張吉琛，羅 艷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)是指冠狀動脈及其分支粥樣硬化，心絞痛為冠心病的常見臨床表現(xiàn)，可誘發(fā)病人出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的身心健康[1-2]。早期對存在高危因素的病人或者相關(guān)目標(biāo)人群開展冠心病心絞痛篩查，以及對目標(biāo)人群給予早期防治措施，有利于降低冠心病心絞痛的發(fā)病率和致死率，有利于改善病人的預(yù)后[3-4]。冠狀動脈當(dāng)前常用的影像學(xué)檢查方法，主要包括冠狀動脈造影[5]、數(shù)字螺旋CT減影血管成像(digital spiral CT subtraction angiography，DSCTA)[6]、冠狀動脈磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[7]等。特別是DSCTA的應(yīng)用能夠減少病人接受X線照射的劑量及檢查次數(shù)，提供更加客觀可靠、科學(xué)有用的信息[8]。不過單獨使用任意一項檢查都具有一定的局限性，為此需要進(jìn)行聯(lián)合分析[9-11]。本研究探討了DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像診斷冠心病心絞痛的效果，為冠心病心絞痛的診斷與治療提供更多的臨床信息?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月—2017年12月在我院診治的冠心病心絞痛病人68例(心絞痛組)，其中男38例，女30例；年齡24～74(56.39±2.19)歲；病程最短2 h，最長18年，平均(8.45±1.22)年；疾病類型：穩(wěn)定型心絞痛56例，不穩(wěn)定型心絞痛12例。同期選擇正常健康成人90名(對照組)，其中男50名，女40名；年齡25～76(55.99±1.48)歲。心絞痛組病人均經(jīng)冠狀動脈造影確診，都存在典型心絞痛發(fā)作的癥狀。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：既往心電圖數(shù)據(jù)正常；既往及當(dāng)前都沒有冠心病心絞痛的體征與臨床癥狀；既往無其他先天性或后天性心臟器質(zhì)性病變；無藥物過敏史及心、肝、肺、腎等功能衰竭病變；心臟體格檢查指標(biāo)均正常。心絞痛組與對照組均無碘對比劑過敏史，都具有DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像檢查適應(yīng)證；排除妊娠與哺乳期婦女，靜息狀態(tài)下血壓≤190/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在自愿條件下簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有入選者都給予DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像，病人在接受DSCTA檢查前12 h，禁止攝入咖啡因、雪碧和可樂等，檢查前4～6 h禁水，控制心率在60～75次/min，在整個檢查期間病人盡可能維持淺慢平靜的呼吸。所有研究對象在檢測時，取仰臥位，采用GE公司的Aquilion one 64層螺旋CT，留置針連接雙通道高壓注射器，對支氣管分叉至心臟隔膜下1 cm左右范圍進(jìn)行掃描。常規(guī)掃描參數(shù)：100 kV的管電壓，視野(FOV)180～220 mm，管電流300～450 mA，層厚0.5 mm，間隔0.5 mm。應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以5 mL/s流速注射優(yōu)維顯50～70 mL，掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流350～450 mA。造影成像后，通過GE配套的工作站將胸主動脈近端區(qū)域設(shè)定為掃描系統(tǒng)CT監(jiān)測的感興趣區(qū)域，掃描過程中同步記錄心電圖，當(dāng)興趣區(qū)內(nèi)密度達(dá)到180 Hu時自動開啟靜息心肌灌注和冠狀動脈掃描，同時于掃描開始后間隔10 s、20 s、30 s進(jìn)行心肌灌注延遲靜息掃描。

1.3 觀察指標(biāo) ①圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(4分)：冠狀動脈顯示清晰，管壁連續(xù)完整、銳利；良好(3分)：管壁輕度偽影，不影響診斷；中等(2分)：管壁中度偽影，尚可做出診斷；差(1分)：管壁嚴(yán)重偽影，不能診斷。②記錄靜息下灌注期及延遲10 s、20 s、30 s的心肌密度CT測量值。③將掃描原始圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE工作站進(jìn)行冠狀動脈圖像重建，包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面三維重建、曲面重建等，得出心肌內(nèi)碘分布圖，記錄總碘攝入量、碘注入速率。④記錄兩組的輻射劑量，包括CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積，計算得出每個病人的有效輻射劑量(effective dose，ED)。全部影像學(xué)圖像評價結(jié)果由2名具有高年資影像診斷經(jīng)驗醫(yī)師采用盲法讀片，并協(xié)商后產(chǎn)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圖像顯示質(zhì)量比較 心絞痛組病人均被DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像檢出冠心病，兩組圖像顯示質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，多為3～4分。詳見表1。

表1兩組圖像顯示質(zhì)量評分比較單位： 例(%)

組別例數(shù)4分3分2分1分心絞痛組6850(73.5)13(19.1)3(4.4)2(2.9)對照組 9060(66.7)22(24.4)5(5.6)3(3.3)

注：兩組圖像顯示質(zhì)量評分比較，P=0.831。

2.2 兩組心肌密度CT測量值比較 心絞痛組靜息下灌注期、延遲10 s、20 s、30 s各期的心肌密度CT測量值較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)灌注期延遲10 s延遲20 s延遲30 s心絞痛組6891.48±7.29107.49±7.88102.48±6.6695.87±6.14對照組90105.39±14.28141.42±29.32119.44±17.59104.29±10.81t值-6.294-12.011-7.493-5.305P 0.013 0.000 0.009 0.021

2.3 兩組碘注入情況比較 兩組總碘攝入量及總碘注入速率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)總碘攝入量(g)總碘注入速率(g/s)心絞痛組6819.44±2.1916.30±2.14對照組9020.00±1.7416.98±1.77t值-0.633-0.533P 0.278 0.411

2.4 兩組輻射劑量比較 心絞痛組CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積和有效輻射劑量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)CT劑量指數(shù)(mGy)劑量長度乘積(mGy·cm)有效輻射劑量(mSv)心絞痛組6839.48±5.29421.49±48.208.78±0.81對照組 9026.87±4.14398.01±37.106.39±0.88t值 7.1045.2226.015P 0.0110.0270.018

3 討 論

冠心病也稱缺血性心臟病，在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加。該病在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)無自覺癥狀，但是隨著病情的加重，可出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，甚至在出現(xiàn)心肌梗死、心源性休克時才確診，為此早期診斷具有重要的價值[12]。

冠狀動脈造影為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是為有創(chuàng)性檢查，也具有風(fēng)險大、操作復(fù)雜等特點，且很難顯示病變所在的管壁變化和粥樣斑塊性質(zhì)、形態(tài)等詳細(xì)情況[13]。伴隨著醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展，不斷推出新一代的螺旋CT硬件，新一代的螺旋CT設(shè)備的空間分辨率和診斷分辨率得到顯著提升，尤其是DSCTA冠狀動脈成像能夠為病人提供心肌功能檢查、心臟解剖以及心臟和血管的快速大范圍掃描于一體的一站式服務(wù)[14]。心肌灌注是衡量心肌功能的一個重要指標(biāo)，是指單位時間內(nèi)流經(jīng)單位體積心肌的血液體積，采用CT技術(shù)監(jiān)測心肌首過灌注，能夠鑒別存活心肌以及精確定位心肌缺血病灶，尋找病變血管[15]。

本研究顯示心絞痛組病人均被DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像檢出冠心病，兩組入選者的圖像顯示質(zhì)量評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，多為3～4分，表明心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像具有很好的圖像成像質(zhì)量。有研究顯示，對心絞痛的檢測除DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像掃描外，還需利用增強心肌收縮的血管擴張類藥物增加心肌耗氧量，更加有利于鑒別診斷冠心病[16]。心肌灌注可用于評價心肌細(xì)胞的代謝和功能變化，在靜息呼吸狀態(tài)下對病人進(jìn)行冠狀動脈造影后所得到的心肌灌注增加量等同于病人心肌灌注儲備，而此時心肌灌注增加量直接與冠狀動脈的狹窄程度相關(guān)，可用于診斷血管病變[17]。DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像過程中，不僅可通過注射對比劑來實現(xiàn)病灶診斷，還能夠連續(xù)動態(tài)掃描多個選定敏感區(qū)域，進(jìn)而綜合評價灌注組織的微觀血流變化狀態(tài)。有研究顯示，DSCTA心肌灌注可用于評價心肌灌注狀態(tài)改變，對心肌缺血和心肌梗死的鑒別具有重要價值[18]。特別是該檢查技術(shù)具有良好的陰性預(yù)測值、敏感性以及特異性，可以在一定程度上替代之前一直應(yīng)用的冠狀動脈造影檢查。本研究顯示心絞痛組靜息下灌注期及延遲10 s、20 s、30 s心肌密度CT測量值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。檢測結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下，正常值的心肌強化的峰值期延遲10 s出現(xiàn)，緊接著心肌密度測量值和心肌強化程度都相繼降低和消退，心絞痛組也在延遲10 s時出現(xiàn)缺血心肌強化峰值，隨后心肌強化程度和心肌密度測量值逐步減小。從機制上分析，心絞痛組病人擁有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化區(qū)域，導(dǎo)致部分冠狀動脈分支出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，進(jìn)而破壞血管床以及降低血流分布容積，影像學(xué)上顯示的是心肌血管床內(nèi)造影劑檢測的心肌密度CT測量峰值降低[19-20]。

冠心病的理想診斷技術(shù)應(yīng)該能夠一站式獲取冠狀動脈解剖學(xué)影像和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)[21]。DSCTA掃描球管旋轉(zhuǎn)一圈就可以全部覆蓋心臟掃描范圍，實現(xiàn)全心灌注成像，可獲得全心、實時、動態(tài)、多方面的形態(tài)與功能學(xué)詳細(xì)信息，同時獲得優(yōu)良的冠狀動脈和心肌灌注成像信息[22]。本研究顯示兩組總碘量及總碘注入速率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；心絞痛組CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積和有效輻射劑量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)研究表明冠狀動脈CT血管造影成像對冠狀動脈狹窄性病變顯示具有較高準(zhǔn)確性，能滿足臨床冠狀動脈介入治療前篩選的需要，可有效判斷冠狀動脈狹窄情況[23-24]。心肌灌注診斷技術(shù)能夠有效界定缺血心肌和正常心肌，可根據(jù)繪制的心肌時間強化密度曲線對心肌缺血病變程度和范圍進(jìn)行診斷，且具有定位準(zhǔn)確、可重復(fù)性高、受操作者主觀影響較小等優(yōu)點[25]。本研究也有一定的局限性，研究的樣本量相對較少，心肌首過灌注的劑量標(biāo)準(zhǔn)還不明確，圖像質(zhì)量也與病人的體質(zhì)有很大的關(guān)系，將在下一步進(jìn)行深入分析。

綜上所述，DSCTA心肌首過灌注聯(lián)合冠狀動脈成像診斷冠心病心絞痛可提供更多的影像信息，可有效反映病人心肌功能，有利于疾病的早期診斷。