張愛琴，陳俊杉，余金甜

（1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 臨床護(hù)理重點(diǎn)?？?，江蘇 南京210002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210002）

譫妄是以意識障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙， 往往伴有注意力缺損、睡眠-覺醒周期紊亂及不同程度的情感、認(rèn)知障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 患者譫妄發(fā)生率約為20%～80%[2]。譫妄在延長ICU 患者機(jī)械通氣及住院時間的同時，也會使患者在出院后依然遺留較長時間的認(rèn)知障礙從而降低患者的日常生活能力，甚至增加患者出院后6 個月的病死率[3]。尚無確切的證據(jù)證明，藥物能夠預(yù)防譫妄或改善譫妄患者的臨床結(jié)局， 故主要提倡采取非藥物措施對譫妄進(jìn)行預(yù)防和治療[4]。 目前， 國內(nèi)外已有多部ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南，但指南的質(zhì)量尚不明確。考慮到指南對臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)作用， 且指南的質(zhì)量與患者的健康結(jié)局及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)， 故本研究采用臨床研究與評價工具 （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II，AGREE II） 對現(xiàn)存的ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評價[5-6]，比較各指南推薦意見的異同， 以期為改善ICU 患者譫妄非藥物管理現(xiàn)狀提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）循證或基于專家共識的指南。 若有更新， 則納入指南的最新版本；（2）含成人ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)建議；（3）推薦意見明確。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）直接翻譯的國外指南或?yàn)橹改系慕庾x；（3）非完整版指南。

1.2 檢索策略 以“delirium”為檢索詞，檢索下列指南網(wǎng)及專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站，包括：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 蘇 格 蘭 校 際 指 南 網(wǎng) 絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注冊護(hù)士學(xué)會 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 美 國 精 神 病 協(xié) 會（American Psychological Association，APA）、 歐洲精神病協(xié)會 （European Psychiatric Association，EPA）、美國重癥醫(yī)學(xué)會 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）、美國重癥護(hù)理協(xié)會（American Association of Critical-Care Nurses,AACN）、 歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會 （Australian & New Zealand Intensive Care Society，ANZICS）；以“譫妄”為檢索詞，檢索醫(yī)脈通。

此外， 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以delirium/deliri*/acute brain syndrome/acute brain dysfunction/ICU psychosis,guideline*/practice guideline/clinical guideline 為檢索詞， 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library 及Ovid； 以譫妄/ICU 綜合征/ICU 精神病和指南為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普網(wǎng)，搜集ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南，檢索時限均為建庫至2019 年9 月30 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選指南、提取資料，如遇分歧，則由第3 名研究者裁決。提取的資料包括指南開發(fā)機(jī)構(gòu)（組織）、發(fā)布/更新年份、發(fā)布國家及語言、目標(biāo)人群、開發(fā)方法和參考文獻(xiàn)數(shù)。

1.4 質(zhì)量評價 由2 名研究者使用AGREE Ⅱ?qū)χ改系姆秶湍康摹⑴c人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性6 個領(lǐng)域的23 個條目及總體質(zhì)量進(jìn)行評價，并給出是否推薦使用該指南的意見。每個條目均以7 分制進(jìn)行評價，完全不符合計(jì)1 分，完全符合計(jì)7 分。 每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分?jǐn)?shù)的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 標(biāo)準(zhǔn)化得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，得分越高，表示指南該領(lǐng)域質(zhì)量越高[6]。 結(jié)合指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分， 將指南的推薦分為3 級： 指南6 個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級；有得分＜60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，需不同程度修改完善后推薦即為B 級； 得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦，即為C 級[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation, ICC）檢驗(yàn)2 名研究者評價結(jié)果的一致性[8]。ICC 值在0～1，ICC＜0.4 表示一致性較差，0.4≤ICC＜0.75 表示一致性一般，ICC≥0.75 表示一致性較高；采用均數(shù)和最大值、最小值表示納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的集中趨勢和離散程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到857 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入10 部指南[9-18]。 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入指南基本特征 納入的10 部指南分別來自歐洲[10-14，17-18]、北美以及亞洲的不同國家[9，15-16]。 10部指南中，僅1 部為針對ICU 患者譫妄管理開發(fā)的指南[10]， 4 部將ICU 譫妄管理作為部分章節(jié)編寫在重癥領(lǐng)域相關(guān)指南中[13-16]，5 部為譫妄管理專項(xiàng)指 南[9，11-12，17-18]，推 薦 意 見 中 含 成 人ICU 患 者 譫 妄 非藥物管理相關(guān)建議。 納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南基本特征

2.3 AGREE Ⅱ評價結(jié)果

2.3.1 ICC 一致性檢驗(yàn) 2 名研究者對10 部指南評價的ICC＞0.9，一致性較好，詳見表2。

2.3.2 各領(lǐng)域得分及推薦級別 結(jié)果見表3。

表2 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 各領(lǐng)域得分及總體質(zhì)量評價

2.3.2.1 范圍與目的 本領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為83%（47%～100%）。 10 部指南中，9 部指南在該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%[9-11，13-18]，說明9 部指南能夠明確闡述指南的目的、涵蓋的衛(wèi)生問題和適用范圍。 僅1部指南因未能清晰指出指南目標(biāo)人群[12]，需由用戶根據(jù)正文內(nèi)容結(jié)合指南名稱推導(dǎo)得出， 在該領(lǐng)域的得分較低。

2.3.2.2 參與人員 本領(lǐng)域涉及指南開發(fā)小組成員組成的合理性、目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇、明確指南的預(yù)期用戶。 標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為55%（25%～89%）。10 部指南中，除1 部指南未對參與指南制定的相關(guān)專家信息進(jìn)行描述外[9]，其余9 部指南均描述了每位指南開發(fā)成員的專業(yè)背景、所在單位/機(jī)構(gòu)，但對于每位指南開發(fā)成員在小組中的工作職責(zé)及所承擔(dān)的工作任務(wù)缺乏清晰的闡述[10-18]；3 部指南在制定過程中考慮了目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇[16-18]。 但3 部指南中[16-18]，僅有1 部詳細(xì)描述了如何在指南制定的不同階段實(shí)現(xiàn)此目的的具體方法[16]；7 部指南較為明確地規(guī)定了指南的預(yù)期用戶[9，13-18]，3 部指南未對此進(jìn)行專門描述[10-12]，讀者需根據(jù)正文內(nèi)容推導(dǎo)得出，故該條目得分較低。

2.3.2.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 本領(lǐng)域主要考察指南制定的方法學(xué)過程的嚴(yán)謹(jǐn)程度。 該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為61%（19%～91%）。 納入的10 部指南中，8 部指南在正文/附錄中提供了檢索策略的細(xì)節(jié)[9，11，13-18]。 但CSCCM指南中僅提供了檢索的數(shù)據(jù)庫及檢索的年限[15]，未呈現(xiàn)檢索術(shù)語及檢索的方法；6 部指南明確闡述了證據(jù) 的納入/排除 標(biāo)準(zhǔn)[11，13-14，16-18]；除2 部指南[10，12]，8部指南較為清楚地描述了證據(jù)/證據(jù)體的等級和局限 性[9，11，13-18]；5 部 指 南 詳 細(xì) 闡 釋 了 指 南 推 薦 意 見 形成 的 方 法 及 解 決 分 歧 的 方 式[11，13-14，16，18]，如：投 票法[13-14，16，18]、德爾菲法[11，14]，其余5 部指南并未提及該內(nèi)容[9-10，12，15，17]； 10 部指南在形成過程中均不同程度地考慮了各項(xiàng)措施可能會造成的益處、 不良反應(yīng)及風(fēng)險；8 部指南推薦意見和關(guān)鍵證據(jù)之間建立了明確的聯(lián)系[10，12-18]，2 部指南中的推薦意見和關(guān)鍵證據(jù)之間無法逐一對應(yīng)[9，11]； 6 部指南在發(fā)表前經(jīng)過專家的外部評審[9-11，14，17-18]，并匯報了外審人員相關(guān)信息，但僅有1 部指南描述了如何將外審的結(jié)果應(yīng)用到指南的制定中[17]；5 部指南描述了指南更新的操作 流 程[9，13-14，17-18]，但內(nèi)容多 聚焦 于指南更新的時間，僅1 部指南介紹了負(fù)責(zé)更新的小組及指南更新的具體方法[14]。

2.3.2.4 清晰性 本領(lǐng)域涉及指南的語言和格式。本領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為82%（64%～92%）， 各指南在該領(lǐng)域的標(biāo)化得分均≥60%，表示指南均能給出明確的推薦意見、 清晰列出針對某一情況或衛(wèi)生問題的不同選擇，并采用將推薦意見放在指南首頁[9-10，17-18]、文本加粗[15]、文字傾斜[13，16]、信息框的形式突出推薦意見[11-12，14]，以便于使用者辨識。

2.3.2.5 應(yīng)用性 本領(lǐng)域涉及指南應(yīng)用的相關(guān)情況，包括組織、行為和費(fèi)用方面。 本領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為65%（29%～92%）。 10 部指南均描述了指南運(yùn)用的促進(jìn)因素，但僅有4 部指南描述了指南運(yùn)用過 程 中 可 能 出 現(xiàn) 的 阻 礙 因 素[11，14，16-17]；除2 部 指 南外[9，11]，8 部指南均不同程度地給出了實(shí)施推薦意見時可能使用到的附加材料或工具[10，12-18]。 6 部指南不同程度地考慮了應(yīng)用推薦建議時潛在的資源投入問題[11，14-18]，其余4 部指南均缺乏對該條目的闡述[9-10，12-13]；10 部指南中均提供了可供監(jiān)測的關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)， 以便用戶實(shí)施指南和對指南的應(yīng)用效果進(jìn)行評價。

2.3.2.6 獨(dú)立性 該領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為38%（0%～88%），指南的獨(dú)立性普遍較差。 10 部指南中，5部指南未提及指南獨(dú)立性相關(guān)內(nèi)容[9-12，15]。 4部指南明確陳述了贊助單位及贊助來源[14，16-18]，但并未說明贊助單位是否會影響指南內(nèi)容；5 部指南在正文或附件中明確闡述了指南開發(fā)小組成員間是否存在利益沖突[13-14，16-18]，但僅有2 部指南明確表示通過某種方法減少成員間利益沖突對推薦意見形成所產(chǎn)生的影響[14，16]，如：利益相關(guān)者回避制度。

2.4 主要推薦意見匯總 提取各指南對ICU 患者譫妄非藥物管理的推薦意見，提取的維度包括：危險因素辨識和風(fēng)險預(yù)測； 評估與診斷； 非藥物預(yù)防；非藥物治療及（會）轉(zhuǎn)診與隨訪5 個方面。 詳見表4。

表4 ICU 患者譫妄非藥物管理主要推薦意見匯總

3 討論

3.1 指南整體質(zhì)量處于中等至較高水平，但在參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和獨(dú)立性領(lǐng)域仍有待完善 本研究采用目前廣泛應(yīng)用的指南評價工具AGREE Ⅱ?qū){入指南進(jìn)行質(zhì)量評價，4 部指南質(zhì)量為A 級，且10 部指南質(zhì)量等級均≥B 級，提示所納入指南的總體質(zhì)量處于中等至較高水平。 6 個領(lǐng)域中，“范圍和目的”和“清晰性”領(lǐng)域得分最高，“嚴(yán)謹(jǐn)性”和“應(yīng)用性”領(lǐng)域得分次之，“參與人員”和“獨(dú)立性”領(lǐng)域得分稍差。 可見，指南開發(fā)過程相對嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)部真實(shí)性較高， 但在持續(xù)推廣和實(shí)施的過程中可能會面臨一定的挑戰(zhàn)[19]。 在“參與人員”領(lǐng)域，7 部指南未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇。 患者作為指南利益相關(guān)者及最終獲益人群， 其偏好與價值觀也應(yīng)在指南開發(fā)過程中被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)[20]。 目前，臨床指南在開發(fā)過程中較少邀請患者參與的原因一方面可能與在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員常居于“家長式”的地位，醫(yī)務(wù)人員和患者自身均對患者能否在指南制定過程中與醫(yī)務(wù)人員有效、 緊密地合作充滿擔(dān)心和疑慮有關(guān)。 另一方面，鮮有患者熟知指南的開發(fā)過程，同時患者也需假以時日以認(rèn)清自身在指南制定過程中所承擔(dān)的角色，并掌握與指南開發(fā)及醫(yī)務(wù)人員合作相關(guān)的技能[21]。因此，“考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇” 既需要醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變以疾病為中心的固有理念， 也需加強(qiáng)對患者的宣教與培訓(xùn)， 使他們認(rèn)識到自身對指南制定所產(chǎn)生的重要意義， 并通過告知其指南開發(fā)的主要流程和參與的范疇并教授其具體的參與方法， 增強(qiáng)患者參與的自信心及能力。

應(yīng)用性方面，10 部指南雖均描述了指南實(shí)施過程中的促進(jìn)因素， 但對指南實(shí)施過程中的阻礙因素描述較少。指南作為某一領(lǐng)域的指導(dǎo)性理論成果，源于臨床，高于臨床，指導(dǎo)、規(guī)范臨床。促進(jìn)理論成果的轉(zhuǎn)化、提高指南的實(shí)際應(yīng)用價值，克服指南實(shí)施過程中的阻礙因素顯得至關(guān)重要。 建議各組織機(jī)構(gòu)在開發(fā)指南時加強(qiáng)對指南應(yīng)用時阻礙因素的描述， 盡可能地告知使用者推薦意見在落實(shí)于臨床的過程中可能對科室管理、醫(yī)務(wù)人員和患者所帶來的挑戰(zhàn)，并為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)提出切實(shí)可行的意見與建議， 以縮小臨床實(shí)踐與指南之間的差距， 為更好地促進(jìn)指南落地實(shí)踐提供保障。

在指南的獨(dú)立性領(lǐng)域，5 部指南缺乏贊助單位及小組成員間利益沖突對指南制定影響的陳述。 由于臨床指南開發(fā)成本較高，需要學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和（或）商業(yè)團(tuán)體資助,利益沖突一定程度上不可避免。 因此，在開發(fā)指南的過程中，應(yīng)盡量降低贊助方、指南開發(fā)小組成員等利益相關(guān)者對指南開發(fā)及推薦意見形成過程的影響，以免指南受到強(qiáng)勢話語權(quán)的干擾，保障指南的嚴(yán)謹(jǐn)性,進(jìn)而提升指南的總體質(zhì)量[22]。 對于不可避免的利益沖突，應(yīng)在指南中規(guī)范申明，包括是否存在利益沖突、利益沖突的來源、利益沖突對指南產(chǎn)生的影響以及是否采取利益沖突規(guī)避措施。

3.2 各指南相關(guān)推薦意見基本一致，構(gòu)建我國譫妄非藥物管理循證指南 本研究納入的指南在譫妄非藥物管理方面的推薦意見具有較高的同質(zhì)性， 均強(qiáng)調(diào)了非藥物管理對于防治ICU 譫妄的重要意義，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者從辨識并糾正/治療譫妄發(fā)生的可逆誘因；刺激認(rèn)知；優(yōu)化ICU 環(huán)境；優(yōu)化生理、管理合并癥；鼓勵家庭參與、改善社會剝奪及提供心理護(hù)理等角度出發(fā)采取集束化措施對ICU 譫妄進(jìn)行防治。 雖然10 部指南中的推薦意見并無沖突之處，但推薦意見散在分布在各指南中， 尚無指南針對ICU 患者譫妄非藥物管理的各方面進(jìn)行全面而又系統(tǒng)地闡述。 并且對于部分推薦意見，如:預(yù)防/糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)膀胱和腸道功能，指南并未提供具體的干預(yù)策略，一定程度上增加了指南的不確定性。納入的10 部指南中，3 部指南開發(fā)后長期（＞10 年）未得到及時更新[9-11]。 隨著近十年醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念的轉(zhuǎn)變、新型鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的出現(xiàn)，在影響ICU 譫妄發(fā)生的同時，也對指南中的推薦意見產(chǎn)生著沖擊[23]，3 部指南中的推薦意見是否適用于當(dāng)下的臨床實(shí)踐仍應(yīng)進(jìn)一步探究[9-11]。因此， 醫(yī)務(wù)人員在參考3 部指南中的推薦意見進(jìn)行臨床決策時需持謹(jǐn)慎態(tài)度[9-11]。

10 部指南中，僅有1 部指南基于中國重癥患者制定， 部分國外指南中的推薦意見由于人種氣候（ICU 最適溫度的差異）、地域文化（對“家庭”概念的不同理解）或醫(yī)療政策（綜合性醫(yī)院與初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)間的信息共享）的不同，在我國實(shí)施時需進(jìn)行調(diào)整或存在困難。鑒于此，醫(yī)務(wù)工作者在對國外高質(zhì)量指南進(jìn)行本土化實(shí)踐時，應(yīng)審慎、辯證地看待指南中的推薦意見，并將推薦意見與科室客觀實(shí)際相結(jié)合，以減少指南落地過程中的阻礙。除此之外，在指南制定成員方面，美國、德國及英國的指南開發(fā)成員來自北美、歐洲和澳大利亞等多個國家（地區(qū)），包括神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)（護(hù)理）學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的專家； 而中國指南開發(fā)成員為重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)生[15]，在多學(xué)科領(lǐng)域的對話、合作相對欠缺，且指南內(nèi)容側(cè)重于ICU 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，譫妄管理僅作為小部分章節(jié)嵌入在指南中，缺乏細(xì)節(jié)化、系統(tǒng)化的推薦意見，一定程度上對指南的全面性、臨床適用性及實(shí)用性產(chǎn)生了影響。 需盡快開發(fā)本土ICU 患者譫妄非藥物管理循證指南。 可參考NICE、WHO 指南制定方法與流程[24]，由學(xué)會、院校等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)牽頭，組織神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)(護(hù)理)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面的專家共同開發(fā)。 推薦意見領(lǐng)域在聚焦于危險因素辨識和風(fēng)險預(yù)測、評估與診斷、非藥物預(yù)防及治療的同時，還應(yīng)汲取國外高質(zhì)量指南的開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)對“ICU 后綜合征”的關(guān)注程度，完善ICU 譫妄的全程管理。必要時加強(qiáng)與國外專家的交流與合作，聽取國外專家對于指南開發(fā)的建議與意見[7]，以提升指南質(zhì)量，為更好地管理ICU 譫妄提供可靠依據(jù)。

3.3 局限性 因語言限制，本研究僅納入中、英文發(fā)表的循證及基于專家共識的指南， 存在一定的選擇性偏倚。 AGREE Ⅱ評價工具只對指南制定的方法學(xué)和報告質(zhì)量進(jìn)行評價， 無法對形成的推薦意見的有效性及合理性進(jìn)行評價， 故AGREE Ⅱ評價的結(jié)果無法作為指南是否能夠最終指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有力評價工具；此外，本研究僅由2 名研究者對指南進(jìn)行評價， 研究者的主觀性一定程度上可能影響指南的評價結(jié)果。