黃勃，王志

1.廣西骨傷醫(yī)院放射科，廣西南寧530012；2.湘南學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)療科，湖南郴州423000

前言

后踝撞擊綜合征作為關(guān)節(jié)撞擊綜合征之一，主要是由踝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)和軟組織間相互擠壓、撞擊等造成的一系列慢性疼痛，臨床表現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)后方疼痛、脹痛等，且在做下蹲、跳躍及芭蕾舞演員足尖點地時疼痛明顯［1-2］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療作為后踝撞擊綜合征常見治療手段之一，能有效除去撞擊后出現(xiàn)的增生組織及距后三角骨，同時松解拇長屈肌腱，進而對踝喉部區(qū)域進行減壓，但手術(shù)效果受術(shù)前診斷影響較大［3］。影像學檢查作為骨科常見輔助診斷方式，主要包括X 線檢查、電子計算機斷層掃描（Computed Tomography,CT）檢查和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）。X 線檢查方便快捷，但檢查圖像為重疊影像，且對肌肉、軟組織等分辨率較低，在細小骨折診斷中誤診及漏診率均較高［4］。CT 檢查圖像清晰且分辨率高，掃描無間隔時間，能大大縮短患者掃描時間，同時快速容積掃面能在一定程度上提高小病灶檢出率［5］。MRI 診斷時間較長，但對軟組織、肌肉、韌帶及神經(jīng)等分辨率較高，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中應用價值較高［6］?；诖?，本研究對后踝撞擊綜合征MRI 和CT 診斷價值進行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣西骨傷醫(yī)院2015年5月至2018年5月收治疑似后踝撞擊綜合征患者80例，其中，男57例，女23例；年齡18～55 歲，平均（34.76±10.33）歲；患側(cè)：左踝37例，右踝43例；疾病情況：慢性損傷31例，急性損傷49例。納入標準：（1）均符合相關(guān)文獻［7］中后踝撞擊綜合征診斷標準，有明確踝關(guān)節(jié)外傷史，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下治療確診是否為后踝撞擊綜合征；（2）均符合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療指征，且無手術(shù)相關(guān)禁忌證；（3）年齡為18～65歲，性別不限，且均為單側(cè)患??；（4）術(shù)前均實施CT、MRI 檢查，且無檢查禁忌證；（5）病歷及影像學資料完整。排除標準：（1）診斷為非后踝撞擊綜合征；（2）影像學圖像模糊，有偽影干擾；（3）合并有其他惡性腫瘤；（4）有精神病史，有幽閉恐懼癥等影響檢查心理疾病；（5）伴有急性感染等。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查受試者入組后實施CT 檢查，檢查儀器為日本東芝64 排螺旋CT，患者掃描范圍為踝關(guān)節(jié)損傷線上緣至外踝下約0.5 cm處，并在脛骨平行橫斷面實施平掃。掃描參數(shù)設定：電壓120 kV，電流90～110 mA，層厚3 mm，重建間隔1.5 mm，螺距1.0～1.5，并在掃描結(jié)束后將圖像傳至對應工作站進行處理。

1.2.2 MRI 檢查受試者入組后實施MRI 檢查，檢查儀器為萬東0.5T MRI 掃描儀及配套體線圈。開機，勻場，擺體位，掃定位像，定位，掃描。T1WI 矢狀位：TE 為16 ms，TR 為470 ms；STIR 矢狀位：TE 23 ms，TR 3 578 ms；STIR冠狀位：TE 23 ms，TR 3 600 ms；STIR 軸位：TE 23 ms，TR 3 600 ms，矩陣為256×210，層厚為5 mm，層間距為0.5 mm，F(xiàn)OV 為220 mm×200 mm。

1.3 觀察指標

所有圖像資料均由2 名以上高年資影像學醫(yī)師采用盲法進行分析，并對有異議圖像進行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。觀察CT 和MRI 對后踝撞擊綜合征診斷情況，并對兩種診斷方式一致性及診斷效能進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采取雙人不交流錄入EXCEL 表格，應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，兩組間采取t檢驗分析；計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，無序分類資料采用χ2檢驗；所有檢測均為雙側(cè)檢驗，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

本研究對比MRI 和CT 診斷后踝撞擊綜合征靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等指標，并比較診斷結(jié)果一致性（Kappa 值），當Kappa＞0.4 則兩種診斷方式存在一致性，Kappa＞0.7 則兩種診斷方式一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式對后踝撞擊綜合征診斷情況分析

80例患者中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診后踝撞擊綜合征患者70例（87.50%），其中CT診斷后踝撞擊綜合征患者51例（63.75%），MRI診斷后踝撞擊綜合征患者65例（81.25%），兩種方式診斷率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.144,P=0.013）。

2.2 兩種檢查方式對后踝撞擊綜合征診斷效能及一致性分析

兩組檢查方式特異度和陽性預測值均為100%，其中MRI 靈敏度、準確性、陰性預測值均優(yōu)于CT（P＜0.05）。CT 診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果具有一致性（Kappa＞0.4），MRI 診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果一致性較好（Kappa＞0.7），見表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征作為骨科常見且高發(fā)疾病之一，主要是因患者在距離運動過程中，導致的踝關(guān)節(jié)周圍骨或軟組織相互碰撞、積壓等產(chǎn)生的疼痛反應［8］。臨床主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，活動過程中疼痛加?。?］。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征根據(jù)發(fā)病部位可分別為前踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，其中前踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征也被稱為“足球踝”，主要指背屈過程造成的脛距關(guān)節(jié)前緣擠壓，高發(fā)于足球運動員，后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征則被稱為距骨擠壓綜合癥，主要指在跖屈過程中導致的脛骨后方和跟骨擠壓［10-11］。后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合作為臨床功能性障礙之一，疾病是由跖屈終末過程中脛骨和踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)擠壓所致［12］。臨床表現(xiàn)主要有跖屈受限，且在足背屈時后踝疼痛明顯增加，或膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲足部在自然狀態(tài)下突然過度跖屈時，后踝部出現(xiàn)明顯疼痛［13］。

表1 兩種檢查方式對后踝撞擊綜合征診斷效能及一致性分析Tab.1 Efficiencies and consistencies of two examination methods in the diagnosis of ankle joint impingement syndrome

后踝撞擊綜合征首診主要通過臨床病史、癥狀、體征等，關(guān)節(jié)鏡作為后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合“金標準”能有效判斷患者損傷情況，但其為有創(chuàng)檢查，臨床應用價值有限，故影像學輔助檢查顯得尤為重要［14］。后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合早期多采用X 線檢查，其檢查費用低、速度快且范圍廣，可在第一時間判斷患者骨折情況，但對肌肉、軟組織等區(qū)分度低，無法準確判斷細微骨折情況［15］。隨著醫(yī)學影像學技術(shù)不斷發(fā)展，CT和MRI 技術(shù)已被廣泛應用于骨科診斷之中［16］。CT主要是將X光分層穿過人體，并在特定工作站進行二次成像，其檢查速度快、多層掃描、空間分辨能力較強，可實施橫斷面檢查，在骨性問題評估中優(yōu)勢明顯，但檢查過程中輻射相對較高，且對密度變化不大部位成像效果有限，存在一定漏診［17］。近年有研究證實，MRI 已被廣泛應用于骨骼肌肉障礙早期診斷之中，其檢查根據(jù)核磁共振原理實施掃描，通過人體在外置磁場中發(fā)出的電磁波進行圖像呈現(xiàn)，檢查過程無輻射，可清晰顯示不同組織結(jié)構(gòu)，在軟組織成像中優(yōu)勢明顯，但檢查時間相對較長［18］。

本研究對后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合患者CT 和MRI 診斷結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)兩種診斷方式特異性和陽性預測值相當，但MRI 靈敏度、準確性、陰性預測值及診斷一致性均高于CT，這與黎加識等［19］研究結(jié)果類似。后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合主要包括骨性改變和軟組織改變，CT檢查對軟組織分辨率有限，無法準確判斷病灶情況，MRI 檢查對軟組織分辨率較高，通過全方位、多序列成像手段，可有限提高診斷準確率［20］。后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合實施MRI 檢查能清晰顯示關(guān)節(jié)解剖細節(jié)，有效評估患者肌肉、韌帶組織損傷情況，探查撞擊后造成軟組織及骨異?，F(xiàn)象，同時發(fā)現(xiàn)伴隨瞬時潛在疼痛原因，臨床評估價值較高。

綜上所述，后踝撞擊綜合征使用MRI 診斷靈敏度、準確性、陰性預測值及一致性均優(yōu)于CT 診斷，臨床應用價值較高。