程正楠 邢秋玲 許洪梅 包頔 穆純

（天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院，天津 300134）

衰弱是由于衰老和慢性疾病的累積， 導(dǎo)致機(jī)體多器官系統(tǒng)生理儲(chǔ)備和功能下降， 從而使個(gè)體對(duì)不良結(jié)局（例如住院、殘疾、死亡等）易感性增高的臨床綜合征[1]。 衰弱與老年人跌倒、住院、殘疾甚至死亡等不良結(jié)局密切相關(guān)[2]，降低老年人群生活質(zhì)量，增加照護(hù)者負(fù)擔(dān)[3]，并產(chǎn)生更高的健康照護(hù)費(fèi)用[4]。 糖尿病是老年人常見病之一，我國(guó)60 歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上[5]，同時(shí)糖尿病與衰弱有著密切的聯(lián)系。 研究顯示，由于糖尿病多種并發(fā)癥的存在，糖尿病患者的衰弱發(fā)生率是非糖尿病患者的3~5 倍[6]，這更增加了糖尿病患者殘疾、 死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 研究顯示，國(guó)外糖尿病患者人群衰弱發(fā)生率在5%~48%不等[6]，而國(guó)內(nèi)對(duì)于糖尿病患者衰弱研究較少，且研究樣本量均較小[7-9]，因此本研究旨在運(yùn)用FRAIL 量表評(píng)估老年糖尿病患者的衰弱現(xiàn)狀， 并分析衰弱影響因素， 為開展老年糖尿病患者衰弱的干預(yù)性研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法， 于2019 年4至8 月在天津市某三甲醫(yī)院抽取1007 例老年糖尿病患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡≥60 歲；③確診糖尿病≥1 年；④患者知情同意，意識(shí)清楚。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥以致無法配合調(diào)查者；②精神病史者；③語言障礙無法溝通者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 調(diào)查表研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，主要包括：①人口社會(huì)學(xué)資料：年齡、性別、文化程度、居住情況、婚姻狀況等；②生活狀態(tài)相關(guān)資料：吸煙、過量飲酒[11]、主觀睡眠感受（很好、較好、較差、很差）等；③疾病相關(guān)資料：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病并發(fā)癥、合并疾病、下肢感覺異常（麻木感、涼感、刺痛感、異物感）、多重用藥（≥5 種用藥方案）等。

1.2.1.2 衰弱評(píng)估工具 采用FRAIL 量表[12-14]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表是2008 年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組專家提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查。量表包括5 個(gè)條目：疲乏，即過去1 個(gè)月大部分時(shí)間感到疲乏；耐力，即獨(dú)立上下10 級(jí)臺(tái)階的能力受限；行走能力，即獨(dú)立行走200~300 米能力受限；多重患病，即≥5 種慢性疾?。惑w重下降，即最近1 年體重下降≥5%。 5 項(xiàng)條目每項(xiàng)1 分， 總分5 分，0 分為非衰弱，1~2 分為衰弱前期，3~5 分為衰弱。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本研究將納入患者分為非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組。

1.2.1.3 其他評(píng)估工具 ①慢性疼痛采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score, VAS）[15]評(píng)定，為便于老年患者理解， 應(yīng)用笑臉標(biāo)尺協(xié)助患者進(jìn)行疼痛等級(jí)的選擇；②行走能力采用“起立—行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（Timed Up and Go Test, TUGT）[16]進(jìn)行評(píng)估，患者穿日常鞋具，坐在一把有扶手的椅子上，后背靠于椅背上，計(jì)時(shí)開始時(shí)，患者起身按照日常步態(tài)走過3 米距離，轉(zhuǎn)身回到椅子前坐下，后背靠回椅背，計(jì)時(shí)結(jié)束，記錄患者所需時(shí)間， 該測(cè)試廣泛應(yīng)用于老年患者行走能力的檢測(cè)，具有良好的信效度；③認(rèn)知狀態(tài)采用畫鐘試驗(yàn)(Clock Drawing Test, CDT)[17]測(cè)試，評(píng)分采用4 分法（畫出完整的圓，12 個(gè)數(shù)字完整，12 個(gè)數(shù)字位置正確，表針位置正確各計(jì)1 分），最后得分≤2 分者即為認(rèn)知受損，該測(cè)驗(yàn)不受試驗(yàn)對(duì)象學(xué)歷限制，簡(jiǎn)單實(shí)用，適用于快速評(píng)估老年患者認(rèn)知狀態(tài)[18]；④抑郁狀態(tài)采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale 5,GDS-5）[19]評(píng)估，該量表是從15 條目的老年抑郁量表GDS-15 中選取與臨床抑郁相關(guān)性最大的5 個(gè)條目構(gòu)建而成，能夠簡(jiǎn)單快速地評(píng)估患者抑郁狀態(tài)，在國(guó)內(nèi)外研究中得到廣泛應(yīng)用，該量表每個(gè)條目1 分，總分5 分，得分≥2 分者即存在抑郁癥狀；⑤患者自我管理水平采用糖尿病自我管理行為量表（the Scale of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）評(píng)估，該量表由萬巧琴等[20]漢化，總分77 分，按照實(shí)際得分/最高得分的結(jié)果進(jìn)行分組， 比例≤0.4 為較差，0.4~0.8 為中等，≥0.8 為良好，經(jīng)驗(yàn)證有較好的信效度[7]。

1.2.2 資料收集 調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)， 以中立語氣閱讀問卷?xiàng)l目， 通過面對(duì)面訪談的方式進(jìn)行資料收集。 其他臨床資料在獲取病房管理者同意和配合后統(tǒng)一通過病歷系統(tǒng)獲取。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。 衰弱狀態(tài)的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)， 多因素分析采用多元Logistic 回歸， 探索老年糖尿病患者衰弱相關(guān)影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 質(zhì)量控制 本研究的設(shè)計(jì)及實(shí)施均在相關(guān)專家指導(dǎo)下完成。考慮到調(diào)查對(duì)象均為老年患者，認(rèn)知能力和文化水平參差不齊，因此調(diào)查問卷均由2 名研究員填寫，采取與患者面對(duì)面調(diào)查的形式完成，保證了資料收集的準(zhǔn)確性。調(diào)查員在填寫問卷之前向患者充分說明研究目的、涉及到的填寫內(nèi)容和測(cè)試方法，取得患者同意后開始調(diào)查，確保資料的真實(shí)性。 數(shù)據(jù)錄入由雙人進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

表1 老年糖尿病患者一般資料與衰弱影響因素的單因素分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料 本研究共調(diào)查1007 例患者， 回收有效問卷998份， 有效回收率99.11%。 患者年齡60~90 歲，年齡中位數(shù)66（63~70）歲；男486（48.7%）例，女512（51.3%）例；居住地為城鎮(zhèn)患者895（89.7%）例，農(nóng)村103（10.3%）例；文化程度為小學(xué)及以下203（20.3%）例，初中394（39.5%）例，高中/中專224（22.4%）例，大學(xué)及以上者177（17.7%）例；患者糖尿病病程1~40 年， 病程中位數(shù)14（8~20）年?；颊咂渌€資料信息見表1。

2.2 老年糖尿病患者衰弱現(xiàn)況 本組80（8.02%）例患者處于衰弱狀態(tài)，衰弱前期552 （55.31%） 例， 非衰弱366（36.67%）例。 相關(guān)衰弱指標(biāo)發(fā)生率由高到低依次為：自述疲乏486（48.7%）例， 一年內(nèi)體重下降≥5% 209（20.94%） 例， 行走能力下降109（10.92%） 例， 多種慢性疾病并存71（7.11%）例，耐力下降60（6.01%）例。

2.3 老年糖尿病患者衰弱影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同衰弱狀態(tài)的老年糖尿病患者在年齡、性別、婚姻、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、多重用藥、睡眠、慢性疼痛、TUGT、下肢異常感覺、間歇性跛行、認(rèn)知狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、糖尿病自我管理水平上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

以衰弱狀態(tài)為因變量， 單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的變量為自變量，多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示BMI 水平、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、糖化血紅蛋白水平、慢性疼痛、抑郁狀態(tài)、TUGT 是老年糖尿病患者衰弱前期的影響因素（P<0.05）；糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、糖化血紅蛋白水平、慢性疼痛、TUGT、間歇性跛行、抑郁狀態(tài)是老年糖尿病患者衰弱的影響因素 （P<0.05），見表2。

表2 老年糖尿病患者衰弱狀態(tài)影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 老年糖尿病患者衰弱現(xiàn)況 本研究顯示，老年糖尿病患者衰弱發(fā)生率為8.02%， 衰弱前期發(fā)生率為55.31%。 目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道老年糖尿病患者衰弱發(fā)生率分別在15.1%~54.58%[7-9,12]和5%~48%[6,21,22]不等，總體略高于本研究，這可能與患者間種族、病情、衰弱評(píng)估工具，樣本量不同有關(guān)。 目前衰弱的評(píng)估工具并不統(tǒng)一，部分工具沒有衰弱前期與衰弱之分，不同研究結(jié)果存在差異。 以上國(guó)內(nèi)研究樣本量均不超過300，本研究樣本量較其更大，這也可能是造成結(jié)果差異的原因之一。 同樣有研究顯示[12,21]，大量老年糖尿病患者處在衰弱前期的狀態(tài)， 與本研究結(jié)果一致，因此，老年糖尿病患者衰弱應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)，避免衰弱的發(fā)生與進(jìn)展。

3.2 老年糖尿病患者衰弱癥狀 研究中近一半（48.7%）的患者存在疲乏的癥狀，其中24.45%（244/998）的患者僅因?yàn)槠７Ρ涣腥胨ト跚捌?，其?shù)量龐大，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[23]。 疲乏主要由血糖控制不佳、 心血管或周圍血管疾病引起神經(jīng)肌肉功能障礙所導(dǎo)致，是糖尿病患者機(jī)體功能障礙，殘疾甚至死亡的預(yù)測(cè)因素之一[23]，嚴(yán)重影響患者健康狀況與生活質(zhì)量。 因此及時(shí)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)癥狀的評(píng)估與管理對(duì)延緩衰弱的進(jìn)展至關(guān)重要。

3.3 老年糖尿病患者衰弱影響因素

3.3.1 體重指數(shù)對(duì)衰弱的影響 目前多數(shù)研究認(rèn)為，超重和肥胖是衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素[24]，也有研究認(rèn)為，BMI 與衰弱間呈現(xiàn)U 型曲線關(guān)系， 即過高與過低的BMI 均增加老年患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)[25]，可能的原因是超重肥胖會(huì)增加炎性標(biāo)志物水平，降低機(jī)體抗氧化能力[24]，而低體重可能與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)[26]，因此兩者均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織器官生理儲(chǔ)備和功能的下降， 從而引起衰弱。而本研究顯示，高BMI 可能是老年糖尿病患者衰弱前期的保護(hù)性因素（P<0.05），與以上結(jié)果不同，分析原因可能與研究間人群不同有關(guān)， 本研究納入人群均為糖尿病患者， 而以上研究中均為普通老年患者。 另外，本研究中BMI 對(duì)衰弱無影響（P>0.05）。 因此， 老年糖尿病患者BMI 是否對(duì)老年糖尿病患者衰弱狀態(tài)產(chǎn)生影響仍然需要更高質(zhì)量和大樣本的前瞻性研究加以證實(shí)。

3.3.2 糖化血紅蛋白對(duì)衰弱的影響 高糖化血紅蛋白是老年糖尿病患者衰弱前期和衰弱的影響因素，這與Kalyani 等[27]的研究結(jié)果一致。 這可能是因?yàn)楦哐且饳C(jī)體骨骼肌線粒體功能障礙[28]，相關(guān)微血管并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致多器官功能下降[29]所致。 但有研究表明，糖化血紅蛋白水平與衰弱之間存在U 型關(guān)系， 即高或低糖化血紅蛋白水平都是衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素[30]，也有研究認(rèn)為，較低的糖化血紅蛋白水平與老年糖尿病患者衰弱相關(guān)[31]。 因此，目前糖化血紅蛋白水平與衰弱的關(guān)系并無統(tǒng)一結(jié)論，仍然需要更多研究加以證實(shí)。

3.3.3 糖尿病并發(fā)癥數(shù)量對(duì)衰弱的影響 糖尿病并發(fā)癥數(shù)量是老年糖尿病患者衰弱的影響因素， 與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[32,33]一致，可能的原因是糖尿病導(dǎo)致機(jī)體各器官組織病變， 加速人體器官生理儲(chǔ)備和功能的下降，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。 因此，臨床中應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者身體狀況，提供最佳的診療方案和護(hù)理措施，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展， 從而延緩糖尿病患者衰弱的發(fā)生發(fā)展， 從而降低患者跌倒、殘疾、死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 行走能力對(duì)衰弱的影響 老年糖尿病患者 “起立—行走”時(shí)間是衰弱狀態(tài)的影響因素之一，與相關(guān)研究[34]結(jié)果一致。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[35]顯示，該測(cè)試在識(shí)別患者衰弱中具有較高的敏感性， 可能的原因是隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體肌肉成分發(fā)生改變，肌肉力量減退[36]，而糖尿病更加劇了這一過程，從而加速患者衰弱的發(fā)生。 另外，間歇性跛行是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 由于周圍血管病變的發(fā)展，患者存在下肢動(dòng)脈缺血[37]，容易出現(xiàn)間歇性跛行[38]，因活動(dòng)能力受到限制而加速了衰弱的進(jìn)展。 因此，在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估糖尿病患者的活動(dòng)能力，從而做到衰弱狀態(tài)的早期識(shí)別并及時(shí)給予干預(yù)。

3.3.5 慢性疼痛對(duì)衰弱的影響 回歸結(jié)果顯示，慢性疼痛是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 一項(xiàng)納入1545 名老年人，長(zhǎng)達(dá)18 年的前瞻性研究[39]顯示，疼痛是衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素 （OR=1.71, 95%CI: 1.41~2.09），這與本研究結(jié)果一致。慢性疼痛對(duì)患者是一種持續(xù)的壓力源， 需要機(jī)體持續(xù)激活與壓力相關(guān)的系統(tǒng)，從而消耗人體生理儲(chǔ)備，增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[40]。疼痛還可能會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸和細(xì)胞炎癥的改變，從而導(dǎo)致衰弱發(fā)生[39]。而與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易產(chǎn)生慢性疼痛[41]，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行疼痛評(píng)估， 及時(shí)采取相應(yīng)措施，以延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展。

3.3.6 抑郁狀態(tài)對(duì)衰弱的影響 研究結(jié)果顯示， 抑郁狀態(tài)是老年糖尿病患者衰弱狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，一項(xiàng)納入84351 名社區(qū)老年人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[42]顯示，抑郁狀態(tài)的老年人有更高的衰弱風(fēng)險(xiǎn)， 與本研究結(jié)果一致。 抑郁癥狀會(huì)影響老年人的行為和活動(dòng)水平，減少其社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致患者功能狀態(tài)惡化，從而增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)[43]。而多達(dá)三分之一的糖尿病患者受抑郁影響，糖尿病患者抑郁發(fā)生率是非糖尿病患者的兩倍[44]。因此， 臨床工作中應(yīng)當(dāng)特別注意對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)的篩查并采取相關(guān)心理疏導(dǎo)措施，以降低患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者身體狀況，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究中老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期發(fā)生率較高。 BMI 水平、糖化血紅蛋白水平、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、“起立—行走”時(shí)間、間歇性跛行、慢性疼痛、抑郁狀態(tài)是老年糖尿病患者衰弱的影響因素。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)該人群衰弱狀態(tài)的評(píng)估， 提供專業(yè)化、個(gè)性化及全面化的診療和護(hù)理，以預(yù)防和延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展。 由于條件限制，本研究?jī)H選取單中心患者進(jìn)行研究，樣本代表性不足，采用橫斷面研究方法， 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素與衰弱之間的因果關(guān)系難以解釋。 接下來將會(huì)以前期研究為基礎(chǔ)，開展多中心、大樣本的前瞻性研究， 為制定有效的衰弱管理方案提供基礎(chǔ)。