李秋萍，韓斌如，陳曦

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 護(hù)理部，北京100053）

隨著人口結(jié)構(gòu)的改變及醫(yī)學(xué)技術(shù)的加快發(fā)展，老年人手術(shù)比例不斷增高。 有調(diào)查顯示美國(guó)行手術(shù)治療的患者中，65 歲以上的老年人超過(guò)40%[1]，我國(guó)老年人占全部手術(shù)患者的45.6%～52.0%[2]。手術(shù)可能導(dǎo)致老年人自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能失衡[3]，外科大手術(shù)指創(chuàng)傷大、出血多、涉及重要器官及需要復(fù)合麻醉的手術(shù)， 由于其難度大、 存在風(fēng)險(xiǎn)高，更容易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高、日常生活能力下降，甚至出現(xiàn)死亡[4-5]。 低蛋白血癥是外科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)引起組織、器官水腫致使患者出現(xiàn)胸腔積液、切口愈合延遲等表現(xiàn)，與預(yù)后恢復(fù)密切相關(guān)[6]。 既往研究主要探討了罹患肺癌、肝癌、胃癌等疾病患者術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生狀況[7-8]，但對(duì)于老年人及外科大手術(shù)治療人群的相關(guān)研究較為缺乏。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，探討行外科大手術(shù)治療的老年患者術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生現(xiàn)狀，分析這類人群低蛋白血癥的影響因素， 以期為進(jìn)一步圍術(shù)期護(hù)理管理提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)， 選取2016 年10 月—2018 年10 月在某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院行外科大手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）行外科擇期手術(shù)且手術(shù)級(jí)別為三、四級(jí)大手術(shù)[5]；（3）能配合完成術(shù)前評(píng)估；（4）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重精神疾病患者；（2）長(zhǎng)期臥床、完全失能或不能配合完成資料收集的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 研究對(duì)象調(diào)查表 在參閱相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]及專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)研究對(duì)象調(diào)查表，包括3方面：（1）一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、既往史、吸煙史、飲酒史、日常生活自理能力、衰弱狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 其中，①日常生活自理能力， 采用Mahoney 等研制的Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，該評(píng)分包括修飾、如廁、進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 個(gè)條目?？偡?00 分，分?jǐn)?shù)越高自理能力越好，其Cronbach α 系數(shù)為0.88[12]；②衰弱狀態(tài)，采用Fried 衰弱表型定義進(jìn)行評(píng)估，包括非自主體質(zhì)量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、活動(dòng)量低5 項(xiàng)指標(biāo)，滿足3 項(xiàng)及以上稱之為衰弱[13-14]，該評(píng)估工具為A 級(jí)推薦[15]；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采用住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 （Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002）進(jìn)行評(píng)估，含BMI 值、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入情況、疾病嚴(yán)重程度4 方面，總分7 分，評(píng)分≥3 分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其敏感度、特異度分別為88%、92%，Kappa 系數(shù)為0.956[16]。 （2）術(shù)前資料:選擇研究對(duì)象術(shù)前最鄰近手術(shù)開(kāi)始時(shí)的與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白。 （3）手術(shù)資料:包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[17]、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)方式。

1.2.2 研究結(jié)局指標(biāo) 本研究結(jié)局指標(biāo)為患者在手術(shù)結(jié)束后至出院期間發(fā)生的術(shù)后低蛋白血癥。 根據(jù)患者術(shù)后肝功能生化檢查結(jié)果， 當(dāng)白蛋白含量＜25 g/L 即認(rèn)為患者發(fā)生了術(shù)后低蛋白血癥[18]，由1 名副主任醫(yī)師判定，結(jié)局觀察直至患者出院。

1.3 資料收集方法 由1 名熟悉本研究目的及方法的研究者在患者入院24 h 內(nèi)對(duì)符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及評(píng)估， 獲取患者的一般資料；手術(shù)患者在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)并在電子病歷中記錄，研究者于術(shù)前24 h 內(nèi)通過(guò)電子病歷記錄患者最臨近手術(shù)開(kāi)始的術(shù)前資料；于術(shù)后24 h 內(nèi)從電子病歷中獲取手術(shù)相關(guān)資料，填寫(xiě)記錄表。 患者術(shù)后第1 天、第3 天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)，有異常指標(biāo)者會(huì)增加檢驗(yàn)頻次，研究對(duì)象術(shù)后首次或任意1 次檢查結(jié)果符合低蛋白癥診斷標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為結(jié)局發(fā)生， 研究結(jié)局由1 名副主任醫(yī)師對(duì)患者是否發(fā)生了院內(nèi)術(shù)后低蛋白血癥進(jìn)行判定，并在記錄表上填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料采用one sample Kolmogorov Smirnov test 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、 四分位數(shù)描述， 組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05 的變量進(jìn)行共線性診斷， 不存在共線性的變量納入二分類Logistics 回歸分析， 分析老年外科大手術(shù)患者術(shù)后低蛋白血癥的影響因素。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 本研究共納入363 例外科大手術(shù)老年患者，年齡（68.13±6.80）歲，其中男性181 例（49.9%），女性182（50.1%）例。 根據(jù)術(shù)后低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]，術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥55 例，術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥率為15.2%。 以55 例術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的外科大手術(shù)老年患者為低蛋白血癥組， 未發(fā)生低蛋白血癥的308 例患者為對(duì)照組， 比較2 組患者一般資料、術(shù)前資料及手術(shù)資料的差異。 結(jié)果顯示，低蛋白血癥組患者的年齡、性別、飲酒史與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低蛋白血癥組患者的吸煙史、日常生活自理能力、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、衰弱狀態(tài)、術(shù)前白蛋白、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)分分級(jí)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)方式與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析（n=363）

續(xù)表1

2.2 外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的二分類Logistic 回歸分析 將組間比較中P＜0.05 的變量，即吸煙、日常生活自理能力、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、衰弱狀態(tài)、術(shù)前白蛋白、術(shù)前前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、ASA分級(jí)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)方式變量進(jìn)行共線性診斷， 結(jié)果顯示各變量方差膨脹因子在1.098～2.057，容忍度在0.486～0.911，反映各變量間不存在多重共線性，可納入Logistic 回歸。

以是否發(fā)生術(shù)后低蛋白血癥為因變量（0=未發(fā)生，1=發(fā)生）， 單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12 個(gè)變量為自變量， 采用逐步向前法進(jìn)行Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。 結(jié)果顯示，衰弱、術(shù)前白蛋白水平、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間是外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥影響因素的二分類Logistic 回歸分析（n=363）

3 討論

3.1 本組外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率為15.2% 本研究結(jié)果顯示，本組行外科大手術(shù)的老年患者，術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率為15.2%，略低于李權(quán)林在88 例肝癌肝切除術(shù)患者研究中的19.32%[7]，可能與其將術(shù)后低蛋白血癥的診斷設(shè)定為＜30 g/L有關(guān)， 而本研究術(shù)后低蛋白血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為＜25 g/L[18]，故其統(tǒng)計(jì)出的術(shù)后發(fā)生白蛋白血癥的發(fā)生率高于本研究。 既往研究顯示腹部手術(shù)術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生率為12.5%～69%[19]，與本研究結(jié)果一致。 究其原因，老年人為特殊群體，其由于免疫力下降，生理儲(chǔ)備能力和代謝功能逐步下降，常存在高血壓、糖尿病等多病共存的狀態(tài)， 從而導(dǎo)致老年患者術(shù)后不良事件發(fā)生率較高[20]。 老年患者常存在胃腸功能減退，合成白蛋白的原料攝入不充足，且多病共存也會(huì)增加機(jī)體的代謝，增加白蛋白的消耗[9]。 在大手術(shù)等應(yīng)激條件刺激下， 機(jī)體易發(fā)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致白蛋白滲漏至血管外組織間隙[21]，同時(shí)術(shù)中失血也會(huì)造成白蛋白的進(jìn)一步降低。Norberg 研究也證實(shí)在行大手術(shù)后血清白蛋白水平會(huì)急劇下降33%[22]。

3.2 外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的影響因素

3.2.1 衰弱 本研究結(jié)果顯示， 衰弱是外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素 （OR=6.831，P＜0.001）。 沈妍交的研究也顯示行髖部骨折治療的衰弱患者比非衰弱患者低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=2.219，95%CI=1.126～4.371）[23]。 衰弱是老年人機(jī)體生理儲(chǔ)備能力下降、 內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致機(jī)體易損性增加的特異性狀態(tài)[24]，衰弱患者在圍術(shù)期易發(fā)生各種負(fù)性事件， 是手術(shù)不良并發(fā)癥的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。 衰弱老年人在經(jīng)歷手術(shù)應(yīng)激刺激后，機(jī)體耗損較為嚴(yán)重，機(jī)體能量消耗較高，其對(duì)于白蛋白的利用率增加；其白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白等炎癥因子指標(biāo)常處于較高水平， 這些成分會(huì)造成血管內(nèi)皮屏障完整性喪失，致使血漿白蛋白從體毛細(xì)血管滲出[21]。同時(shí)衰弱老年人本身易處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)， 基礎(chǔ)白蛋白水平可能并不高[26]，因此在術(shù)后更容易出現(xiàn)術(shù)后低蛋白癥。

3.2.2 術(shù)前白蛋白 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前白蛋白是外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥的保護(hù)因素（OR=0.457，P=0.042）， 即術(shù)前白蛋白≥35 g/L 的外科大手術(shù)老年患者， 其發(fā)生術(shù)后低蛋白血癥的概率是術(shù)前白蛋白＜35 g/L 的患者的0.457 倍。 既往研究也表明術(shù)后血清白蛋白水平下降幅度與術(shù)前白蛋白水平呈明顯正相關(guān)， 術(shù)前低蛋白患者術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生是正?；颊叩?.163 倍[8]，與本研究結(jié)果一致。 術(shù)前白蛋白濃度反映了患者術(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝能力， 被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)綜合征的標(biāo)志，一方面本身機(jī)體白蛋白即處于較低水平，含量不足；另一方面機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良高危風(fēng)險(xiǎn)中，對(duì)能量的消耗易增加， 此時(shí)白蛋白的分解會(huì)增加以保障代償性的機(jī)體能量平衡[27-28]。 因此，術(shù)前白蛋白可作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 ASA 分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，ASA 分級(jí)是外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素（OR=5.414，P=0.001）。 ASA 分級(jí)是針對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)， 分級(jí)越高意味著并存病情越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。 因此，ASA≥3級(jí)的外科大手術(shù)老年患者，較＜3 級(jí)患者的圍術(shù)期耐受力低，更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本研究納入的均為行外科大手術(shù)的患者，在麻醉與大手術(shù)影響下，細(xì)胞因子大量釋放，致使機(jī)體微循環(huán)功能障礙、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、內(nèi)皮細(xì)胞連接破壞，全身毛細(xì)血管通透性增加，大量白蛋白從血管腔內(nèi)漏出組織間隙，導(dǎo)致白蛋白在血管內(nèi)外的再分布[21]，因此術(shù)后更容易發(fā)生低蛋白血癥。 ASA 分級(jí)的增加一定程度上反映了手術(shù)的創(chuàng)傷和難度的加大， 本研究納入的均是行胸腹部手術(shù)的患者，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，該類患者肝臟合成白蛋白的功能較易出現(xiàn)下降?；谏鲜鰴C(jī)制，ASA分級(jí)能一定程度上影響老年患者術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生。

3.2.4 手術(shù)時(shí)間 本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)時(shí)間是外科大手術(shù)老年患者術(shù)后低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素（OR=1.726，P＜0.001），即手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)時(shí)間短患者的1.726倍。 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 一方面會(huì)導(dǎo)致術(shù)后麻醉藥物累積，影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)可能加重術(shù)后機(jī)體免疫功能的下降，促使術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[29]，有研究顯示手術(shù)時(shí)間≥2 h 比手術(shù)時(shí)間＜2 h 的應(yīng)激反應(yīng)顯著[30-31]。 另一方面機(jī)體應(yīng)激激素水平升高，導(dǎo)致體內(nèi)血糖、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、免疫功能等發(fā)生變化，易引發(fā)一系列創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，致使白蛋白水平急劇下降。 袁錫裕等[27]調(diào)查了159 例行胃腸手術(shù)患者術(shù)后的白蛋白濃度水平，結(jié)果顯示術(shù)后6～12 h 患者白蛋白水平呈顯著下降， 手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)易形成創(chuàng)傷應(yīng)激的網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)加重術(shù)后低蛋白的加速下降。

4 對(duì)策

術(shù)后低蛋白血癥會(huì)延遲患者組織愈合時(shí)間，甚至發(fā)生吻合口瘺、膿毒癥[32]，因此對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期低蛋白血癥管理具有重要臨床價(jià)值。 本研究結(jié)果中的ASA 分級(jí)及手術(shù)時(shí)間較難從護(hù)理角度進(jìn)行控制及改善，但老年患者的衰弱狀態(tài)、術(shù)前白蛋白水平可在術(shù)前進(jìn)行積極干預(yù)。

建議護(hù)理人員在患者入院時(shí)開(kāi)展老年綜合評(píng)估，篩查衰弱患者，對(duì)照《亞太平洋地區(qū)衰弱管理臨床實(shí)踐指南》[33]、《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》[34]等循證干預(yù)措施及流程，開(kāi)展以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的綜合干預(yù)，在術(shù)前盡早開(kāi)展衰弱管理以延緩甚至逆轉(zhuǎn)患者衰弱進(jìn)程[35]。 護(hù)理管理者可進(jìn)一步完善外科大手術(shù)老年患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估體系及制度，關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性， 將患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估作為常態(tài)化評(píng)估項(xiàng)目。 有研究表明圍手術(shù)期盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使血清白蛋白濃度明顯升高， 同時(shí)提高腸道耐受力，增強(qiáng)免疫功能[36]。 護(hù)士可根據(jù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將其分級(jí)，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給途徑，從營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類型及內(nèi)容方面對(duì)不同分級(jí)患者給予相匹配的治療護(hù)理措施，改善其術(shù)前低蛋白情況。

5 本研究的不足

本研究的不足在于研究設(shè)計(jì)為單中心、 小樣本的研究，在證據(jù)級(jí)別上仍有待提升；其次研究?jī)H為術(shù)后低蛋白血癥影響因素的探索， 尚未開(kāi)展干預(yù)性研究，今后將進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，并且從因素探索研究遷移至干預(yù)性研究，為臨床實(shí)踐提供可借鑒的術(shù)后低蛋白血癥管理路徑， 促使患者受益。