDL-C、ApoB更能反映致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒濃度[17]。本研究結(jié)果表明，ApoA1水平越低，冠狀動脈病變越嚴(yán)重，ApoA1水平與糖尿病病人發(fā)生冠心病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

有研究證實，血脂代謝異常在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，促動脈粥樣硬化、抗動脈粥樣硬化相關(guān)血脂指標(biāo)分析是冠心病的危險因子和保護(hù)因子，冠狀動脈粥樣硬化即為這兩個因素之間相互作用的結(jié)果。在早期病理狀態(tài)下，各種血脂指標(biāo)尚處于正常范圍，各血脂指標(biāo)之間的比例已發(fā)生變化，使用血脂比值可較早反映這些變化，所以相較于單項血脂，血脂比值能更早地預(yù)測冠心病的發(fā)生與發(fā)展，并且對冠心病的敏感性也較高。

近年來，有研究表明血脂比值與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。Yang等[18]研究采用GS評分評估冠狀動脈病變，異常的脂質(zhì)代謝與GS評分相關(guān)，且LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C優(yōu)于其他脂質(zhì)參數(shù)。Momiyama等[19]也指出LDL-C/HDL-C與冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)，但未比較其他血脂比值。本研究結(jié)果顯示，高分組TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、non-HDL-C/ApoA1、LDL-C/ApoA1、ApoB/ApoA1水平高于低分組與中分組(P<0.05)，且與GS評分存在正相關(guān)關(guān)系。在控制影響因素空腹血糖和HbA1c后，這些血脂比值仍與GS評分存在較強(qiáng)相關(guān)性(r>0.230)，優(yōu)于單項血脂指標(biāo)。Du等[20]研究納入380例新發(fā)冠心病合并2型糖尿病病人，采用GS評分系統(tǒng)研究血脂與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，經(jīng)多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1比值為最強(qiáng)預(yù)測因子。故血脂比值對評估冠心病合并2型糖尿病病人冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有一定的臨床價值。

綜上所述，血脂是老年2型糖尿病病人發(fā)生冠心病風(fēng)險的關(guān)鍵。除常規(guī)血脂指標(biāo)外，血脂成分比值在心血管疾病的風(fēng)險預(yù)測中有獨特優(yōu)勢，具有更高的預(yù)測價值。但本研究樣本量小，仍需大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗證。