郭曉宇，史冬立，張振美，李娜，張佩鳳，楊麗娟

（1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院a.護理部；b.脊柱外科，山東 濟南250014）

全麻腰椎手術患者由于手術部位多處于脊髓附近，手術難度較大，并且術后臥床時間較長，術前均常規(guī)留置尿管。尤其男性，年齡＞50 歲即是前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH） 的危險因素，目前臨床外科醫(yī)師對患有BPH 的擇期手術患者均會增加尿管留置時間，以防因排尿困難增加尿管重置率。 但是留置尿管不僅會增加尿路感染風險，而且會給病人身心帶來極大地不適感[1]。 研究顯示，留置尿管的男性患者中57%至少發(fā)生1 次導管相關并發(fā)癥[2]。 美國疾控中心最新指南推薦手術患者術后應盡快拔除導尿管，最好在24 h 內拔除，除非有繼續(xù)應用的適應證[3]。 因此縮短尿管留置時間是腰椎疾病患者圍手術期優(yōu)化處理措施之一， 但是目前臨床針對男性患者尿管拔管時機的選擇缺乏明確、可靠的證據支持。 本研究運用循證護理方法綜合腰椎手術男性患者尿管拔除時機最佳證據， 為臨床實踐提供循證依據，減少留置尿管相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度，促進疾病康復。

1 方法

1.1 檢索策略 以（“men”O(jiān)R“man”O(jiān)R“male”）AND（“indwelling”）AND （“urinary catheter”O(jiān)R“urethral catheter”O(jiān)R“catheterization”） AND （“removal”）為英文關鍵詞；以“男性”和“留置”和“尿管/導尿/導尿管”和“移除/拔除/拔管”為中文關鍵詞。 按照“6 S”證據模型[13]，檢索uptodate、BMJ Best Practice、加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NationalInstitute for Health and Care Excellence，NICE）、 國際感染疾病協(xié)會 （Infectious Diseases Society of America，IDSA）、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數據庫JBI Evidence Summary、Cochrane、Pubmed、 護 理 文 獻 累 積 索 引 數 據 庫（CINAHL）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）。 檢索時限為建庫至2020 年3 月。 以PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 全麻腰椎術后男性患者早期拔除尿管PubMed 檢索策略

1.2 證據的納入、排除標準 納入標準：文獻類型為公開發(fā)表臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、基于原始研究的證據總結及隨機對照研究的原始文獻， 對于已修訂或更新的指南，納入最新版。文獻涉及尿管拔除的操作性指導意見，適用人群為手術患者；檢索語言為中、英文，時間為建庫至2020 年3 月。 排除標準：信息不全；直接翻譯的國外指南或重復收錄的指南；專家共識、相關新聞、征訂、摘要、指南解讀等。

1.3 文獻質量評價標準 指南的質量評價標準使用英國2012 年版 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[4]該量表共6 個領域，23 個條目，附加2個指南整體評價條目。 每個條目按1～7 分進行評價（1=很不同意，7=很同意）， 每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。 計算方法為每個領域得分的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 指南的質量評價由項目組4 名研究人員獨立完成。 系統(tǒng)評價的質量評價標準采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準（2015）對該類研究進行評價，由項目組2 名研究人員獨立完成[5]。 隨機對照試驗的質量評價標準采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準（2015）對該類研究進行評價[5]，由項目組2 名研究人員獨立完成。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共納入4 篇文獻，包括指南3 篇[3，6-7]，證據總結1 篇[8]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質量評價結果 3 篇指南均按照AGREEⅡ標準進行評價[3，6-7]。結果顯示1 篇為A 級推 薦[6]，2 篇 為B 級 推 薦[3，7]，表 明 指 南 整 體 質 量 較好，各領域標準化百分比及綜合評價見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

1 篇證據總結[8]追溯原文獻進行評價，包括系統(tǒng)評價4 篇，隨機對照研究2 篇，其中1 篇隨機對照研究對象為剖宮產女性患者，與本研究人群不符，故不納入證據。 結果見表3、表4。

表3 系統(tǒng)評價的質量評價結果（JBI 2015）

表4 隨機對照研究的質量評價結果（JBI 2015）

2.3 證據描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(tǒng)（2014），對納入的證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為Level1-5，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性， 將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦。

2.3.1 縮短尿管留置時間 研究表明， 隨尿管留置時間的延長， 導尿管相關性尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）發(fā)生率每天增加5%[15]。 全麻腰椎手術患者術后臥床約7～30 d，臥床時間較長易增加尿路感染風險。 隨著加速康復外科理念在臨床廣泛應用， 全麻腰椎手術患者也提倡早日下床活動， 然而對于男性患者由于其生理結構特殊性，佩戴尿管下床活動增加其不舒適感，影響其早期功能鍛煉[16]，應在無風險情況下，盡早拔除尿管。 歐洲泌尿外科學會 （European Association of Urology，EAU）泌尿系統(tǒng)感染相關指南[8]及美國衛(wèi)生保健感染控制措施咨詢委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，HICPAC）導尿管相關性尿路感染的預防指南[3]均提及該證據（1b，A級推薦）。

2.3.2 拔管時機 （1）非泌尿外科手術患者建議在午夜（22:00—24:00）之前拔除尿管，該證據來源于EAU 泌尿系統(tǒng)感染相關指南[8]（1d，B 級推薦），對應文獻為1 篇系統(tǒng)評價[17]，共26 項隨機對照試驗文獻進行分析發(fā)現午間拔除尿管可使次日清晨膀胱充盈， 符合正常排尿習慣， 恢復正常排尿形態(tài)速度更快。然而該建議的采用應依據臨床具體情況而定，尤其對于全麻腰椎手術男性患者， 術后尿潴留發(fā)生率高，夜間人力不充足，若出現此類不良事件，處理措施尚不如日間實施效率高， 故證據應用需充分結合臨床實際情況，考慮其適宜性、可行性等。（2）對于有留置導管適應證的手術患者，術后應盡快拔出導管，最好是在24 h 內， 除非有適宜繼續(xù)使用的適應證，證據來源于HICPAC 相關指南[3]（1b，B 級推薦），對應文獻為1 篇系統(tǒng)評價[18]，共39 項隨機對照試驗文獻進行分析，結果示術后置管1 d 與術后3 d 或5 d比較，菌尿及CAUTI 顯著降低。 然而針對24 h 內具體時間目前尚無指南推薦。 1 項系統(tǒng)評價比較術后即刻、術后6 h 及術后6 h 以上尿潴留及尿路感染發(fā)生率得出，術后6 h 拔除尿管效果最佳[19]。 全麻手術患者由于其蘇醒時間因人而異，蘇醒期間患者有可能發(fā)生需要緊急治療的問題，如呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、血流動力學不穩(wěn)定或蘇醒期躁動等，該時期需要密切觀察患者尿量，不適宜拔除尿管。 同時腰椎手術患者，由于其存在手術損傷神經風險，加大了尿潴留的概率，故臨床實踐應評估患者具體情況選擇合適時機，24 h 內拔除尿管。

2.3.3 評估、記錄 （1）每天評估并記錄置管原因。當不再具有臨床指征時，拔除尿管（1d，A 級推薦）。（2）記錄導管的臨床適應證、插管日期、預期持續(xù)時間、導管類型、計劃拔除日期（1d，B 級推薦）。 2 條證據推薦均來源于英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）醫(yī)療相關感染指南[6]。全麻腰椎手術具有損傷神經的風險，尤其馬尾神經損傷時，患者出現會陰部感覺減弱或消失，排尿功能障礙[20]。 男性患者常因不耐受尿管刺激而躁動不安[21]，腰椎手術需要保證脊柱生理弧度在正常范圍內， 然而躁動不安易增加手術失敗風險。 故針對腰椎術后男性患者，每日評估、監(jiān)測其尿管適用性，不僅有利于觀察患者有無神經損傷和強烈不適感， 及時發(fā)現早期并發(fā)癥，同時可降低導尿管相關并發(fā)癥，提醒醫(yī)護人員及時拔除尿管、加強其感染控制意識[22]。

2.3.4 提醒系統(tǒng) 在條件允許的情況下， 建議使用提醒系統(tǒng)或者停止系統(tǒng)， 以便及時拔除尿管（2b，A級推薦），該證據來源于1 篇系統(tǒng)綜述[10]，共納入30項研究，研究發(fā)現提醒系統(tǒng)可以降低CAUTI 的發(fā)生率，提高患者的安全性。男性患者導尿術后易損傷尿道和前列腺，使尿道黏膜損傷、前列腺充血等，從而導致尿道狹窄，排尿困難，然而長時間留置尿管不僅增加患者不適感， 同樣可因導尿管與尿液長期接觸形成細菌生物膜而加大尿路感染概率[23]。 解決該問題的重要策略之一即保持尿管存在意識。 腰椎術后患者由于其術后疼痛、 神經損傷等為醫(yī)護人員關注要點， 故醫(yī)護人員容易因工作繁忙忘記患者留置尿管存在[24]。因此可采取每日清單[25]、口頭提醒[26]、患者床旁貼紙[27]、引流袋標識或電子病歷提醒等方式[28-29]，時刻提醒醫(yī)護人員，患者留置尿管的存在。護士作為尿管維護及觀察的主要執(zhí)行者， 在尿管提醒系統(tǒng)中起到至關重要的作用[30]。 同時，應加強對現代化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應用， 如在醫(yī)囑系統(tǒng)中增加提醒或預停醫(yī)囑操作，提醒醫(yī)生及時拔除不必要尿管[31]。

2.3.5 宣教、培訓 （1）確保向患者、家屬及陪護者提供有關導管置管原因、拔除尿管計劃（2a，A 級推薦）。 該證據來源于NHS 相關指南[6]，對應文獻為1項系統(tǒng)綜述[32]，納入64 項研究發(fā)現積極的教育干預（包括使用網絡和視頻教程）似乎可以降低術后尿路感染發(fā)生率。（2）確保醫(yī)護人員和其他護理導尿管的人員定期接受有關導尿管插入、 維護和取出的技術和程序的在職培訓。 提供關于CAUTI 的教育，導尿的其他并發(fā)癥， 以及留置導尿管的替代方法（3a，A級推薦）。 該證據來源于NHS 相關指南[6]，對應文獻為前后對照干預研究[33]，納入1 328 例計劃進行骨科或腹部手術的成人患者， 研究發(fā)現良好的醫(yī)護培訓顯著減少術后尿路感染及術后抗生素的總體使用。術后尿潴留是腰椎術后常見并發(fā)癥之一，男性尤其BPH 患者由于其長期受排尿困難的困擾，增加了其術后尿潴留風險的擔憂。 針對該人群無論是患者還是醫(yī)生，均會有增加尿管留置時間傾向。然而研究證明，BPH 患者尿管留置時間越短， 自行排尿成功率越高[34]。 故加強患者尿管相關知識宣教，可有效減少患者術前對尿管的恐懼、術后尿管不適等，增加患者早期拔除尿管意識， 并促進患者及時提醒醫(yī)護人員評估尿管留置必要性， 從而降低CAUTI 發(fā)生率。加強醫(yī)護人員尿管相關知識培訓， 及時更新最新指南，有利于醫(yī)護人員全面了解留置尿管適應證、及時拔除尿管必要性、預防CAUTI 重要性等。

2.3.6 促進膀胱功能恢復的相關措施 （1）對于存在或推測有BPH 的男性， 在術前使用α-受體阻滯劑可改善排尿恢復正常（2a，B 級推薦）。該證據來源于1 項系統(tǒng)綜述[9]，9 項隨機對照研究結果顯示α-受體阻滯劑不僅可降低尿潴留發(fā)生率， 同時可增加尿管拔除后正常排尿率， 其主要功能為可松弛前列腺平滑肌細胞，降低尿流阻力，從而改善排尿癥狀。研究顯示， 患有BPH 全麻手術患者術前服用α1 腎上腺素受體拮抗劑， 其拔除尿管后尿潴留風險降低12.1%，同時住院時間縮短1 d[35]。（2）拔除尿管前，膀胱內注入生理鹽水有利于患者早期排尿（3c，B 級推薦）。 該證據來源于1 項隨機對照研究[14]，結果示拔除尿管前膀胱內注入溫生理鹽水， 有利于患者排尿功能恢復，該研究主要針對門診患者，是否適用于手術患者，有待進一步研究。 （3）對于手術患者尿管拔除前夾閉留置導尿管的建議， 目前沒有或僅有有限的支持性證據， 因此不應常規(guī)推薦這種做法（1b，A 級推薦）。 該證據來源于1 項系統(tǒng)評價[11]，10 項研究結果顯示拔管前夾閉尿管對患者早期恢復膀胱功能無益處，同時存在膀胱過度擴張的風險。 （4）拔除尿管后依據臨床判斷可給予患者抗菌藥物預防尿路感染[8，12]，但不可將抗菌藥物作為拔除尿管后預防尿路感染的常規(guī)措施（1d，B 級推薦）。 該證據來自于JBI證據總結[7]，對應文獻為1 篇系統(tǒng)評價，該系統(tǒng)評價納入7 篇文獻，其中5 篇文獻為外科手術患者，其結論為拔除尿管后應用抗菌藥物可減少感染并發(fā)癥，該文獻同時被EAU 相關指南作為證據支撐[8]，然而該指南同樣指出，隨后的RCT 發(fā)現，在拔除尿管后的4 周內，抗菌藥物預防對減少感染并發(fā)癥沒有任何益處[36]，從而給出推薦建議為不可將抗菌藥物作為拔除尿管后預防尿路感染的常規(guī)措施。 雖然抗菌藥物對患者的益處是顯而易見的，但過度使用和誤用已導致尿路致病菌耐藥性問題日益嚴重[37]。尤其國家對藥品嚴格管理的政策和細菌耐藥數量增加的嚴峻形勢下，應根據患者具體情況謹慎使用抗菌藥物。 尿管拔除后，針對存在CAUTI 患者，應依據尿培養(yǎng)結果盡可能使用活性范圍窄、附帶損害小的抗菌藥物，從而防止耐藥性和并發(fā)癥的發(fā)生。 對于老年、尿道解剖異常、大便失禁、免疫力低下、住院時間長、營養(yǎng)狀況差或先前泌尿系感染者等特殊人群發(fā)生菌尿癥時，可采取相應措施，預防CAUTI[12]。因此，除非患者具有臨床指征或為特殊人群，均不應常規(guī)將抗菌藥物作為拔除尿管后的常規(guī)治療措施。

2.4 全麻腰椎術后男性患者早期拔除尿管的最佳證據總結 本研究將檢索證據并結合臨床專家意見， 從納入的8 篇文獻中提取并綜合成縮短尿管留置時間、拔管時機、評估和記錄、提醒系統(tǒng)、宣教和培訓及促進膀胱功能恢復的相關措施6 個方面，共12條證據，見表5。

表5 全麻腰椎術后男性患者早期拔除尿管的證據匯總

3 結論

本研究通過循證方法學匯總了全麻腰椎術后男性患者早期拔除尿管的證據， 包括盡量縮短尿管留置時間、選取合適的拔管時機、加強對尿管評估及記錄、重視提醒模式和終止系統(tǒng)的必要性、加強患者宣教和醫(yī)護人員相關知識培訓及根據患者癥狀體征選取合適方式促進膀胱功能早期恢復。 本研究只是取證，尚未用證。本研究提取的證據雖然大部分內容為常規(guī)措施，但是由于腰椎手術患者術后臥床時間長、活動不方便， 故常規(guī)措施在其應用過程中同樣具有一定難度。 本研究提取的對于存在或推測有前列腺增生的男性，在拔除導管前使用α-受體阻滯劑可改善排尿恢復正常為最新證據， 在其他類似研究未見提及。同時男性患者50 歲以上即為前列腺增生的危險因素， 本研究提取的與該人群相關的證據具有針對性，確保在臨床實施過程中有據可依。臨床相關科室在參考本研究結果時，應結合科室自身情況進行本土化，考慮每條證據應用是否適宜、可行。本研究雖然嚴格按照循證方法學進行制定、檢索、質量評價、證據總結，但仍然有較低級別證據，因此在今后研究中，可進行高質量的原始研究，以為臨床提供更加可靠的證據來源。

[致謝] 感謝復旦大學循證中心胡雁教授、周英鳳副教授對本研究的選題、 思路和論證給予的指導和啟發(fā)。