徐麗芬，楊荊艷，顏巧元，曾俊，張燕

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢430030）

根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)是治療中晚期膀胱癌常見手術(shù)方式，術(shù)后排尿方式的改變，終生佩戴造口袋，使患者身心及生活方式產(chǎn)生具大的變化，直接影響了患者身心健康及社會(huì)功能。 采取有效護(hù)理干預(yù)，以提高永久性尿路造口患者生活質(zhì)量，是護(hù)患雙方及研究者共同關(guān)注的重點(diǎn)問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐洲僅50%的泌尿造口患者出院后能夠完全依靠自己管理造口，出院前如果沒有掌握護(hù)理技能，以后很難再提高[1]。 出院準(zhǔn)備度是對(duì)患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后是否具備康復(fù)和復(fù)健能力的評(píng)價(jià)， 是對(duì)患者出院后過渡期安全的一種預(yù)測(cè)， 也是患者對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種自我感知[2]。 目前我國(guó)對(duì)造口出院準(zhǔn)備度的研究?jī)H停留在現(xiàn)狀調(diào)查階段， 尚未提出科學(xué)且全面的干預(yù)方法，仍采取為傳統(tǒng)的出院健康教育。 為此，我科將健康教育內(nèi)容錄制視頻， 并剪輯分類融入思維導(dǎo)圖中每一項(xiàng)子目錄里， 用播放器分時(shí)分段指導(dǎo)患者觀看學(xué)習(xí)， 配合個(gè)性化出院準(zhǔn)備計(jì)劃管理實(shí)施于患者， 以探索提高尿路造口患者出院準(zhǔn)備度的方法。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院膀胱癌患者為研究對(duì)象。2018 年1—5 月納入56 例膀胱癌患者為對(duì)照組，2018 年7—11 月56 例膀胱癌患者為觀察組。 其中觀察組56 例患者中有2 例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入ICU 治療，4 例患者因經(jīng)濟(jì)問題要求轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。 最終納入研究對(duì)照組56 例，觀察組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均行膀胱全切+腸代膀胱腹壁造口術(shù)或輸尿管腹壁造口術(shù)；（2） 參與研究患者知情同意；（3）患者具有生活自理能力；（4）患者聽力及視力無(wú)嚴(yán)重缺陷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 存在精神異常者；（2）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥者；（3）合并其他惡性腫瘤者。 對(duì)照組56 例，男40 例，女16 例；年齡39～74（54.30±4.10）歲；文化程度小學(xué)10 例，初中26 例，高中18 例，大學(xué)2 例；病程1～3（1.90±0.40）年；回腸代膀胱腹壁造口46 例，雙側(cè)輸尿管腹壁造口10 例。 觀察組50 例，男40 例，女10 例；年齡41～75（55.60±4.00）歲，文化程度小學(xué)24 例，初中16例，高中7 例，大學(xué)3 例；病程1～3（2.20±0.30）年；回腸代膀胱腹壁造口40 例，雙側(cè)輸尿管腹壁造口10例。 2 組患者的性別、年齡、文化程度、病程及造口方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)圍手術(shù)期健康教育方式，包括手術(shù)前1 d 發(fā)放紙質(zhì)版健康教育處方， 護(hù)士根據(jù)處方實(shí)施健康教育， 包括術(shù)前注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，向患者講解手術(shù)方式，術(shù)后第1-第5 天實(shí)施口頭宣教， 術(shù)后更換造口袋時(shí)向患者講解更換造口袋的方法及注意事項(xiàng)， 出院前1 d 再次向患者講解造口相關(guān)知識(shí)及康復(fù)重點(diǎn)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予視頻版思維導(dǎo)圖健康教育方式。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 干預(yù)小組由9 人組成，分別為1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名質(zhì)控護(hù)士、2 名造口?？谱o(hù)士、1 名研究生及4 名責(zé)任護(hù)士。 明確小組成員分工：護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)出院計(jì)劃制定、 實(shí)施及質(zhì)量控制；2 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖的繪制、 視頻的錄制、編輯及護(hù)士培訓(xùn)，同時(shí)與另外4 名責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)實(shí)施健康教育；1 名研究生負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放及收集，并分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 制作思維導(dǎo)圖 思維導(dǎo)圖由著名教育學(xué)家提出并應(yīng)用于教育領(lǐng)域，是利用圖文并茂的形式，將枯燥的文字信息簡(jiǎn)化為具有高度邏輯性的圖形，以簡(jiǎn)便的方法為患者提供明確的信息支持， 促進(jìn)其理解記憶[3-4]。 將分知識(shí)點(diǎn)梳理繪制成思維導(dǎo)圖運(yùn)用于教育領(lǐng)域可有效地提高被教育者理解和儲(chǔ)存知識(shí)、提升學(xué)習(xí)效率及能力[5]。 由2 名造口?？谱o(hù)士在原有健康教育處方的基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者出院準(zhǔn)備度量表中涉及的健康教育知識(shí)擬定思維導(dǎo)圖草案， 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)自我疾病康復(fù)、 社會(huì)適應(yīng)能力及應(yīng)急狀況處理等綜合性健康教育知識(shí)。 再與小組成員討論完善思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖的中心關(guān)鍵詞為“尿路造口”，再進(jìn)一步發(fā)散二—四級(jí)分支，詳見圖1。 將各項(xiàng)康復(fù)要點(diǎn)錄制成視頻，分別鏈連到導(dǎo)圖各欄目中，視頻經(jīng)3 名泌尿外科教授及3 名?？谱o(hù)士觀看后確認(rèn)其正確性及科學(xué)性。最后將視頻版思維導(dǎo)圖復(fù)制到10 寸平板播放器中，將視頻內(nèi)容發(fā)放給10 例患者試用觀看并提出意見， 經(jīng)小組成員討論通過并修改后更新至播放器中，同時(shí)上傳至我科公眾號(hào)中“護(hù)理園地”板塊，公眾號(hào)的名稱為“武漢協(xié)和醫(yī)院泌尿外科”。

圖1 尿路造口出院準(zhǔn)備健康教育思維導(dǎo)圖

1.2.2.3 思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn) 1 名造口師對(duì)4 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)， 包括造口基本理論、 造口護(hù)理操作、 出院準(zhǔn)備內(nèi)容及視頻思維導(dǎo)圖播放器的使用方法。 所有培訓(xùn)內(nèi)容均需考核合格后方可實(shí)施健康教育。

1.2.2.4 思維導(dǎo)圖健康教育實(shí)施 護(hù)士根據(jù)思維導(dǎo)圖的主題，結(jié)合患者的身體狀況，循序漸進(jìn)的實(shí)施健康教育，教育的時(shí)機(jī)為術(shù)前1～2 d、術(shù)后第1—第2天、術(shù)后第4 天、術(shù)后第5 天及出院前1～2 d。 教育的主題包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、造口護(hù)理方法、造口并發(fā)癥、溝通管理及居家管理。具體內(nèi)容如下，（1）疾病概述：術(shù)前1～2 d，學(xué)習(xí)疾病基礎(chǔ)知識(shí)，此時(shí)患者身體狀態(tài)較好，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，護(hù)士使用視頻播放器向受教育者講解造口的基礎(chǔ)知識(shí)， 同時(shí)詳細(xì)說明播放器的使用方法， 并指導(dǎo)患者自我模擬操作訓(xùn)練至完成掌握，最后督促受教育者關(guān)注我科公眾號(hào)，學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)路徑。（2）造口護(hù)理方法：術(shù)后第1—第2 天，護(hù)士使用播放器向受教育者實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理的宣教，邊講解邊觀看，內(nèi)容包括麻醉護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、舒適護(hù)理、管道護(hù)理、飲食護(hù)理及功能鍛煉；術(shù)后第3 天，第1 次更換造口袋時(shí)，護(hù)士根據(jù)導(dǎo)圖中的更換步驟完成造口護(hù)理，做到“一步一視頻”。 （3）造口并發(fā)癥：術(shù)后第4 天，講解造口常見并癥的觀察與預(yù)防，重點(diǎn)講解造口并發(fā)癥的預(yù)防管理及發(fā)生病情變化時(shí)的自我判斷，學(xué)習(xí)自我評(píng)估方法和尋求幫助的能力，一旦發(fā)生并發(fā)癥后立即尋求幫助或就醫(yī)，切忌肓目等待觀察。 （4）溝通管理與居家管理：術(shù)后第5 天，講解回歸社會(huì)后的自我管理，包括溝通管理及居家管理，強(qiáng)調(diào)出院后需主動(dòng)與醫(yī)生、社會(huì)各支持系統(tǒng)取得聯(lián)系，加入造口社團(tuán)，參與造口團(tuán)隊(duì)組織的活動(dòng)，建立自我社會(huì)支持關(guān)系。 在居家護(hù)理部分加入了住院報(bào)銷及重癥保險(xiǎn)的辦理方法、造口應(yīng)急預(yù)案的處理等內(nèi)容，滿足患者出院后可能面臨各種社會(huì)問題。 護(hù)士每次實(shí)施健康教育的時(shí)間為8：00-9:00，醫(yī)生查房后，患者精神較好時(shí)，每次教育的時(shí)間控制在30 min內(nèi)，避免記憶負(fù)擔(dān)，以保證學(xué)習(xí)效果，每次宣教后鼓勵(lì)患者多思考，多提問，護(hù)士針對(duì)性詳細(xì)解答，14:00-18:00 將播放器交于受教育者自己觀看學(xué)習(xí)，網(wǎng)絡(luò)自學(xué)時(shí)間不限。 出院前3 d 由研究生對(duì)患者實(shí)施第1次出院準(zhǔn)備度調(diào)查，并將結(jié)果反饋給護(hù)士，并制定1～2 d 強(qiáng)化出院計(jì)劃并實(shí)施。 另于出院前1 d 安排患者對(duì)照思維導(dǎo)圖視頻自我護(hù)理1 次或在模型上完整地操作1 次，包括造口的觀察、清潔、造口口徑測(cè)量及更換等，對(duì)自護(hù)能力不足或缺陷患者要求家屬協(xié)助其完成操作。 質(zhì)控：全程健康教育的實(shí)施由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士根據(jù)出院管理計(jì)劃督導(dǎo)表每日督導(dǎo)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度量表 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）， 該量表由Lin 等[6]漢化，共3 個(gè)維度15 項(xiàng)條目，即自身狀況（5 個(gè)條目）、疾病知識(shí)（6 個(gè)條目）和可獲得的社會(huì)支持（4 個(gè)條目），每項(xiàng)目采取Likert 10 級(jí)計(jì)分法，總分越高患者的出院準(zhǔn)備度越高。漢化版量表的內(nèi)容效度為0.97，Cronbach ɑ 信度系數(shù)為0.92。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS），采用王冰花等[7]漢化出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，該量表共包含3個(gè)維度18 條條目，即患者出院前需要的內(nèi)容（6 個(gè)條目）、實(shí)際獲得的內(nèi)容（6 個(gè)條目）和指導(dǎo)技巧（12個(gè)條目），每條目采取Likert 10 級(jí)計(jì)分法。 前2 個(gè)維度各有6 項(xiàng)條目，形成相互配對(duì)的6 組條目；第3 個(gè)維度包含12 項(xiàng)條目， 用于衡量出院指導(dǎo)的技巧得分，總分為“實(shí)際獲得內(nèi)容”與“指導(dǎo)技巧”2 個(gè)維度得分之和，共180 分，得分越高出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.924。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±S 表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組永久性尿路造口患者出院準(zhǔn)備度的比較觀察組永久性尿路造口患者出院準(zhǔn)備度的自身狀況、疾病知識(shí)、可獲得社會(huì)支持及總體得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）， 見表1。

表1 2 組永久性尿路造口患者出院準(zhǔn)備度的比較（±S，分）

表1 2 組永久性尿路造口患者出院準(zhǔn)備度的比較（±S，分）

組別 n 自身狀況 疾病知識(shí) 可獲得社會(huì)支持 總分對(duì)照組 56 25.57±3.32 33.97±3.50 25.64±3.63 85.18±5.55觀察組 50 37.02±1.10 47.38±6.48 32.53±3.32 120.078±5.91 t 35.369 38.224 28.460 64.032 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2 組永久性尿路造口患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的比較

觀察組永久性尿路造口患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的實(shí)際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及總得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 2 組永久性尿路造口患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的比較（±S，分）

表2 2 組永久性尿路造口患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的比較（±S，分）

組別 例數(shù) 實(shí)際獲得內(nèi)容 指導(dǎo)技巧 總分對(duì)照組 56 39.06±4.25 63.09±7.76 102.15±10.65觀察組 50 48.20±2.33 93.10±3.17 141.30±5.40 t 22.086 39.769 37.770 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 視頻版思維導(dǎo)圖健康教育可提高永久性尿路造口患者出院準(zhǔn)備度 永久性尿路造口患者由于改變正常的排尿模式， 給患者造成極大生理及心理?yè)p害，究其原因，主要表現(xiàn)為復(fù)雜造口護(hù)理操作和自我照護(hù)的注意事項(xiàng)常常使其感受到強(qiáng)烈地照護(hù)無(wú)力感和內(nèi)心自卑感， 另一方面又急需要了解造口相關(guān)知識(shí)，并渴望獲得家庭及社會(huì)的理解與支持，且在疾病的不同階段，其需求重點(diǎn)也不相同。出院準(zhǔn)備度是評(píng)價(jià)患者出院后是否能安全過渡的一種有效方法，良好出院準(zhǔn)備包括身體狀況穩(wěn)定、社會(huì)支持充足、心理健全以及疾病相知全面[8]，制定患者出院準(zhǔn)備度越高，預(yù)測(cè)出院后處理健康問題的能力越強(qiáng)，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低，有研究顯示，出院教育的水平與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[9]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院準(zhǔn)備度的自身狀況、疾病知識(shí)、可獲得社會(huì)支持及總體得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?；颊叩某鲈簻?zhǔn)備情況可幫助護(hù)士改善出院計(jì)劃過程，并實(shí)現(xiàn)更好的患者準(zhǔn)備和護(hù)理協(xié)調(diào)常規(guī)的健康教育僅強(qiáng)調(diào)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)[10]，而忽視了患者作為社會(huì)人的綜合需求，而本研究則根據(jù)出院準(zhǔn)備度評(píng)估表中的各類需求分別給予針對(duì)性及預(yù)見性的健康指導(dǎo)，同時(shí)融入出院后的醫(yī)保保銷處理、醫(yī)患溝通管理、回歸工作后的自我管理、出現(xiàn)緊急意外時(shí)的處理等，另外，傳統(tǒng)的出院健康教育多采用口述、文字資料、操作視頻，內(nèi)容簡(jiǎn)單乏味，患者反饋效果不佳。 視頻版的思維導(dǎo)圖以生動(dòng)、活潑、操作方便的視頻講解，幫忙患者將各類健康教育知識(shí)分層次、有重點(diǎn)的呈現(xiàn)給患者，并對(duì)每一項(xiàng)子目錄的內(nèi)容進(jìn)行視頻講解，幫助患者接受和記憶各類健康教育知識(shí)，患者可根據(jù)自己不同的需求選擇相應(yīng)的項(xiàng)目進(jìn)行學(xué)習(xí)，且操作簡(jiǎn)單，可隨機(jī)調(diào)整和更換學(xué)習(xí)內(nèi)容，提高了患者自我學(xué)習(xí)的效率和自信心，進(jìn)而提高了患者對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知程度，另外思維導(dǎo)圖中加入各類社會(huì)支持的自護(hù)知識(shí)及疾病相關(guān)的應(yīng)急處置可幫助患者學(xué)習(xí)合理利用院外資源、復(fù)診方法，協(xié)調(diào)社會(huì)及家庭支持，逐漸掌握出院后居家自我照護(hù)的各項(xiàng)技能。

3.2 視頻版思維導(dǎo)圖健康教育提高永久性尿路造口患者出院指導(dǎo)質(zhì)量 有研究顯示[11]，在患者入院時(shí)即制訂個(gè)體化出院計(jì)劃、評(píng)估患者需求、進(jìn)行有效完整的出院指導(dǎo)可提高患者出院準(zhǔn)備度， 同時(shí)護(hù)士出院指導(dǎo)質(zhì)量也是影響患者出院準(zhǔn)備度的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的實(shí)際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及總得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 究其原因，常規(guī)的健康指導(dǎo)已經(jīng)難以滿足患者的需求， 因其采用以單向灌輸方式信息傳遞模式， 患者需要在短時(shí)間內(nèi)被動(dòng)接受大量健康教育信息[12-13]，其主要原因?yàn)樵炜谛g(shù)后所需要健康教育知識(shí)點(diǎn)較多，并涉及操作項(xiàng)目，加之患者的文化程度不一，年齡偏大，使患者在短期內(nèi)掌握所需健康知識(shí)難以實(shí)現(xiàn)；另一方面，護(hù)士健康教育能力也參差不齊，影響了出院指導(dǎo)效果。將視頻與思維導(dǎo)圖聯(lián)合起來實(shí)施健康教育， 既可以保留思維導(dǎo)圖中關(guān)鍵詞、圖片和曲線等核心信息，又將枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容用動(dòng)畫的形式呈現(xiàn)出現(xiàn)， 幫助患者將各類信息高效的整合并快速的記憶， 特別在更換造口袋的過程中，患者可根據(jù)自身的需要，有針對(duì)性的點(diǎn)擊視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)和操作，真正做到了邊學(xué)邊做的效果。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在全程健康教育各重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)督導(dǎo)及時(shí)反饋，保證出院計(jì)劃及時(shí)完成。