梁偉燕，孫艷秋，李亞，湯勤麗

腦性癱瘓(簡稱腦癱)，是由胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行損傷所致的一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群，這種證候群其運動障礙常伴有感知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)肌肉骨骼問題[1]。痙攣型偏癱占所有腦癱類型的比例為15%～39%，是較常見的一種分型，主要表現(xiàn)為其一側(cè)肢體發(fā)育正常或接近正常，而另一側(cè)肢體由于肌腱攣縮而出現(xiàn)痙攣型癱瘓，導(dǎo)致兒童平衡功能障礙及異常步態(tài)等特點[2-3]。痙攣型偏癱兒童因一側(cè)肢體功能障礙，影響其平衡功能，對其功能獨立性及日常生活活動能力造成影響。

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)療法是一種通過維持損傷大腦半球的糖代謝水平并抑制受損大腦半球內(nèi)神經(jīng)元凋亡，提高其神經(jīng)元可塑性，改善腦損傷后運動再生功能，從而調(diào)節(jié)運動功能作用的技術(shù)。研究表明，高頻結(jié)合低頻TMS療法可以有效改善痙攣型偏癱腦癱兒童的運動功能[4]。故本研究觀察了高頻結(jié)合低頻TMS療法對痙攣型偏癱兒童平衡功能及生活質(zhì)量的改善作用，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2019年12月在廣東省婦幼保健院確診并治療的痙攣型偏癱兒童40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各20例。兩組患兒在性別、年齡、腦癱兒童粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)分級、腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)(manual ability classification system,MACS)分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》中痙攣型偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合我國痙攣型偏癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2.5～5歲；(3)腦癱兒童粗大運動功能分級Ⅱ～Ⅰ級，精細(xì)運動功能分級Ⅲ～Ⅰ級；(4)偏癱側(cè)肢體肌力≥3級，肌張力改良Ashworth分級≤1+；(5)韋氏幼兒及學(xué)齡前兒童智力測試量表智商≥70分；(6)入組的痙攣型偏癱兒童家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能執(zhí)行簡單指令，認(rèn)知功能差者；(2)有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 重復(fù)TMS治療 兩組兒童均進(jìn)行包括物理治療、作業(yè)治療、按摩、理療、體針、頭針等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用雙側(cè)腦區(qū)刺激的方法，(1)觀察組未受損側(cè)半球低頻刺激：使用南京偉思Magneuro30治療儀，直徑為80 mm的螺旋線圈，選擇TMS治療模式，強(qiáng)度為96%運動閾值，刺激時間設(shè)定為5 s，間隔時間10 s，設(shè)定重復(fù)脈沖串個數(shù)為60串，刺激時間為每次10 min，刺激部位為未受損側(cè)半球的初級運動皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為1 Hz，對照組未受損側(cè)半球采用1 Hz的偽刺激。(2)兩組受損側(cè)半球均采用高頻刺激：刺激部位為受損側(cè)半球的初級運動皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為7 Hz，強(qiáng)度、治療時間同(1)。10次刺激為1個療程，休息5 d繼續(xù)下一個療程，共治療6個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 獨立性評定量表(functional independence measure children’s edition,WeeFIM)和兒童生活質(zhì)量量表(pediatric quality of life inventory measurement models3.0,PedsQLTM3.0)在腦癱兒童生活質(zhì)量的評估中具有良好的信度、效度及靈敏度[6]。治療前、治療3個月后均采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評估痙攣型偏癱兒童和平衡功能，WeeFIM評估其能獨立性，PedsQLTM評估其生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BBS評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后BBS評分比較分)

注：與治療前比較，at=-14.604，-15.229，P<0.05；與對照組比較，bt=-4.901，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前BBS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組BBS評分均高于治療前，且觀察組BBS評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后WeeFIM評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后WeeFIM評分比較分)

注：與治療前比較，at=-7.720，-13.729，P<0.05；與對照組比較，bt=-4.250，P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前WeeFIM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組WeeFIM評分均高于治療前，且觀察組WeeFIM評分顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后PedsQLTM3.0評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后PedsQLTM3.0評分比較分)

注：與治療前比較，at=2.576，3.473，P<0.05；與對照組比較，bt=4.740，P<0.05。

表4結(jié)果表明，兩組痙攣型偏癱兒童治療前PedsQLTM3.0評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PedsQLTM3.0評分均高于治療前，且觀察組PedsQLTM3.0評分顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

正常機(jī)體雙側(cè)大腦半球之間存在著交互抑制的動態(tài)平衡關(guān)系。Harris-Love等[7]發(fā)現(xiàn)痙攣型偏癱兒童兩側(cè)大腦半球之間存在競爭性抑制，即健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性抑制增強(qiáng)，從而對痙攣型偏癱兒童患側(cè)肢體運動的恢復(fù)造成影響。研究表明，腦損傷后雙側(cè)大腦皮質(zhì)交互抑制平衡打破，出現(xiàn)受損側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性降低，未受損側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性增高，而降低未受損側(cè)或增加受損側(cè)腦區(qū)大腦皮質(zhì)的興奮性可改善腦損傷兒童的運動功能[8]。

研究表明豐富的環(huán)境刺激可重建受損的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，從而增強(qiáng)病變側(cè)腦組織的神經(jīng)可塑性，促進(jìn)腦癱兒童運動功能的恢復(fù)，減少廢用型萎縮的發(fā)生，進(jìn)而提高其日常生活活動能力，改善其生活質(zhì)量[9-10]。TMS療法利用其產(chǎn)生的磁場效應(yīng)使相應(yīng)的組織區(qū)域產(chǎn)生興奮性，從而使受刺激的組織區(qū)域產(chǎn)生持續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)，低頻及高頻TMS可改善皮質(zhì)神經(jīng)的重構(gòu)速度，提高皮質(zhì)脊髓束運動通路的興奮性，從而使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性變化[11]。

有研究設(shè)想并證實了刺激大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生的運動皮質(zhì)興奮性的增加可以通過皮質(zhì)脊髓束增強(qiáng)其對脊髓興奮性的抑制作用，從而降低γ和α神經(jīng)元的興奮性，起到緩解痙攣的作用[12]。且相關(guān)研究表明低頻TMS也可通過調(diào)節(jié)突觸功能的可塑性及調(diào)控離子通道或膜電位的變化，改善大腦皮質(zhì)的興奮性，從而發(fā)揮降低肌張力的作用[13]。有研究表明重復(fù)TMS的高頻刺激作用于受損傷大腦半球的運動區(qū)域和TMS的低頻刺激未受損側(cè)大腦半球的運動區(qū)域均能改善偏癱患者的運動功能，且高頻磁刺激的效果優(yōu)于低頻磁刺激[14-15]。故推測高頻TMS療法應(yīng)用于損傷側(cè)大腦半球結(jié)合低頻TMS療法應(yīng)用于未受損側(cè)大腦半球可能會對痙攣型偏癱兒童運動功能的恢復(fù)起到更顯著的作用，從而改善其平衡功能，提高其日常生活活動能力及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示兩組兒童治療后BBS評分、WeeFIM、PedsQLTM評分均較治療前提高，且觀察組評分高于對照組，表明高頻結(jié)合低頻TMS可通過改善痙攣型偏癱兒童偏癱側(cè)肢體的運動功能、緩解痙攣，使其平衡功能及異常姿勢較前改善，整體穩(wěn)定性較前提升，故其BBS評分有明顯改善，從而提高兒童功能獨立性和生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，高頻結(jié)合低頻重復(fù)TMS治療可有效改善痙攣型偏癱兒童的平衡功能，從而提高其功能獨立，改善其生活質(zhì)量。但是否有更合適的高頻或低頻的刺激頻率及持續(xù)刺激時間有待進(jìn)一步研究。