杜振華

（棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277300）

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)， 在暴力作用下該解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 導(dǎo)致受損關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷、劈裂甚至粉碎，影響關(guān)節(jié)負重和正常功能[1]。 手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的主要方法，雖然手術(shù)可解決患者的關(guān)鍵問題， 但術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有同等重要的作用[2，3]。 患者出院的康復(fù)時間較為漫長，由于關(guān)節(jié)功能受限、生活能力下降以及對術(shù)后外形、功能恢復(fù)的擔(dān)心，在康復(fù)過程中需要他人的幫助， 家庭陪護對患者的康復(fù)積極性及康復(fù)效果有重要的作用。 因此，對家庭陪護進行培訓(xùn)，是脛骨平臺骨折患者的院外康復(fù)的重要保障。選取我科室2018 年9 月至2019 年3 月收治的120例脛骨平臺骨折的患者為研究對象， 探討家庭陪護培訓(xùn)的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年9 月至12 月60 例脛骨平臺骨折手術(shù)患者為對照組，2019 年1 月至3 月60 例脛骨平臺骨折手術(shù)患者為觀察組。 納入標準： ①均經(jīng)CT、X 線、MRI 等影像學(xué)診斷確診； ②有明確的外傷史；③切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療者，首次單側(cè)手術(shù)；④無心、肝、腎等重要器官嚴重疾病；⑤至少1 名陪護能夠全天候進行護理，且定時來院隨訪；⑥語言溝通能力正常、 精神狀態(tài)正常； ⑦能夠配合康復(fù)功能鍛煉；⑧臨床資料完整。 排除標準：①其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K；②合并骨腫瘤、中度骨質(zhì)疏松者或病理骨折；③合并其他部位骨折；④膝關(guān)節(jié)存在近期感染、膝關(guān)節(jié)反張畸形致嚴重功能障礙；⑤預(yù)計生存時間＜1 年者；⑥出院前出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。家庭陪護的納入標準： ①自愿參與調(diào)查； ②與患者長期居住在一起；③小學(xué)以上文化程度；與患者關(guān)系親密；④陪護時間＞3 個月。 排除標準：①合并有嚴重疾?。虎谥w活動障礙；③認知功能、溝通能力障礙；④精神、心理疾病者。

1.2 方法 兩組患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，由同一組醫(yī)護人員治療，對照組采用常規(guī)護理。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用家庭陪護培訓(xùn)護理。

1.2.1 常規(guī)護理 術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑給予抬高患肢、 局部冰敷、加壓包扎等處理，常規(guī)進行健康教育，介紹手術(shù)流程、注意事項、配合事項，遵醫(yī)囑用藥等。 術(shù)后進行肢體護理、疼痛護理、創(chuàng)口護理等，由責(zé)任護士講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容， 循序漸進的指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、腘繩肌和股四頭肌訓(xùn)練[4]。 出院時給予出院指導(dǎo)，告知患者出院后2、4、8、12 周來院隨訪。

1.2.2 家庭陪護培訓(xùn)護理

1.2.2.1 成立家庭陪護培訓(xùn)小組，由護士長擔(dān)任組長，5 名護士擔(dān)任組員，其中2 名為護師、3 名為護士，要求護理經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強、溝通能力好、專業(yè)技能過硬。 每名組員負責(zé)12～15 名患者及其家庭陪護，實行責(zé)任負責(zé)制， 小組成員幫助患者建立健康隨訪檔案（包括一般資料和隨訪資料），負責(zé)患者入院到出院及院外的長期健康指導(dǎo)和護理，與患者家屬協(xié)作，進行信息共享。

1.2.2.2 對家庭陪護成員進行培訓(xùn)， 責(zé)任護士向其發(fā)放《脛骨平臺骨折術(shù)后家庭康復(fù)陪護員手冊》和《居家康復(fù)進度表》，以上兩項健康教育資料的制定以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，由本科室研討，通過查閱文獻，頭腦風(fēng)暴，結(jié)合專家意見最終制定，并在使用過程中結(jié)合患者及其家屬意見不斷修改、訂正。 其中《脛骨平臺骨折術(shù)后家庭康復(fù)陪護員手冊》 由康復(fù)須知和術(shù)后各階段的康復(fù)鍛煉表（術(shù)后時間、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練目的、訓(xùn)練要求、階段重點以及注意事項）、鍛煉示范圖畫組成，圖文結(jié)合，通俗易懂。 《居家康復(fù)進度表》包括出院后各階段的康復(fù)鍛煉完成情況。 由培訓(xùn)小組對陪護員進行康復(fù)知識培訓(xùn)， 首先講解院外康復(fù)鍛煉的重要性， 讓家庭陪護成員從思想上重視起來。 培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識、康復(fù)鍛煉的方法、居家安全、技能護理4 個部分。 根據(jù)收治患者的情況采用集中培訓(xùn)或一對一培訓(xùn)的方式， 針對患者康復(fù)的不同階段， 對陪護人員進行康復(fù)技能講解與培訓(xùn)以及實際操作訓(xùn)練。 于患者住院期間對陪護員進行培訓(xùn)，術(shù)后每隔1 d 進行1 次培訓(xùn)，每次20～30 min/d，培訓(xùn)時間5～6 次， 對于掌握上有難度的患者家庭陪護員每天進行1 次培訓(xùn)。 出院前對陪護員進行陪護知識及技能測試，理論知識采用口試或筆試，護理技能以操作考核為主，考核成績＞60 分為合格。 該組家庭陪護人員的成績均為合格。 出院前組建微信群，邀請患者及家庭陪護加入，于每周四晚21:00~21:30 進行互動，培訓(xùn)小組發(fā)放術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容，詢問患者康復(fù)鍛煉的完成情況、遇到的問題，患者及其家屬可通過微信群咨詢，也可以實現(xiàn)患者與患者之間的交流。

1.2.2.3 告知患者出院后2、4、8、12 周來院隨訪， 要求家庭陪護陪同。對于未來院復(fù)診的患者采用定期家庭訪視或電話回訪。內(nèi)容包括：對康復(fù)依從性、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評估、康復(fù)訓(xùn)練及技能的強化、并發(fā)癥的預(yù)防以及生活方式指導(dǎo)等，根據(jù)患者的機體情況調(diào)整康復(fù)計劃，再次強調(diào)遵醫(yī)囑鍛煉的重要性和家屬在患者康復(fù)中的重要作用。 練習(xí)的過程中由患者、家屬共同參與，家屬輔助、監(jiān)督，保證每個康復(fù)鍛煉項目完成的及時性和正確性[5]。 練習(xí)完成后在《居家康復(fù)進度表》中寫明鍛煉時間、完成情況，由患者/陪護及責(zé)任護士共同簽名。 同時實施微信平臺為核心的家庭監(jiān)護，監(jiān)護實現(xiàn)途徑如下： 患者及家屬有問題時可聯(lián)系護理人員， 每周四定時發(fā)放脛骨平臺術(shù)后康復(fù)相關(guān)圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)鏈接，家屬可發(fā)放患者康復(fù)相關(guān)視頻，家庭培訓(xùn)小組成員給予康復(fù)指導(dǎo)，解答家屬疑惑。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復(fù)積極性 采用康復(fù)鍛煉的態(tài)度和康復(fù)效能來評價[6]，康復(fù)鍛煉的態(tài)度較好：能夠積極配合醫(yī)護人員，完成治療及康復(fù)護理措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；一般：基本配合，出現(xiàn)1～2 次抵觸、反抗情況；較差：出現(xiàn)3 次抵觸、反抗情況。 康復(fù)效能：采用一般自我效能感量表（GSES）評價[7]，共10 個問題，每個問題根據(jù)程度計分1～4 分，1 分為完全不正確，2分為有點正確，3 分為多數(shù)正確，4 分為完全正確，總分10～40 分，根據(jù)得分情況可分為較低（＜11 分）、偏低（11～20 分）、偏高（21～30）、較高（＞30 分）。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.908。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)功能評分標準（KSS）評價膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、活動度和穩(wěn)定性三個方面，其中疼痛評分50 分，由患者根據(jù)自身感受于運動時進行評估，分為無痛（50 分）、輕度或偶爾疼痛（45～30 分）、中度疼痛（20～10 分）和重度疼痛（0 分）；活動度評分25 分，由屈曲到伸膝，每5°得1 分；穩(wěn)定性評分25 分，包括前后方位移（＜5 mm 10 分，5～10 mm 5 分，＞10 mm 0 分），內(nèi)外側(cè)位移（＜5 mm 15 分，6～9 mm 10 分，10～14 mm 5 分，＞15 mm 0 分）。 總分為100 分。 其中優(yōu)、良、中、差的標準分別為90～100、80～90、70～80、＜70 分。

1.3.3 焦慮水平 采用醫(yī)院焦慮自評量表 （SAS）[8]于患者治療前、 出院前進行評價，SAS 量表由Zung 于1971 年編制，包含20 個條目，每個條目4 級評分（1～4 分），總分為條目等級評分×總條目，總分為20～80分，SAS 評分≥50 分為有焦慮。 中國常模結(jié)果顯示，輕度焦慮的評分范圍50～59，中度焦慮為60～69，重度焦慮為70 分及其及以上。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.791。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，兩組間的比較t檢驗， 率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷部位等一般資料方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。 兩組患者的陪護人員的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組陪護人員一般資料比較

2.2 兩組患者的康復(fù)積極性比較 觀察組整個康復(fù)鍛煉過程中的康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的康復(fù)積極性比較

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及焦慮情緒比較 兩組患者出院時的HSS 評分、SAS 評分均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者出院3 個月后的兩項評分均較出院時顯著改善， 觀察組的HSS 評分高于對照組，SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及焦慮情緒比較（分，±s）

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及焦慮情緒比較（分，±s）

項目 例數(shù) 出院時 出院3 個月 出院時 出院3 個月觀察組 60 64.26±5.85 80.51±5.08 16.270 ＜0.001 40.25±10.21 28.21±10.36 6.410 ＜0.001對照組 60 63.59±6.37 73.42±4.54 9.730 ＜0.001 41.82±10.54 34.72±11.13 3.590 ＜0.001 t 0.600 8.061 0.829 3.316 P 0.550 ＜0.001 0.409 0.001 HSS 評分 t P SAS 評分 t P

3 討論

3.1 家庭陪護培訓(xùn)式護理改善脛骨平臺骨折患者術(shù)后的康復(fù)態(tài)度和康復(fù)效能 本研究結(jié)果顯示， 與常規(guī)護理相比，觀察組患者出院后的康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感均提高（P＜0.05）。 膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療能夠預(yù)防畸形，為膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件[9，10]。但手術(shù)治療僅是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)， 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不僅是功能重建的關(guān)鍵， 而且是評判手術(shù)效果的重要指標[11]。 有研究顯示[12]，雖然大部分脛骨平臺骨折的患者手術(shù)非常成功， 但由于出院后的康復(fù)鍛煉依從性不高或方法不當(dāng)， 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并不理想。 部分患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。 當(dāng)前研究普遍認為， 積極的康復(fù)功能鍛煉是手術(shù)效果的重要保證[13]，其可減少脛骨平臺關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)，避免肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。 家庭陪護對患者的病情管理能力和護理能力在一定程度上影響了疾病的預(yù)后[14]。家庭陪護培訓(xùn)是指通過對患者的家庭陪護者進行教育指導(dǎo)和技能培訓(xùn)， 增強其對患者的照護能力，發(fā)揮協(xié)同護理作用的一種護理模式。 家庭陪護培訓(xùn)強調(diào)家庭陪護在患者健康維護中的參與性，鼓勵家屬積極參與到患者的疾病護理中，發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)同作用[12]。與護理人員相比，由家庭陪護員提供指導(dǎo)和監(jiān)督，患者更容易接受，有利于提高患者康復(fù)的積極性。 在康復(fù)過程中家庭陪護員不斷的鼓勵以及體現(xiàn)出對患者的責(zé)任心， 有利于提高患者的自我效能感，減少不良情緒。

3.2 家庭陪護培訓(xùn)式護理促進了脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)， 減輕了患者的焦慮 本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者出院3 個月后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，而且焦慮情緒明顯減輕（P＜0.05）。這與家庭陪護培訓(xùn)提高了患者的康復(fù)積極性有關(guān)，患者康復(fù)積極性的提高有助于在院外保質(zhì)保量的完成康復(fù)鍛煉，進而促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 而關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使患者盡量恢復(fù)病前的軀體功能，減輕了因疾病帶來的焦慮。 另一方面，該護理模式中家庭陪護作為患者康復(fù)過程的參與者，更能了解患者的需求，在院外的康復(fù)中提供支持、監(jiān)督，這不僅有利于減輕患者因孤獨、無力感產(chǎn)生的焦慮，提高患者鍛煉依從性，促進關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

綜上所述， 家庭陪護培訓(xùn)能夠提高脛骨平臺患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者焦慮情緒。