翟偉 程晶

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

我院作為省級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在做好抗擊疫情收治新型冠狀病毒肺炎（COVID-19） 患者的同時(shí)，也開放了急診外科進(jìn)行普通患者的救治。COVID-19 潛伏期長(zhǎng)，很多患者早期沒有癥狀，在就診的過程中，可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員及周圍患者造成潛在威脅[1]。 我院急診外科是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診患者入院治療的必經(jīng)之路，也是較早接觸疫情的科室之一，本文對(duì)如何做好接診非COVID-19 患者工作的同時(shí)做好急診科工作人員的防護(hù)進(jìn)行了探討和實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急診外科工作特點(diǎn)

急診外科是醫(yī)院診治急癥患者的場(chǎng)所， 是搶救生命的第一線，24 h 開放。 對(duì)于危及生命的患者和意外災(zāi)害事件，應(yīng)立即組織人力、物力，按照急救程序進(jìn)行搶救。

2 管理對(duì)策

2.1 合理改造就診環(huán)境 疫情暴發(fā)以來，我院為集中醫(yī)療資源抗擊疫情，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染，按照上級(jí)部門的要求， 門診除急診科及發(fā)熱門診外， 全部停診。 為了做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作，杜絕院內(nèi)感染，減少人員流動(dòng)，我科對(duì)就診環(huán)境進(jìn)行了改造，盡量將患者的就診及治療活動(dòng)集中在科內(nèi)完成。 急診外科內(nèi)設(shè)醫(yī)生診療室、護(hù)士治療室、手術(shù)室、輸液室、留觀室、藥房、檢驗(yàn)科、物資儲(chǔ)藏室等。 醫(yī)生診室2 間，可同時(shí)接診2 例患者；留觀室內(nèi)設(shè)置搶救床4 張、留觀床10 張，留觀椅30 張，配有心電監(jiān)護(hù)儀、無創(chuàng)呼吸機(jī)、供氧設(shè)備等物品。 嚴(yán)格設(shè)立三區(qū)兩通道，三區(qū)即清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)。 二通道：工作人員通道、患者通道。 為了切斷傳染源，防止病原菌擴(kuò)散，設(shè)立自助服務(wù)區(qū)，患者通過自助設(shè)備可購買病歷、辦卡、掛號(hào)、充值繳費(fèi)、查看檢查結(jié)果等。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 緊急梳理培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括個(gè)人防護(hù)知識(shí)、消毒隔離制度及技術(shù)、急診外科相關(guān)流程及制度、疾病救治中風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控、心理防御5個(gè)方面。個(gè)人防護(hù)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容包括COVID-19基礎(chǔ)知識(shí)[2]、COVID-19 防控防護(hù)知識(shí)[2]、COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、個(gè)人防護(hù)要點(diǎn)、手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)裝備的操作等； 消毒隔離制度及技術(shù)培訓(xùn)包括病房環(huán)境及物品消毒、患者物品消毒、醫(yī)療廢物、死亡患者終末處理等； 急診外科規(guī)章制度及流程包括梳理并重新制定了《急診外科預(yù)檢分診制度》《急診外科患者外出檢查制度》《急診外科院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)個(gè)人防護(hù)》《急診外科護(hù)士各班職責(zé)制度》等；疾病救治中風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控包括梳理心肺復(fù)蘇、氣管插管、急診手術(shù)中暴露的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防控措施等；心理防御包括了解應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。 面對(duì)時(shí)間緊，任務(wù)重的形式，培訓(xùn)選擇遠(yuǎn)程教學(xué)的方法，并通過問卷星進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。另外，急診外科成立由3 名碩士學(xué)歷的護(hù)士組成的科研小分隊(duì)，當(dāng)臨床遇到問題，科研小分隊(duì)通過循證，歸納總結(jié)最新資料，并通過PPT、視頻等形式組織大家學(xué)習(xí)。

2.3 急診外科預(yù)檢分診及外出檢查管理

2.3.1 優(yōu)化患者預(yù)檢分診流程 優(yōu)化流程前， 急診外科就診流程為醫(yī)院窗口掛號(hào)→分診員分診→患者就診→醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行分流。 流程優(yōu)化后，在急診外科入口設(shè)置分診臺(tái)， 分診員由本專科工作年資>5 年的護(hù)士擔(dān)任， 所有就診患者在進(jìn)入急診外科前先監(jiān)測(cè)體溫， 詢問流行病學(xué)史, 并進(jìn)行記錄, 包括: 有無COVID-19 感染者（核酸陽性）接觸史，是否有咳嗽、咽痛胸悶等呼吸道癥狀。 對(duì)于沒有接觸史、體溫正常并且暫無生命危險(xiǎn)的患者， 在科室大廳污染區(qū)辦理就診卡及購買門診病歷后， 由工作人員帶入診室就診，家屬限制進(jìn)入。 就診后安排患者先進(jìn)行胸部CT、

COVID-19 核酸、COVID-19 抗體及血常規(guī)檢查，排除COVID-19 后護(hù)送至相應(yīng)的科室或者急診科留觀室進(jìn)行救治。發(fā)熱或者胸部CT 顯示COVID-19 肺炎可疑患者則由專門工作人員護(hù)送至發(fā)熱門診進(jìn)行排查及就診。 有生命危險(xiǎn)的患者則立即開通綠色通道進(jìn)行急救，待病情平穩(wěn)后進(jìn)入排查工作。 見圖1。

2.3.2 優(yōu)化患者外出檢查流程[4]醫(yī)生開具檢查單后，工作人員先電話CT 室預(yù)約檢查時(shí)間， 原則上待CT室外沒有患者等待檢查時(shí)協(xié)助患者進(jìn)入CT 室進(jìn)行胸部CT 檢查， 檢查結(jié)束后根據(jù)胸部CT 檢查結(jié)果進(jìn)行下一步的檢查， 如果患者CT 檢查懷疑COVID-19，立即貼上紅色標(biāo)記，送至醫(yī)院門診緩沖病區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步的排查及治療工作。 胸部CT 檢查未見異常者， 則進(jìn)一步行COVID-19 核酸、COVID-19 抗體及血常規(guī)等排查工作。

圖1 急診外科預(yù)檢分診流程

2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù) 針對(duì)武漢疑似患者數(shù)量多的情況，我院急診外科行二級(jí)防護(hù)，要求所有醫(yī)護(hù)人員穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。 在進(jìn)行有氣溶膠、體液暴露的接觸及進(jìn)行侵入性操作如吸痰、口腔護(hù)理、插管、手術(shù)、心肺復(fù)蘇等時(shí)佩戴全防護(hù)頭罩，同時(shí)疏散周圍人群。防護(hù)裝備每4 h更換1 次，有血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。

2.5 急診外科消毒滅菌管理 嚴(yán)格做好急診外科空氣、地面、物體表面、患者污染物、患者被服、終末消毒滅菌工作。 空氣消毒采用紫外線照射60 min 以上后開窗通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣噴霧法消毒；地面及物體表面有肉眼可見污染物時(shí)， 先清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時(shí)， 用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭；患者污染物指的是患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物等，少量污染物可用一次性抹布蘸取5 000~10 000 mg/L 的含氯消毒液移除，大量污染物使用一次性抹布完全覆蓋后將足量的5 000~10 000 mg/L的含氯消毒液澆在抹布上， 作用30 min 再清除干凈。 終末消毒用3 000~5 000 mg/L 的含氯消毒劑的棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處等所有開放通道或創(chuàng)口； 用浸有消毒液的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中。

2.6 優(yōu)化留觀患者管理 留觀室專人負(fù)責(zé)診療與護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，禁止探視。 指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在日常的診療護(hù)理過程中， 加強(qiáng)對(duì)住院患者的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。 對(duì)無明確誘因的發(fā)熱、提示可能罹患傳染病的患者，或者雖無發(fā)熱癥狀、但呼吸道等癥狀明顯、罹患傳染病可能性大的患者， 立即通知醫(yī)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查。 結(jié)合檢查結(jié)果，進(jìn)一步詢問流行病學(xué)史，懷疑COVID-19 疑似病例者，立即轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診進(jìn)行救治或者分流。

2.7 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員心理支持 疫情期間動(dòng)態(tài)的對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估， 進(jìn)行預(yù)防性晤談，公開討論內(nèi)心感受；合理排班，保證充分的睡眠和飲食。 與醫(yī)院后勤部門緊密合作，解決醫(yī)護(hù)人員生活工作以及家庭成員遇到的困難，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)失眠、情緒低落、焦慮時(shí)，幫助其尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，或者安排面對(duì)面心理危機(jī)干預(yù)，保證醫(yī)護(hù)人員以積極向上的面貌工作。

總之，面臨突發(fā)的COVID-19 疫情，我院急診外科迅速啟動(dòng)突發(fā)公共事件緊急預(yù)案，合理改造就診環(huán)境、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、改進(jìn)患者就診和檢查流程、急診科消毒滅菌管理、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)、優(yōu)化留觀患者管理、 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員心理支持等， 對(duì)做好非COVID-19 患者及時(shí)、安全就診以及保障本部門醫(yī)務(wù)人員的人身安全方面具有重要的作用。