郝雅楠 張青月

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

隨著優(yōu)質護理服務模式的發(fā)展，臨床對于護理質量及護理水平的要求越來越高，導致臨床護士工作負擔增加[1]。 護理事業(yè)發(fā)展面臨的護理人力資源短缺現(xiàn)象日益凸顯，護理資源缺乏成為全球性問題[2]。在我國不但護理人才短缺且護士崗位流失率高，導致護士人力資源嚴重不足，難以滿足醫(yī)護比及床護比[3，4]。 護士多點執(zhí)業(yè)是指護士在1 所醫(yī)院注冊后，就可以進行多點靈活執(zhí)業(yè)[5]。2015 年，為了緩解患者看病難，共享護士優(yōu)質資源，廣東省試行了護士多點執(zhí)業(yè)方案，鼓勵三級醫(yī)院的?？谱o士下到基層開設?？崎T診，反響良好[6]。此政策尚未在其他地方實行。本研究通過對護士的深度訪談，了解和描述護士對于多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度以及認知，為制訂相關政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016 年12 月至2017 年2 月，采取目的抽樣的方法， 選擇我院在崗護理工作者為研究對象。 納入標準：持有護士資格證書，并連續(xù)在臨床工作3 年及以上的護士，愿意參加本研究者。 邊收集資料邊分析，直到不再有新的主題出現(xiàn)。 本研究最后納入15 名護理工作者， 包含14 名女性及1 名男性；年齡25~49 歲；見表1。

1.2 資料收集方法 課題人員根據(jù)研究目的制定訪談提綱：①您是否了解護士多點執(zhí)業(yè)？ ②您是否愿意參與護士多點執(zhí)業(yè)？原因是什么？③您認為護士多點執(zhí)業(yè)須具備的條件是什么？ ④您認為多點執(zhí)業(yè)能給護士帶來哪些利弊？ 采用半結構式深入訪談法，訪談前告知研究對象本次研究的內容、目的和意義，在征得研究對象同意后，簽署知情同意書及進行錄音。 每次訪談時間為20~30 min，24 h 內將錄音轉錄為文字。

1.3 資料分析方法 采用Colaizzi 分析法對資料進行反復閱讀、分析、反思、編碼、分類, 提煉主題[7]。 在每段錄音完成后及時將語音轉換成文字， 在反復認真閱讀訪談內容和備忘錄的基礎上，2 名成員獨立對重復出現(xiàn)的有重要意義的陳述觀點進行編碼、分類，研究小組成員集體討論，對資料進行歸納、整理，然后形成主題框架，再對框架進行討論分析，意見不同的地方反復討論分析，直至達成共識沒有新的主題產生。

表1 訪談對象一般資料（n=15）

2 結果

2.1 限制因素

2.1.1 擔心入戶操作增加醫(yī)療隱患， 給護士人身安全帶來威脅 大部分受訪者擔心多點執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)療糾紛的風險，且可能會給護士的人身安全帶來威脅。H：“如果到社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的話，不可避免地會入戶進行護理操作，在這過程中，如果出現(xiàn)意外情況，不能及時地聯(lián)系醫(yī)生進行處理。 ” L：“多點執(zhí)業(yè)就要增加工作時間，影響人的精力和體力，容易出現(xiàn)護理差錯及事故。 ” K：“護士大多數(shù)為女性，如果我們單獨到患者家里去執(zhí)業(yè)的話，除了路途遙遠，我們的人身安全怎么保障？ ”傷醫(yī)事件的頻發(fā)也讓護士擔心自己的人身安全。 M：“比如說在患者家里進行操作的時候，靜脈輸液多次不成功，怕患者家屬不理解，覺得這么簡單的事情也做不好，哪怕他們不攻擊你，要告你，那也是特別沒有保障的。 ”

2.1.2 護理工作規(guī)范不統(tǒng)一，護士勝任力參差不齊 護理工作的規(guī)范與標準是保證護理質量的前提條件。掌握護理操作規(guī)范是護士的基本素質。 但受醫(yī)療機構的性質、服務范圍、服務質量、管理制度等方面的限制，各醫(yī)院的護理工作規(guī)范不統(tǒng)一，護士的勝任力參差不齊。 C：“盡管天津市護理規(guī)范是統(tǒng)一的，但外出其他醫(yī)院可能會遇到操作的細節(jié)不一致， 難以開展工作。 ” E：“溝通技巧是建立人際網(wǎng)絡的基礎，外出坐診需要做好與患者的溝通。 ”F：“各級醫(yī)院護士規(guī)范化培訓的著重點不一致， 難以達到同等水平的護理技能。 ”K：“多點執(zhí)業(yè)需要全面?？萍袄碚撝R，這樣才能有能力再去其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。 ”N：“我是兒科的護士，讓我面對其他病種的成人患者，有些專業(yè)性操作難以獨立完成，需要其他經(jīng)驗豐富的老師進行指導?！?/p>

2.1.3 加劇工作-家庭角色沖突 大部分受訪者認為如果實行護士多點執(zhí)業(yè)， 將會消耗護士大量的時間和精力， 占用其業(yè)余時間， 難以同時兼顧工作和家庭。 B：“臨床工作本身已經(jīng)很辛苦，我還要用業(yè)余時間去其他醫(yī)院上班，影響休息，同時正常的工作效率會降低。 ” A：“我在完成本職工作的時候已經(jīng)很費時間精力了，平時完成自己本職的工作外，還要負責科里的教學、科研工作，每天的工作時間很長，沒有富余的時間和精力再去外出工作?！盠：“臨床工作繁忙，如果再多點執(zhí)業(yè)的話，肯定加重工作負擔。 ”J:“我覺得主要還是家里因素吧，因為這個年齡階段，上面有老人，下面有孩子，尤其是像孩子上學的，接送孩子上學本來就很費事，不可能歇班還去外邊！ ”L：“我覺得主要是業(yè)余時間太少， 平時都沒有時間照顧孩子和老人，并且自己除了工作外，還有好多自己的私事，再去別的醫(yī)院肯定沒有精力了。 ”

2.2 促進因素

2.2.1 增加經(jīng)濟收入 付出與回報之間的平衡是社會需求理論的基本要求， 經(jīng)濟收入的增加是多點執(zhí)業(yè)最直接的一個結果。 H：“多勞多得，收入肯定會高一些。 ”I：“如果精力和體力都可以耐受，這樣可以增加收入減輕我的經(jīng)濟負擔，何樂而不為？ ”

2.2.2 提升綜合能力，實現(xiàn)自我價值 多點執(zhí)業(yè)能夠多方面地提升護士綜合能力， 為實現(xiàn)自我價值奠定基礎。 本次訪談中多名受訪者的敘述均體現(xiàn)了這一點。B：“我是一個置管護士，如果平時能夠再去別的醫(yī)院工作的話，那相對我的置管例數(shù)會增加，也會積累更多的置管經(jīng)驗，對專業(yè)水平來說也是一個提升。 ”M：“為今后延續(xù)護理提供一條思路。 ”H:“多點執(zhí)業(yè)為今后熱愛護理職業(yè)的人提供很好的機會， 可盡情施展他們的技能，實現(xiàn)自我價值。 ”

2.2.3 實現(xiàn)優(yōu)質資源共享 護士多點執(zhí)業(yè)就醫(yī)政策的出臺， 將為解決三級醫(yī)院護理人員超負荷的工作狀態(tài)提供新的方向。F:“這個政策逐漸推廣下去，受到群眾的認可，基層的病源會逐漸增多，會慢慢減少二級/三級醫(yī)院的壓力， 但不知道醫(yī)院之間的工作時間是否可以錯開。 ”K“作為一名導管護士，如果工作時間允許我認為我可以到二級或一級醫(yī)院去做一些導管，滿足下級醫(yī)院的需求。 ” G：“有些家離醫(yī)院比較遠的患者，在治療間歇期，也需要跑到醫(yī)院里來PICC換藥，這樣患者也比較麻煩，我們的工作負擔也比較重。 如果可以在社區(qū)醫(yī)院或是下級醫(yī)院工作的話，分流患者，這樣患者減少了來回奔波的時間，也能減輕我們醫(yī)院護士的工作負擔。 ”

3 討論

3.1 建立醫(yī)療風險保障制度， 加強護士人身安全保障 本研究中大部分護士認為多點執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)療風險，由于多點執(zhí)業(yè)的工作地點、工作時間及服務對象很難確定，多點執(zhí)業(yè)單位之間的責任劃分不明確，現(xiàn)有法律很難做到對多點執(zhí)業(yè)護士的保護， 對護士的人身安全存在威脅和隱患。特別是在醫(yī)療條件不理想的基層醫(yī)院、 護理院甚至患者家庭中護理風險較大， 因此發(fā)生意外事故的責任問題應當重點關注[8]。目前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作[9]，2015 年廣東省衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布《廣東省持續(xù)改善護理服務重點工作方案》[10]。建議借鑒醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和廣東省護士多點執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗，建立護士多點執(zhí)業(yè)實施細則和相關法規(guī)，明確醫(yī)療風險責任主體， 切實保障護士在執(zhí)業(yè)過程中的合法權益。 此外，還可為多點執(zhí)業(yè)護士購買意外保險，為其提供安全保障。

3.2 創(chuàng)立合作性機構，為護士多點執(zhí)業(yè)提供便利 護士日常工作繁忙，經(jīng)常無法按時下班，甚至有些科室由于人手緊缺，經(jīng)常需要加班。 研究顯示部分護士有從事多點執(zhí)業(yè)的意愿， 但對能否良好地協(xié)調多個執(zhí)業(yè)單位間的工作時間和管理要求存在顧慮。 今后可以創(chuàng)立醫(yī)療合作機構， 便于互相協(xié)商如何對多點執(zhí)業(yè)護士合理排班， 在工作時間安排方面為護士多點執(zhí)業(yè)提供便利，做到真正有效地利用人力資源，實現(xiàn)醫(yī)院間的資源共享，使護士多點執(zhí)業(yè)價值最大化。

3.3 加強規(guī)范化培訓，提升護理質量 本次訪談對象均認為只有自身專業(yè)知識及專業(yè)技能過硬才能勝任多點執(zhí)業(yè)這項工作， 而多點執(zhí)業(yè)單位間質量標準及管理規(guī)范不統(tǒng)一可能會給護理人員開展工作帶來阻力。 衛(wèi)生部門若想開展護士多點執(zhí)業(yè)需縮短目前護士之間專業(yè)知識及專業(yè)技能的差異水平，一方面，文化水平、工作年限、職稱、溝通技巧等不同，其護士的專業(yè)及理論知識各方面參差不齊[11]，難以確保護士能順利完成外出就診；另一方面，各醫(yī)院對護理人員的培訓著重點不一致，加之護理的病種不同，難以開展工作。 因此建議管理者在護士多點執(zhí)業(yè)實行前進行護理人員的專業(yè)化培訓，統(tǒng)一質量標準及管理規(guī)范。

3.4 合理配備工作時間， 緩解工作-家庭沖突 多名受訪者表示兼顧好工作和家庭關系是開展多點執(zhí)業(yè)的前提，在中國傳統(tǒng)模式中，從事護理職業(yè)中女性居多，生活中肩負著關愛子女及照顧老人的責任，工作中肩負起愛護與尊重患者的使命， 使得其難以平衡時間及精力，從而引起工作-家庭角色沖突；此外，目前臨床護理人員嚴重短缺，護理人員本職工作繁忙，無法平衡工作和家庭[12]，同時又承擔著繁重的教學及科研任務[13]，很難有時間及精力去多點執(zhí)業(yè)。 因此建議護理管理者高度關注護士排班及工作情況， 平衡護理工作與家庭生活之間的沖突， 為護理人員創(chuàng)造更多的平臺展示自己的價值， 進而提高護理人員選擇多點執(zhí)業(yè)的意愿。

3.5 發(fā)揮?？谱o士優(yōu)勢，提升專業(yè)內涵 本研究中具有專科護士資質的護士均提到多點執(zhí)業(yè)能充分發(fā)揮他們的?？铺亻L，更適合從事多點執(zhí)業(yè)，在專業(yè)領域能發(fā)揮更大的作用，實現(xiàn)職業(yè)價值。 ?？谱o士在某一特殊領域或專門護理領域具有較高的水平和專長[14]，如靜脈治療專科護士、傷口造口師、糖尿病?？谱o士等專業(yè)具有較好的獨立性及發(fā)展性[15]，多點執(zhí)業(yè)的開展對于專科護士而言， 不但能更好的規(guī)劃她們的職業(yè)生涯，提供更大更廣的發(fā)展平臺，也能促進?？谱o士的成長與進步，充分發(fā)揮?？谱o士的專業(yè)優(yōu)勢，提升專業(yè)內涵，加速臨床護理專家的培養(yǎng)。

4 結論

護士多點執(zhí)業(yè)是延續(xù)性護理的延伸， 也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措[8]。 本研究顯示，多數(shù)護理人員對護士多點執(zhí)業(yè)的開展持有樂觀積極的態(tài)度，表示在自身精力體力允許、法律法規(guī)健全、工作生活合理安排的情況下愿意參與護士多點執(zhí)業(yè)，這樣不但能提高自身專業(yè)技術及科研等方面的能力，還能更好的實現(xiàn)自身職業(yè)價值。 因此，該政策的實施必須依靠上級部門不斷完善相關法律法規(guī)， 有效維護護士的合法權益；制定嚴格的管理及培訓制度，為護理安全提供有利保障，只有這樣才能揚長避短，使護士多點執(zhí)業(yè)真正做到雙贏。