葉冬婷，張沁蓮，景霜，郭佳，邢雁芬

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山西 太原030024；2.山西省人民醫(yī)院 院感科，山西 太原030012）

從ICU 轉(zhuǎn)出對(duì)患者及家屬來說是一重要階段，意味著病情往積極方向發(fā)展， 但同樣是充滿壓力的一個(gè)時(shí)期,可能會(huì)影響患者護(hù)理的連續(xù)性[1-2]。由于對(duì)患者預(yù)后的不確定感、治療環(huán)境的變化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改變和照護(hù)能力不足等， 使得患者及家屬在轉(zhuǎn)出后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列不良情緒[3]，家屬作為患者最重要的決策者、照護(hù)者、支持者，對(duì)患者康復(fù)起著不可替代的作用[4]。2018 年，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，要充分考慮不同人群的健康特征和服務(wù)需求，提供覆蓋全方位、全周期的護(hù)理服務(wù)，在患者疾病的各個(gè)階段發(fā)揮重要作用[5]，這就要求不僅要關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)患者的需求，也應(yīng)關(guān)注轉(zhuǎn)出期間的變化，不僅關(guān)注患者，更不應(yīng)忽視家屬。 目前，ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的需求和心理問題不斷受到關(guān)注， 不少學(xué)者以家屬的角度出發(fā)，采用質(zhì)性研究方法，探究家屬轉(zhuǎn)出時(shí)的感受和經(jīng)歷，學(xué)者Bench 等[6]以質(zhì)性研究Meta 整合的方法，了解患者及家屬在轉(zhuǎn)出時(shí)的經(jīng)歷，但該研究重點(diǎn)關(guān)注患者的體驗(yàn)， 且只搜集了到2009 年的文獻(xiàn)，并未納入中文文獻(xiàn)，基于此，本文以Meta 整合方法，對(duì)該領(lǐng)域截至2019 年6 月的中、英文質(zhì)性研究進(jìn)行分析，匯總ICU 患者轉(zhuǎn)出時(shí)，家屬的照護(hù)體驗(yàn)和經(jīng)歷的最佳證據(jù)，為制訂符合我國有效的ICU 患者轉(zhuǎn)出干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象：為ICU 轉(zhuǎn)出的患者家屬，包括父母、配偶、親屬等，年齡≥18 歲；其中ICU 轉(zhuǎn)出的患者需在ICU 停留≥48 h、 年齡≥18歲；（2）研究現(xiàn)象：ICU 患者轉(zhuǎn)出時(shí)，家屬的經(jīng)歷、體驗(yàn)、感受和期望等； （3）研究情境：ICU 患者轉(zhuǎn)出過程；（4）研究類型：質(zhì)性研究，包括以現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、 人種學(xué)及描述性分析等理論為研究方法的各類質(zhì)性研究文獻(xiàn)。 由于在檢索過程中發(fā)現(xiàn)單純針對(duì)ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的文獻(xiàn)相對(duì)較少， 大多同時(shí)包含對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性研究， 故本研究將家屬和患者或醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性研究納入其中， 但只提取對(duì)于家屬的相關(guān)研究結(jié)果。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)及信息不完整；（2）無法獲取全文；（3）非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CINAHL、Cochrane、EMbase、Ovid 及中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中所收錄的相關(guān)文章，檢索時(shí)間均從建庫至2019 年6 月，并追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)。 英文檢索策略：（“ICU”or “intensive care unit*”or“critical care unit*”）AND（“patient transfer”or “patient discharge”or “patient transition”）AND（“famil*”or“caregive*”or“spouse*”or“relative*”）AND（“experience”or “qualitative research”or“qualitative study”or“feeling”）。中文檢索策略：（“ICU”or“重癥”）AND（“患者”or“病人”）AND（“轉(zhuǎn)出”or“遷移”or“過渡”）AND（“家屬”or“照顧者”or“配偶”）AND（“經(jīng)歷”or“體驗(yàn)”or“感受”or“質(zhì)性研究”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取， 雙人交叉核對(duì)， 意見不統(tǒng)一時(shí)由第3 名研究者判定。 使用EndNote 管理軟件對(duì)獲取文獻(xiàn)進(jìn)行管理， 排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，對(duì)題目和摘要進(jìn)行閱讀分析，排除明顯與主題無關(guān)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)， 再仔細(xì)閱讀全文最終確定納入文獻(xiàn)。 資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、研究主題、主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究論文質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，由2 名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。 每項(xiàng)均以“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”來評(píng)價(jià)。A 級(jí)為滿足全部標(biāo)準(zhǔn)，B 級(jí)為滿足部分標(biāo)準(zhǔn)，C 級(jí)為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。 2 人評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由第3 名研究者裁定。本研究納入A、B 級(jí)文獻(xiàn)，剔除C 級(jí)。

1.5 資料分析方法 本研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的Meta 整合中的匯集性整合方法[8]，收集納入文獻(xiàn)的所有研究結(jié)果， 分析和解釋各研究結(jié)果的含義，歸納組合相似結(jié)果，形成新的類別，再將類別歸納為整合結(jié)果，得到新的解釋或概念。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，本研究初步檢索到509 篇文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)追蹤、去重、初篩、復(fù)篩和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入12 篇文獻(xiàn)，其中5 篇描述性質(zhì)性研究、3 篇現(xiàn)象學(xué)研究、1 篇扎根理論、3 篇研究設(shè)計(jì)不詳。 3 篇中文文獻(xiàn)，其余為英文。 文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的文獻(xiàn)從作者、研究方法、研究對(duì)象、研究主題、研究環(huán)境（訪談場所和時(shí)間）及關(guān)于家屬的主要結(jié)果方面進(jìn)行描述； 通過澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究論文質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 最終有1 篇文獻(xiàn)等級(jí)為A 級(jí)，其余均為B 級(jí)。具體結(jié)果見表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 整合結(jié)果 通過對(duì)納入文獻(xiàn)的反復(fù)比較和分析，最終提煉74 個(gè)研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納整合后形成10 個(gè)新類別，最終合成3 個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 轉(zhuǎn)出情感體驗(yàn) 類別1：積極心理感受。 一些家屬認(rèn)為從ICU 轉(zhuǎn)出是向前邁出的積極一步，認(rèn)為離開ICU 意味著康復(fù) （“當(dāng)我得知妻子即將從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出時(shí)，我感覺煥然一新”[9]）。家屬表示[19]，轉(zhuǎn)出病房后，患者進(jìn)入了疾病的一個(gè)新階段，能夠正常生活， 慢慢變得獨(dú)立； 另一些家屬出現(xiàn)積極的心理，是因?yàn)椴幌矚gICU 限制探視的制度和嘈雜的環(huán)境，因此認(rèn)為離開ICU 是一件積極的事[9，16]。

類別2：消極心理感受。 “焦慮、緊張、害怕、不開心”，被家屬用來形容患者轉(zhuǎn)出時(shí)的感受，家屬出現(xiàn)消極心理一方面是因?yàn)楦兄交颊卟∏槿匀晃Ｖ?，不知道患者的身體情況是否能夠離開ICU 這樣安全的環(huán)境（“2 d 前，他還在重癥監(jiān)護(hù)室里奄奄一息，醫(yī)生們不知道他能否活下去， 然而今天他就直接去了病房，因?yàn)獒t(yī)生說‘你明天可以回家......真是可怕到驚嚇......”[1]）；另一方面是因?yàn)镮CU 連續(xù)的監(jiān)測和持續(xù)的照護(hù)給家屬帶來安全感，害怕患者轉(zhuǎn)出后，病情發(fā)生惡化 （“現(xiàn)在要轉(zhuǎn)出ICU 了， 還是會(huì)有些擔(dān)心， 最主要就是擔(dān)心他的病情又突然惡化了怎么辦？ ”[16]）。

類別3：矛盾心理感受。 家屬高興與恐懼的情緒復(fù)雜的交織在一起:對(duì)患者已經(jīng)能夠轉(zhuǎn)出感到高興，又對(duì)患者能否轉(zhuǎn)出感到恐懼和懷疑， 對(duì)轉(zhuǎn)出帶來的影響感到恐懼；希望能繼續(xù)留在保護(hù)性的ICU 環(huán)境中，又因?yàn)椴辉傩枰贗CU 守夜而感到寬慰[“我很高興不用再回到這里（ICU），12 星期了每天2 次，但我又不想他這么快出來”[1]]。

2.3.2 感知轉(zhuǎn)出改變事件 類別1： 感知護(hù)理水平的改變。ICU 擁有先進(jìn)的診療技術(shù)和齊全的監(jiān)測、治療設(shè)備，能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測、觀察，而轉(zhuǎn)出后，將失去這種高度安全環(huán)境（“住在這兒，雖然花費(fèi)高，但是病人安全，畢竟這里的條件啊，監(jiān)護(hù)啊，一般病房都沒有這種條件”[18]）。

類別2：感知人際關(guān)系的改變。在ICU 接受了高度的關(guān)注和護(hù)理，一旦從ICU 轉(zhuǎn)出，ICU 醫(yī)護(hù)人員將不再跟蹤患者的情況（“我想試著了解未來的情況，但I(xiàn)CU 里的人對(duì)康復(fù)治療一無所知”[14]）， 家屬感覺自己被拋棄了，變得不受重視，喪失了親密關(guān)系，只是人群中普通的一員 （“在重癥監(jiān)護(hù)室里是一對(duì)一的，而在病房里你只是百萬中的一員”[1]），病房護(hù)士需要照顧很多患者，除了照顧患者，還有大量時(shí)間要被文書工作占據(jù)[19]。

類別3：信息接收發(fā)生變化。 匆忙轉(zhuǎn)出、獲取信息困難和吸收信息困難被認(rèn)為是影響信息傳遞的原因。 一些家屬反映沒有被提前告知轉(zhuǎn)出計(jì)劃，轉(zhuǎn)出是因?yàn)橛懈Ｖ氐幕颊咝枰参唬ā拔艺J(rèn)為我的丈夫還沒有準(zhǔn)備好從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)過來， 但我猜他們需要這張床， 所以我擔(dān)心他接受到的護(hù)理水平”[9]）； 許多家屬發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)出病房后很難獲得信息，溝通不如在監(jiān)護(hù)室。 在ICU 里，很容易通過醫(yī)生和護(hù)士獲得日常信息，而在病房里，只能間斷獲得信息[19]；患者危重疾病對(duì)家屬來說是一巨大的情感和身體創(chuàng)傷， 會(huì)影響家屬接受和理解信息的能力（“不僅僅是病人......就像我說的，我們?cè)噲D把信息傳遞給我們的親人， 可他們記不住， 就是記不住”[11]）。

類別4：自我角色的轉(zhuǎn)變。 轉(zhuǎn)出后，照顧患者的重?fù)?dān)落在家屬肩上， 家屬不再僅僅是探視者、 決策者，更是照顧者。家屬對(duì)轉(zhuǎn)出后的照護(hù)工作倍感壓力主要由于：對(duì)患者病情不夠了解（“又不懂他的病是怎么回事， 醫(yī)生說是呼吸衰竭， 還有其他什么衰竭...... 前段時(shí)間還看見他嘴里插了根管子那樣插著好難受......一身都是管子，都不敢去碰他[16]”）；缺乏照護(hù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)（“轉(zhuǎn)到普通病房之后有事只能多找護(hù)士，因?yàn)槲覀儧]有經(jīng)驗(yàn)，不敢碰，好不容易到這步了，別出什么事兒”[18]）；經(jīng)濟(jì)壓力（“他有壓瘡......我想讓他爸爸買血清，他沒有買，我也沒有錢買......”[13]）。照護(hù)工作帶來壓力的同時(shí)，也給了家屬動(dòng)力，內(nèi)在動(dòng)力主要是由于與患者的深厚感情而激發(fā)的照顧意愿（“我很滿足，我可以照顧他，雖然護(hù)理是如此困難，但我很愉快，我愛我的丈夫，我的孩子也愛他們的父親，這是幸運(yùn)的”[13]）；外在動(dòng)力主要是由于自身承擔(dān)的角色而必須負(fù)擔(dān)起照顧患者的重任或者是出于對(duì)子女工作的考慮， 而自愿幫子女分擔(dān)照顧患者的責(zé)任[13]。

2.3.3 轉(zhuǎn)出需求 類別1：保證安全轉(zhuǎn)移。 家屬希望在患者一切生命體征平穩(wěn)， 已經(jīng)做好轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備的時(shí)候才被轉(zhuǎn)出（“這很重要，我覺得我的親屬?zèng)]有被轉(zhuǎn)移，直到所有生命體征穩(wěn)定，我真的很高興，他在轉(zhuǎn)移前開始康復(fù)，他可以站起來，移動(dòng)和說話......”[12]）；提前告知轉(zhuǎn)移計(jì)劃，患者轉(zhuǎn)移的相關(guān)信息對(duì)家屬來說很重要，擁有信息意味著家屬能有更多的掌控權(quán)（“如果有人能打電話給我解釋一下轉(zhuǎn)移過程的描述就好了。 我不能總是在那里......我尊重他們真的很忙， 他們不一定想和家人討論事情”[17]）；ICU 病房與普通病房適當(dāng)?shù)慕唤幽茏尲覍俑邪踩校ā皢挝恢g的溝通和交接工作做得很好，這讓我很高興”[12]）。

類別2：尊重與親近。 醫(yī)護(hù)人員具有同理心、態(tài)度友好能給家屬帶來巨大的心理安慰 （“我被ICU工作人員的同理心所感動(dòng)，這很神奇，一切都變得簡單了”、“轉(zhuǎn)移最好的事情就是在病房積極的接觸”[12]）；能夠與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系， 能夠與醫(yī)護(hù)人員親近是一件十分欣慰的事[“當(dāng)他躺在那里時(shí)，我感到如此平靜......他們(ICU 的工作人員)很好，我被允許可以在那里想呆多久就呆多久”、“我很高興我可以24 h隨時(shí)（給她們）打電話”[12]]。

類別3：提供多策略的轉(zhuǎn)出服務(wù)。 為保證患者安全轉(zhuǎn)出，并滿足家屬的需求，改善家屬的轉(zhuǎn)出體驗(yàn)，需發(fā)展多種轉(zhuǎn)出支持策略。 聯(lián)絡(luò)/隨訪護(hù)士受到高度重視， 他們提供的支持和熟悉感使家屬感覺更安全，更有能力應(yīng)對(duì)，可以改善家屬們的轉(zhuǎn)移體驗(yàn)[11]；一些家屬們表示想要填補(bǔ)ICU 期間的記憶空白，幫助患者了解所發(fā)生的事情，由ICU 護(hù)士所寫的ICU 日記得到了家屬們的贊賞 （“最棒的事情是，我從重癥監(jiān)護(hù)病房得到了日記和照片!他們描述了患者每天的情況， 以及工作人員的工作[12]）；提供多樣化的信息溝通工具比如口頭信息與信息手冊(cè)相結(jié)合、電子工具、在患者房間放置提示板等。

3 討論

3.1 認(rèn)識(shí)到轉(zhuǎn)移過程中家屬可能會(huì)存在心理壓力患者危重疾病對(duì)家屬來說本身就是一大創(chuàng)傷[11]，轉(zhuǎn)移經(jīng)歷的一系列改變會(huì)加重家屬的心理負(fù)擔(dān)，Cullinane 等[20]的綜述顯示了在患者從ICU 轉(zhuǎn)出的過程中，其照顧者產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良心理問題比患者更為嚴(yán)重。 從家屬情感體驗(yàn)和感知改變事件的整合結(jié)果來看，轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備不充分、溝通不足、對(duì)自我角色的擔(dān)憂等，都加強(qiáng)了家屬的消極心理。這些因素提示醫(yī)護(hù)人員在制定轉(zhuǎn)移計(jì)劃時(shí)， 應(yīng)充分考慮家屬的心理感受，了解家屬產(chǎn)生壓力的原因，“對(duì)癥治療”才能起到事半功倍的效果。 隨著以家庭為中心的護(hù)理模式的興起， 醫(yī)護(hù)人員自身應(yīng)該提高這種服務(wù)意識(shí)，在救治患者的同時(shí)，也要對(duì)家屬實(shí)施全面的照顧，尊重和理解家屬出現(xiàn)的負(fù)面情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系， 幫助家屬解決問題， 提供心理支持，使其能為患者提供更好的照護(hù)，加快患者的康復(fù)。

3.2 提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，減輕轉(zhuǎn)出改變事件帶來的影響 本研究整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 家屬在患者從ICU 轉(zhuǎn)出時(shí)，經(jīng)歷了護(hù)理水平、人際關(guān)系、信息接收和自身角色的改變， 因此需加強(qiáng)ICU 過渡期對(duì)家屬的支持， 減輕轉(zhuǎn)出的改變給家屬帶來的影響。（1）ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士，該角色除保證患者安全轉(zhuǎn)移外，還在轉(zhuǎn)移前和轉(zhuǎn)移后為患者及家屬提供確實(shí)可行的情感支持和教育， 以改善轉(zhuǎn)出給患者及家屬帶來的影響[21]；（2）轉(zhuǎn)移前會(huì)議[22]，該會(huì)議主要幫助家屬盡早了解病房情況，并給家屬提供充足的信息，幫助家屬提升自身照護(hù)技能。 （3）急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，主要是負(fù)責(zé)從MICU 轉(zhuǎn)入普通病房的患者的護(hù)理活動(dòng)， 此外他們還負(fù)責(zé)為患者和家屬提供情感支持，以處理任何與轉(zhuǎn)移經(jīng)歷有關(guān)的焦慮[23]。 建議我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)結(jié)合我國國情， 開展針對(duì)家屬的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革，提供更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.3 多方位滿足家屬需求 在患者從ICU 轉(zhuǎn)移過程中，家屬渴望從醫(yī)護(hù)人員處得到支持。研究結(jié)果中還顯示得到醫(yī)護(hù)人員的尊重和親近， 可給家屬帶來強(qiáng)大的安全感和信心。 這提示醫(yī)護(hù)人員在給家屬提供支持時(shí)，需提高自身的溝通技巧，以同理心對(duì)待患者家屬，并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的信息工具，多方位滿足家屬需求，確保醫(yī)護(hù)人員與家屬之間的溝通連續(xù)性。 Tel等[24]利用信息手冊(cè)對(duì)心肌梗死患者及家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)出時(shí)的個(gè)性化教育， 研究結(jié)果顯示此干預(yù)方法能緩解患者及家屬的焦慮。 ICU 日記是指ICU 護(hù)士通過文字或圖片記錄患者在ICU 期間的經(jīng)歷、治療、護(hù)理等等，通過閱讀ICU 日記中的內(nèi)容，幫助家屬更好地掌握患者相關(guān)信息，感受來自醫(yī)護(hù)人員的支持，也幫助患者重建記憶， 此種方式被證實(shí)能夠減輕患者及家屬心理負(fù)擔(dān)[25]。 其他溝通工具還包括電子信息、網(wǎng)站、出院總結(jié)等[11，17]。 各衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)可根據(jù)自身實(shí)際情況， 發(fā)展相應(yīng)的溝通工具， 確保信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的傳達(dá)，改善醫(yī)患雙方的溝通，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的Meta 整合方法對(duì)相關(guān)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行收集、理解、分析、歸納，形成新的綜合性結(jié)論，此種方法可更全面、更深入地反映現(xiàn)實(shí)的本質(zhì)[8]。該研究結(jié)果整合家屬在患者從ICU 轉(zhuǎn)出中的不同情感體驗(yàn)和經(jīng)歷的改變事件以及家屬切實(shí)存在的需求， 為我國減輕ICU轉(zhuǎn)出患者家屬負(fù)擔(dān)， 制定有效干預(yù)策略提供了指導(dǎo)。

本研究也存在一些局限性， 由于單純針對(duì)家屬的質(zhì)性研究相對(duì)較少， 所以納入了同時(shí)包含患者或醫(yī)護(hù)人員的研究， 這也反映了國內(nèi)外對(duì)這類人群的家屬關(guān)注程度不足； 納入的研究多未提及自身的文化背景、價(jià)值觀和對(duì)研究的影響，質(zhì)量還有待提高。 這些因素可能會(huì)影響整合結(jié)果的詮釋性。