馮高潔 ，高 奮，宋曉蘇

膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)(reverse cholesterol transport，RCT)過(guò)程是抗動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制之一，其過(guò)程主要包括外周組織細(xì)胞的膽固醇流出以及肝臟對(duì)外周膽固醇的選擇性攝取。在這個(gè)過(guò)程中巨噬細(xì)胞、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)在RCT過(guò)程中發(fā)揮重要作用。HDL的組成、亞型、結(jié)構(gòu)和功能決定了膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)效率。研究表明循環(huán)中炎性因子脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)與動(dòng)脈粥樣硬化有相關(guān)性[1-2]。Lp-PLA2有雙重作用，大部分與低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)結(jié)合起到促炎作用。小部分Lp-PLA2通過(guò)與HDL結(jié)合起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，在HDL代謝和RCT過(guò)程中作用機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)就Lp-PLA2與HDL代謝及RCT過(guò)程關(guān)系做一綜述。

1 Lp-PLA2的生物學(xué)特性

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族中一員，由PLA2G7基因編碼，是由441個(gè)氨基酸組成的45 kDa蛋白，因其可以水解血小板活化因子，又稱(chēng)為血小板乙酰水解酶(platelet activating factor hydrolase，PAF-AH)。Lp-PLA2是單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的Ca2+非依賴(lài)性磷脂-2-?；饷?，通過(guò)水解磷脂底物sn-2酰基鏈發(fā)揮作用，酶解產(chǎn)物為溶血磷脂和脂肪酸(非酯化脂肪酸，如花生四烯酸)[1]。在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)了3種不同亞型的Lp-PLA2，一種血漿型和兩種胞內(nèi)型[Lp-PLA2(Ⅰ)和Lp-PLA2(Ⅱ)][2-4]。其中血漿Lp-PLA2大部分(80%～85%)與LDL結(jié)合，小部分(15%～20%)與HDL結(jié)合，并在血液中循環(huán)，膽固醇濃度與其活性強(qiáng)烈相關(guān)[2]。

2 在動(dòng)脈粥樣硬化中Lp-PLA2主要起促炎作用

西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS)首次證明了Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病有關(guān)[5]。穩(wěn)定型冠心病病人心血管事件與Lp-PLA2質(zhì)量或活性獨(dú)立相關(guān)[6]。血漿Lp-PLA2與促動(dòng)脈粥樣硬化LDL和抗動(dòng)脈粥樣硬化HDL結(jié)合，因此，Lp-PLA2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的雙重作用取決于與脂蛋白的結(jié)合。Lp-PLA2大部分與LDL相關(guān)，LDL-Lp-PLA2活性幾乎完全由Lp-PLA2活性所致[7]。Lp-PLA2在易被氧化的去唾液酸低密度脂蛋白(dsLDL)中優(yōu)先分布，可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)清道夫受體B族Ⅰ型(SR-BⅠ)的親和力，加速泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成并且介導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡[8-10]。所以，抑制Lp-PLA2可能為未來(lái)抗動(dòng)脈粥樣硬化研究提供新思路。然而Lp-PLA2抑制劑Darapladib可降低Lp-PLA2活性，但對(duì)心血管事件的作用研究結(jié)果并不一致[11-13]，Lp-PLA2抑制劑是否可以抗動(dòng)脈粥樣硬化并保護(hù)心血管有待進(jìn)一步研究。

3 Lp-PLA2與HDL的關(guān)系

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HDL-Lp-PLA2通過(guò)使LDL的氧化磷脂失活而產(chǎn)生抗動(dòng)脈硬化效應(yīng)[14]，而HDL-Lp-PLA2

抗動(dòng)脈粥樣硬化作用研究較少，具體機(jī)制不明確。Lp-PLA2、HDL關(guān)系的強(qiáng)度很大程度上取決于相關(guān)的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)[15]。因此，了解Lp-PLA2、HDL的組成與功能失調(diào)、生物學(xué)功能變化的關(guān)系可能有助于理解動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展機(jī)制。

3.1 水解氧化磷脂產(chǎn)物誘導(dǎo)HDL炎性改變 冠心病被認(rèn)為是一種慢性炎癥性疾病，炎癥參與冠心病發(fā)病各個(gè)階段。Lp-PLA2是一種主要與LDL結(jié)合的促炎酶，水解斑塊中LDL顆粒上的氧化磷脂[10]，產(chǎn)生兩種促炎癥介質(zhì)：溶血磷脂酰膽堿(lysophosphatidylcholine，LPC)和氧化脂肪酸，可促炎并導(dǎo)致細(xì)胞毒性，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞和白細(xì)胞趨化[16]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全身炎癥反應(yīng)與HDL組成的改變和HDL膽固醇外流能力的顯著損害有關(guān)[17]。故Lp-PLA2可促發(fā)炎癥誘導(dǎo)HDL結(jié)構(gòu)改變從而發(fā)生功能改變。

3.2 氧化HDL的主要載脂蛋白及其相關(guān)抗炎因子 炎癥狀態(tài)下白細(xì)胞活化，髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)活性升高是HDL氧化修飾途徑之一。在慢性炎癥，如動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)對(duì)MPO介導(dǎo)的氧化修飾敏感[18]，導(dǎo)致HDL抗動(dòng)脈硬化能力下降。MPO導(dǎo)致抗炎因子ApoA-Ⅰ和對(duì)氧磷酶1(PON1)的氧化損傷和失活可能是功能失調(diào)HDL顆粒產(chǎn)生的有效機(jī)制[19]，從而導(dǎo)致三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)依賴(lài)的膽固醇外流功能障礙。與HDL相比，HDL-Lp-PLA2使細(xì)胞內(nèi)膽固醇積累明顯增加，可能HDL-Lp-PLA2與apoA-Ⅰ或載脂蛋白B(ApoB)相互作用改變載脂蛋白組成和顆粒大小所致[20]。推測(cè)冠心病病人Lp-PLA2升高引起的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊改變會(huì)導(dǎo)致HDL功能紊亂，甚至導(dǎo)致炎性作用。HDL組成炎性轉(zhuǎn)變對(duì)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的膽固醇外流特性、細(xì)胞因子生成和黏附分子表達(dá)有負(fù)面影響。

3.3 Lp-PLA2改變HDL脂質(zhì)譜 Xu等[21]研究表明，在冠心病病人中Lp-PLA2使小高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)增多，大HDL-C、中等HDL-C減少。許多研究報(bào)道了HDL對(duì)心血管保護(hù)作用可能與HDL組成、大小和形狀不同有關(guān)[19]，HDL亞組測(cè)定比總HDL-C測(cè)量在預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展更有價(jià)值。推測(cè)Lp-PLA2質(zhì)量和活性與HDL亞組大小及密度相關(guān)，且Lp-PLA2在冠心病病人中導(dǎo)致HDL由大到小的轉(zhuǎn)變，致HDL成熟障礙[22-23]。HDL促膽固醇流出能力的差異可能是由于Lp-PLA2介導(dǎo)的HDL顆粒的結(jié)構(gòu)差異[24-25]。多個(gè)研究表示小而密HDL(dsHDL)水平與膽固醇外流呈正相關(guān)[26-27]。dsHDL通過(guò)ABCA1接受來(lái)自泡沫細(xì)胞的膽固醇，具有抗氧化、抗凋亡、抗炎特性，是最有效介質(zhì)，ABCA1介導(dǎo)膽固醇外流至dsHDL和乏脂ApoA-Ⅰ[28]。

3.4 Lp-PLA2與HDL相關(guān)酶的關(guān)系 在全身性炎癥或代謝紊亂期間，HDL可以被異常修飾而發(fā)生功能失調(diào)，抗炎能力顯著下降，伴隨抗炎因子的喪失，包括ApoA-Ⅰ、對(duì)氧磷酶(PON)和血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)，以及促炎因子如血清淀粉樣蛋白A(SAA)、三酰甘油和氧化脂質(zhì)的增加[29]。PON1/PAF-AH活性比例較低可能導(dǎo)致血漿脂蛋白的炎癥和氧化應(yīng)激[30]。研究報(bào)道用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征產(chǎn)生對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有益的脂質(zhì)譜改變，升高了PON1水平，同時(shí)降低了致動(dòng)脈粥樣硬化性Lp-PLA2活性和氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)水平[31]。HDL抗炎能力在2型糖尿病中顯著受損，PON1活性降低和低級(jí)慢性炎癥增強(qiáng)[32]。在炎癥情況下，推測(cè)Lp-PLA2水平與抗炎因子PON1活性呈反向相關(guān)關(guān)系，兩者與HDL異常修飾相關(guān)，使HDL抗炎能力下降，然而其具體關(guān)系尚未明確，需進(jìn)一步研究。

SAA是一種肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，急性腦梗死病人血清中SAA、Lp-PLA2呈正相關(guān)，可能協(xié)同參與腦梗死的病理過(guò)程[33]。有相關(guān)研究報(bào)道，SAA通過(guò)甲酰化肽樣受體(FPRL1)/絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)/過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-γ(PPAR-γ)信號(hào)通路顯著上調(diào)Lp-PLA2的水平[34]。在糖尿病腎病病人中，SAA富集可以損害HDL的抗炎能力[35]。本研究推測(cè)SAA通過(guò)上調(diào)Lp-PLA2表達(dá)損害HDL功能。

3.5 Lp-PLA2與載脂蛋白E(apoE)基因 ApoE基因組與冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，載脂蛋白E4(ApoE4)亞型與較高水平的Lp-PLA2相關(guān)[36]。ApoE4主要作為極低密度脂蛋白(VLDL)、HDL、乳糜微粒、乳糜微粒殘留物在血液中循環(huán)，主要與高膽固醇水平相關(guān)，增加了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[37]。

4 Lp-PLA2改變HDL在RCT中的功能

Lp-PLA2在巨噬細(xì)胞中高表達(dá)，提示其在脂質(zhì)外流中的可能作用。在慢性炎癥環(huán)境下，HDL顆粒失活產(chǎn)生自由基釋放入血[38]。自由基過(guò)度累積HDL發(fā)生功能失調(diào)，表現(xiàn)為慢高密度脂蛋白(sHDL)水平上升，

顆粒大小反映了HDL功能，sHDL可能是血脂異常和膽固醇穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的病理基礎(chǔ)。HDL的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程促進(jìn)外周細(xì)胞中去除過(guò)量膽固醇，可清除外周膽固醇積聚和防止泡沫細(xì)胞形成。豐富的Lp-PLA2有助于ABCA1介導(dǎo)的膽固醇外流[20]。文獻(xiàn)報(bào)道，參與HDL生物合成與轉(zhuǎn)運(yùn)的ABCA1、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)、SR-BⅠ等基因突變可能與Lp-PLA2活性受損相關(guān)[39-40]，LCAT類(lèi)似于Lp-PLA2活性[20]，Lp-PLA2介導(dǎo)的HDL亞組分分布的膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)基因型差異可能與HDL重構(gòu)受損有關(guān)[41]。以上表明Lp-PLA2與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)，未來(lái)的研究應(yīng)著重于Lp-PLA2與HDL顆粒結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并闡明HDL顆粒重構(gòu)相關(guān)的機(jī)制。

5 小 結(jié)

Lp-PLA2作為脂蛋白復(fù)合物在血液中循環(huán)，流行病學(xué)觀察到其與心血管事件的相關(guān)性，因其與LDL及HDL結(jié)合而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的雙重作用，LDL-Lp-PLA2是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-Lp-PLA2在冠心病中的作用不能簡(jiǎn)單歸為抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。Lp-PLA2與HDL結(jié)合產(chǎn)生了促動(dòng)脈粥樣硬化作用，Lp-PLA2可能通過(guò)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷HDL產(chǎn)生病理性HDL，也可能通過(guò)調(diào)節(jié)HDL粒徑使之減小，改變了HDL亞組結(jié)構(gòu)與功能，形成失功能HDL，增加膽固醇外流能力，從而影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)效率。Lp-PLA2有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及應(yīng)用前景，冠心病病人中Lp-PLA2是否與HDL亞型、功能相關(guān)從而影響膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，Lp-PLA2能否作為HDL功能調(diào)控作用位點(diǎn)，是否可以作為動(dòng)脈粥樣硬化的治療靶點(diǎn)尚未明確，仍需進(jìn)一步研究。