吳秀艷 石倩 魯軍帥

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)腫瘤， 占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的40%左右， 其中高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%左右[1]。 目前臨床治療高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以同步放化療[2]。 在同步放化療期間， 患者同樣面臨多種不良反應(yīng)的發(fā)生，其發(fā)生率為65%[3]。 同時(shí)不良反應(yīng)也會(huì)影響患者的用藥依從性，進(jìn)而導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期療效不佳[4]。 為提高患者恢復(fù)效果，改善生存質(zhì)量[5]，對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model， IMB)是通過提供有利信息，改變患者態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)特定行為模式的建立， 引導(dǎo)完成行為改變并自覺實(shí)施[6]。 該模型在艾滋病預(yù)防行為、癌癥篩查、糖尿病患者自我管理等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛并取得良好效果。本研究探討基于IMB 模型的健康教育在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后同步放化療患者中的應(yīng)用效果，分析其對(duì)同步放化療患者用藥依從性、不良反應(yīng)發(fā)生情況及自我管理效能水平的效果，為臨床護(hù)理干預(yù)提供新路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2018 年8 月我科膠質(zhì)瘤術(shù)后同步放化療患者60 例作為研究對(duì)象，均簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)，病理和免疫組化診斷為高級(jí)別(WHOⅢ/Ⅳ級(jí))腦膠質(zhì)瘤；②KPS 評(píng)分≥60 分；③三維適形放療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）化療且無放化療禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的軀體疾病或精神疾病；②認(rèn)知、語言溝通障礙；③拒絕參與本研究；④放棄治療或自動(dòng)出院。 將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組安排于奇數(shù)病房，觀察組置于偶數(shù)病房，每組30 例,無1 例失訪。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康指導(dǎo)，每周對(duì)患者進(jìn)行床旁訪視，內(nèi)容包括：①口頭告知患者及家屬替莫唑胺服用方法及同步放化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、癲癇、口腔黏膜反應(yīng)、骨髓抑制等；若出現(xiàn)惡心或嘔吐、癲癇等，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，密切觀察病情變化；②囑患者少食多餐，進(jìn)清淡易消化食物，多飲水，用軟毛牙刷正確刷牙，三餐前后用漱口液漱口；③給予患者心理疏導(dǎo)，耐心解答患者提出的問題；④定期復(fù)查血象；⑤出院時(shí)向患者發(fā)放健康指導(dǎo)單，并與患者建立聯(lián)系，以電話隨訪的方式進(jìn)行健康宣教，自出院時(shí)至出院后6 個(gè)月，2 次/月，隨訪頻次依據(jù)患者需求進(jìn)行調(diào)整。干預(yù)時(shí)間為同步放療第2周開始時(shí)至出院后6 個(gè)月（治療結(jié)束）。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康指導(dǎo)， 干預(yù)時(shí)間同對(duì)照組。建立研究小組： 護(hù)士長把控護(hù)理質(zhì)量，3 名責(zé)任護(hù)士（工作年限≥3 年）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，2 名心理咨詢護(hù)士負(fù)責(zé)患者心理調(diào)適及情緒管理。 在健康教育方案實(shí)施過程中，以信息-動(dòng)機(jī)-行為模型為指導(dǎo)，根據(jù)患者及家屬（主要照顧者）信息知識(shí)、動(dòng)機(jī)水平及行為改變情況，制定個(gè)體化的信息、動(dòng)機(jī)、行為的干預(yù)措施，見圖1。護(hù)士統(tǒng)籌制定健康教育計(jì)劃和方案并進(jìn)行健康教育，具體實(shí)施如下。

圖1 IMB 模型架構(gòu)圖

1.2.2.1 信息干預(yù) 信息干預(yù)階段采用面對(duì)面深度交談的方式對(duì)患者信息需求進(jìn)行收集， 并對(duì)收集的資料進(jìn)行歸納總結(jié)。 患者信息需求主要體現(xiàn)在生活指導(dǎo)、癥狀管理、心理護(hù)理等方面，小組成員圍繞患者對(duì)信息知識(shí)需求，討論并編寫《腦膠質(zhì)瘤同步放化療患者的自我管理手冊》， 手冊第一部分為生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、放化療常見的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策、心理疏導(dǎo)方案、出院相關(guān)注意事項(xiàng)；第二部分為用藥提示卡、自我管理效能量表、服藥依從性量表及不良反應(yīng)記錄表格，每人發(fā)放一本。 在患者住院期間，每周至少給予2 次信息支持，每次干預(yù)時(shí)間為20～30 min。

1.2.2.2 動(dòng)機(jī)干預(yù) 動(dòng)機(jī)干預(yù)階段采用動(dòng)機(jī)性訪談技巧[7]激發(fā)患者的內(nèi)在意愿，解決不健康行為，改變矛盾心理。 在患者病情允許情況下，心理咨詢護(hù)士圍繞“同步放化療患者對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防/應(yīng)對(duì)措施是什么”“對(duì)現(xiàn)階段疾病治療持怎樣的態(tài)度”“服用替莫唑

胺的問題反饋”“ 希望得到哪些幫助” 等主題進(jìn)行訪談，目的是充分挖掘患者自我管理潛能，分析患者服藥依從性差的原因， 幫助患者認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤的服藥動(dòng)機(jī)所帶來的不良結(jié)局， 以提高患者用藥依從性及不良反應(yīng)的預(yù)防能力。 同時(shí)護(hù)士向患者講述依從性好的案例，樹立患者依從治療的信念，改善患者的自我管理效能。 適時(shí)肯定患者行為改變?nèi)〉玫某尚В?qiáng)化患者健康行為的保持?；颊叱鲈汉?，每個(gè)月進(jìn)行1～2 次電話隨訪，以保證動(dòng)機(jī)性訪談的時(shí)效性。

1.2.2.3 行為干預(yù) 行為干預(yù)階段主要采用健康教育的方式進(jìn)行，①指導(dǎo)患者掌握正確用藥技巧：早晨空腹口服替莫唑胺，口服前服用止吐藥物，減少胃腸道不適，完成后手冊提示卡上打勾，白班護(hù)士核對(duì)手冊及患者執(zhí)行情況，避免藥物漏服或少服。 為了更好的落實(shí)行為干預(yù)，出院前護(hù)士強(qiáng)化患者健康行為教育，叮囑患者常規(guī)使用服藥提示卡， 并發(fā)放本科自制手冊。 ②提高患者的自我管理效能：科室定期組織知識(shí)講座， 同時(shí)邀請治療依從性好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法來引導(dǎo)患者健康行為的管理， 增強(qiáng)患者自我照護(hù)信心。 ③院外口服化療藥管理：鼓勵(lì)家屬參與患者居家口服化療藥的管理。 護(hù)士鼓勵(lì)初診患者使用腦系科微信公眾號(hào)， 公眾號(hào)定期推送腦膠質(zhì)瘤治療相關(guān)新型技術(shù)、心靈雞湯、案例分享等信息知識(shí)；同時(shí)也方便護(hù)士及時(shí)評(píng)估和干預(yù)患者的癥狀群和心理狀態(tài)；更能指導(dǎo)和監(jiān)督患者按時(shí)、按量、規(guī)律用藥，每月至少2 次，直到治療結(jié)束。 對(duì)于服藥依從性差的患者，小組成員與其共同探索原因，制定具體、可行的用藥依從行為改變方案，以順利達(dá)到預(yù)期治療效果。

1.3 效果評(píng)價(jià) 分別在患者干預(yù)前， 同步放化療第6周、出院后1 個(gè)月、4 個(gè)月、6 個(gè)月（治療結(jié)束）時(shí)運(yùn)用服藥依從性和自我管理效能感量表，對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)兩組患者服藥依從性和自我管理效能感得分。 分別在患者干預(yù)前，同步放化療第2 周、第4 周、第6 周時(shí)統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。由研究護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)患者填寫，不給予任何暗示性語言，并當(dāng)場收回。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我管理效能感 采用癌癥自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）評(píng)價(jià)，SUPPH 由錢會(huì)娟等[8]修訂中文版癌癥自我管理效能感量表，共28 個(gè)條目，3 個(gè)維度：自我決策（3 個(gè)條目）、自我減壓（10 個(gè)條目）及正性態(tài)度（15 個(gè)條目），采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，從“沒有信心”至“非常有信心”記1~5 分，總分140 分，得分越高說明自我效能感越強(qiáng)， 該量表總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.970，本研究的Cronbach’s α 系數(shù)為0.79。

1.4.2 用藥依從性 采用用藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[9]來測評(píng)患者的服藥行為。 問卷共有8 個(gè)條目，該量表前7 個(gè)問題用“是”或“否”回答，其中第5 題為反向計(jì)分題，答“是”計(jì)1 分，答“否”計(jì)0 分，其余6 題計(jì)分方式相反；最后一個(gè)關(guān)于服藥困難的問題包含從“從不”到“總是”的5 個(gè)等級(jí)答案，依次計(jì)分1 分、0.75 分、0.50 分、0.2 分、0 分。 量表滿分為8 分，代表依從性好；6～7 分代表依從性中等； 小于6 分代表依從性差。 問卷總Cronach’s α 系數(shù)為0.83，具有良好的信效度，依從率=（依從性好人數(shù)+依從性中等人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.3 同步放化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者放化療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括癲癇、口腔黏膜反應(yīng)、惡心嘔吐、骨髓抑制等，比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡、自我效能感得分采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)， 不同時(shí)點(diǎn)得分比較采用重復(fù)測量方差分析；用藥依從率及不良反應(yīng)發(fā)生率采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、 性別、文化程度、婚姻狀況、病理分型、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者自我管理效能比較 結(jié)果顯示： 干預(yù)前兩組患者自我管理效能感各個(gè)維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)后觀察組患者的自我管理效能感各個(gè)維度得分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。 自我決策不同時(shí)間重復(fù)測量方差分析顯示F時(shí)間=8.642，P＜0.001；F組間=13.235，P=0.011；F交互=6.923，P=0.001。自我減壓不同時(shí)間重復(fù)測量方差分析顯示F時(shí)間=317.000，P＜0.001；F組間=46.278，P＜0.001；F交互=32.482，P＜0.001。 正性態(tài)度不同時(shí)間重復(fù)測量方差分析顯示F時(shí)間=118.505，P＜0.001；F組間=61.504，P＜0.001；F交互=11.495，P＜0.001。

2.3 兩組患者用藥依從性比較 結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患用藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在同步放化療第6 周、出院后1 個(gè)月、4 個(gè)月及6 個(gè)月用藥依從率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表2 兩組患者自我管理效能感得分比較（分，±s）

表2 兩組患者自我管理效能感得分比較（分，±s）

n 干預(yù)前 同步放化療6 周 出院后1 個(gè)月 出院后4 個(gè)月 出院后6 個(gè)月自我決策 觀察組 30 6.87±1.94 10.53±2.24 11.90±1.92 12.20±1.67 12.43±1.48對(duì)照組 30 7.03±1.59 9.20±1.86 9.83±2.64 10.03±2.36 10.43±2.69 t-0.364 2.506 2.506 4.110 3.572 P 0.717 0.015 0.015 ＜0.001 0.001自我減壓 觀察組 30 19.13±5.92 29.93±0.98 32.10±3.43 34.07±3.74 36.80±5.57對(duì)照組 30 20.57±4.98 27.00±6.11 28.33±7.94 30.10±7.43 32.50±7.06 t-1.014 2.595 2.385 2.611 2.621 P 0.315 0.012 0.020 0.011 0.011正性態(tài)度 觀察組 30 33.83±4.73 40.03±11.06 41.97±7.18 43.07±10.24 44.80±10.15對(duì)照組 30 32.00±3.16 35.17±6.66 33.93±6.80 38.00±6.19 39.57±6.08 t 1.765 2.064 4.450 2.319 2.423 P 0.083 0.044 ＜0.001 0.024 0.019組別images/BZ_21_760_1016_761_1018.pngimages/BZ_21_855_1093_857_1095.png

表3 兩組患者用藥依從性的比較[n(%)]

表4 兩組患者同步放化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示：干預(yù)前、 同步放化療第2 周觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 同步放化療第4周、第6 周觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育可提高自我管理效能 本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者的自我管理效能各個(gè)維度得分均高于對(duì)照組， 可能與常規(guī)健康教育中護(hù)士相對(duì)機(jī)械性的信息知識(shí)灌輸和健康行為干預(yù)，缺乏患者的信息反饋有關(guān)。 而本研究的健康教育借鑒動(dòng)機(jī)性訪談技巧，以患者為核心，幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)際行為和自身期望目標(biāo)間的差異， 同時(shí)給予心理和情感上的支持， 強(qiáng)化了患者提高自我管理效能的信念[10]，激發(fā)其充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使患者自覺地遵醫(yī)囑服藥以及學(xué)習(xí)放化療相關(guān)知識(shí)降低后期治療的不良反應(yīng)。 此外，本研究中還通過同伴教育讓患者獲得疾病管理經(jīng)驗(yàn)從而影響患者對(duì)疾病治療的態(tài)度以及情緒反應(yīng)，提高患者的自我管理效能。該模型是一個(gè)可持續(xù)性、系統(tǒng)化的管理模式，不僅讓患者掌握化療相關(guān)的信息知識(shí)和自身疾病管理技巧，還能讓其感受到家庭與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和支持，增加了患者居家口服化療藥的信心和安全感， 最終改變了患者的用藥行為。

3.2 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育可提高患者用藥依從性 本研究結(jié)果顯示， 在干預(yù)后的四個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的用藥依從率優(yōu)于對(duì)照組。 這可能與IMB 模型涵蓋了影響腦膠質(zhì)瘤患者用藥依從性的服藥信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧等多個(gè)因素有關(guān)，因此在干預(yù)時(shí)會(huì)明顯提高患者用藥依從性，與原曼等[11]研究結(jié)果一致。以IMB 模型為基礎(chǔ)進(jìn)行健康指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到促進(jìn)和維持健康行為的重要性，把“被動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”用藥知識(shí)和客觀技能，并通過護(hù)士的提示和督導(dǎo)，克服了不依從服藥的困難，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)幫助患者掌握正確的用藥方法及用藥后不良反應(yīng)的應(yīng)急處理步驟， 避免因不良反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致患者情緒低落，減少非計(jì)劃性停藥。

3.3 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育降低同步放化療不良反應(yīng)發(fā)生 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療期間患者易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)（口腔黏膜反應(yīng)、癲癇），大大降低患者的耐受力， 應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育能夠有效控制不良反應(yīng)發(fā)生。 兩組患者在干預(yù)后的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率均有所降低， 觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。其中同步治療第2 周，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組的總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)基于IMB 模型的健康教育具有有效性。 與傳統(tǒng)的口頭式健康宣教相比，IMB 模型的健康教育是有目的、有計(jì)劃的執(zhí)行護(hù)理對(duì)策，能有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生，減少患者的治療痛苦。 同時(shí)為居家化療提供護(hù)理指引。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)的健康教育主要通過改善患者的治療依從認(rèn)知及幫助患者掌握一定的治療依從技能來促進(jìn)其治療依從行為的改變， 而IMB 理論模型重視動(dòng)機(jī)因素對(duì)患者治療依從行為改變的促進(jìn)和維持[12]。本研究將該模型應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者的用藥依從性和自我管理效能干預(yù)中，有效改善患者的治療依從性，提高自我管理行為能力， 降低同步放化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。 本研究中健康教育內(nèi)容還需要進(jìn)一步完善，以供臨床參考和應(yīng)用。