宋凌川，楊 杰

（山東建筑大學(xué) 管理工程學(xué)院，山東 濟(jì)南 250101，E-mail:Songlc22@163.com）

2018年以來，隨著財政部逐步規(guī)范PPP模式的實(shí)施，基礎(chǔ)設(shè)施投資逐漸回歸理性，經(jīng)營類及準(zhǔn)經(jīng)營類項(xiàng)目的實(shí)施空間受到壓縮，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域?yàn)樯鐣Y本參與公共服務(wù)提供了新的契機(jī)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療向養(yǎng)老服務(wù)延伸，將兩者功能有機(jī)結(jié)合，打通傳統(tǒng)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的硬邊界。相較于傳統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的知識密集度及技術(shù)創(chuàng)新性更高，這就需要參與各方具備更科學(xué)的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、權(quán)責(zé)分擔(dān)結(jié)構(gòu)和爭端解決途徑，PPP模式所倡導(dǎo)的平等參與、利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的價值定位與之契合。

發(fā)達(dá)國家和新興市場國家為實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的提質(zhì)增效和物有所值，在衛(wèi)生保健領(lǐng)域廣泛推廣PPP模式。然而，我國PPP項(xiàng)目規(guī)模及投資體量雖然在2014～2018年間不斷激增，卻存在大量濫竽充數(shù)的“偽PPP”項(xiàng)目，各領(lǐng)域普遍未建立按績效付費(fèi)的回報機(jī)制[1]。一方面，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，科學(xué)成熟的績效標(biāo)準(zhǔn)亟待完善，地方公共部門在信息搜尋及收益規(guī)制等方面存在較高的交易成本；另一方面，涉足該領(lǐng)域的社會資本數(shù)量有限，尚未形成規(guī)模化的運(yùn)營能力，對以PPP模式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的概念及價值領(lǐng)會較淺。作為PPP模式中的參與主體，地方公共部門、社會資本及消費(fèi)者的行動邏輯與策略選擇不僅取決于場域、組織或個人的“成本—收益”結(jié)構(gòu)、風(fēng)險態(tài)度及價值文化等內(nèi)部因素驅(qū)動，還受到各主體間互動策略的外部影響，是一個不斷學(xué)習(xí)、模仿與反饋的動態(tài)行為，可被視作各主體面向最優(yōu)期望的迭代過程?；趧討B(tài)視角的演化博弈理論將提供更為透徹的解釋邏輯，從而揭示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目中地方公共部門、社會主體及消費(fèi)者在內(nèi)的各利益主體的策略演化，有助于建立科學(xué)的治理機(jī)制，保證醫(yī)養(yǎng)類公共產(chǎn)品供給質(zhì)量和供給效率。

本文基于三方演化博弈探究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目中各利益主體的行為選擇，運(yùn)用復(fù)制動態(tài)方程分析非對稱博弈矩陣的穩(wěn)態(tài)均衡策略和相關(guān)參數(shù)，并提出相應(yīng)對策和建議。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目主體行為邏輯

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目在實(shí)踐中多采用以使用者付費(fèi)為主要回報機(jī)制，可行性缺口補(bǔ)助作為補(bǔ)充的特許經(jīng)營類 BOT方式[2]，其本質(zhì)屬于 PPP在醫(yī)療健康及養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的具體應(yīng)用形式，需遵循特許經(jīng)營類PPP項(xiàng)目的基本實(shí)施架構(gòu)，如圖1所示。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的關(guān)系框架

PPP模式下，項(xiàng)目公司（SPV）成立主要源于對社會資本方進(jìn)行破產(chǎn)隔離及經(jīng)營保護(hù)等剝離風(fēng)險目的，缺乏深刻的價值定位，其行動決策本質(zhì)上取決于社會資本與地方公共部門間的博弈結(jié)果。因此，本文以地方公共部門、社會資本及消費(fèi)者作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的主要利益相關(guān)者進(jìn)行研究分析。

1.1 地方公共部門的項(xiàng)目發(fā)起及監(jiān)管邏輯

Engel[3]指出，在提供公共服務(wù)設(shè)施時，政府部門面臨三方面挑戰(zhàn):項(xiàng)目類別及時間、建設(shè)經(jīng)濟(jì)效率、服務(wù)維護(hù)和質(zhì)量保障。其中，地方公共部門能否有效應(yīng)對第三項(xiàng)挑戰(zhàn)將對項(xiàng)目成敗產(chǎn)生直接影響。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式中，各具體項(xiàng)目間存在顯著的異質(zhì)性和專業(yè)性，產(chǎn)品服務(wù)缺乏普適性標(biāo)準(zhǔn)。公私雙方在締約時，難以對項(xiàng)目績效水平進(jìn)行清晰預(yù)測及描述，契約存在較大的不完全性。在運(yùn)營階段，地方公共部門需衡量項(xiàng)目產(chǎn)出績效并進(jìn)行補(bǔ)貼或處罰決策，此過程伴隨一定的交易成本，包括信息搜尋成本、履約監(jiān)管成本、收益規(guī)制成本等。實(shí)證數(shù)據(jù)顯示，PPP的履約監(jiān)管成本可占到合同價值的3%～25%[4]，考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的績效量化難度及地方公共部門的專業(yè)技能缺陷，此類交易成本在短期內(nèi)難以降低。

醫(yī)療健康及養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域存在明顯的監(jiān)管壁壘，地方公共部門若采取積極態(tài)度進(jìn)行績效度量及監(jiān)管，則需投入更多資源。作為屬地公共權(quán)力的執(zhí)行者，地方公共部門以保障社會公眾利益為行權(quán)目的，積極的監(jiān)管投入將提升其公信力水平和輿論形象，一定程度上激勵了地方公共部門的監(jiān)管意愿。

1.2 社會資本的參與及機(jī)會主義邏輯

在政府付費(fèi)類PPP項(xiàng)目逐漸收緊立項(xiàng)約束的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為國家多部委政策扶持領(lǐng)域，為社會資本參與PPP模式提供了新的路徑。

（1）計劃生育國策帶來了前所未有的養(yǎng)老壓力，家庭養(yǎng)老功能日趨弱化，社會養(yǎng)老功能逐漸加強(qiáng)[5]，現(xiàn)有服務(wù)設(shè)施明顯不足。此外，隨著人均壽命及保健意識提高，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施需求持續(xù)增加，醫(yī)養(yǎng)市場供需缺口亟待彌合。

（2）實(shí)際情況中，某些地區(qū)的土地獲取以配建醫(yī)療健康和養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施為條件，部分社會資本存在假借“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目”名義拿地，行房地產(chǎn)開發(fā)之實(shí)的動機(jī)[6]。

（3）醫(yī)療保健領(lǐng)域具有較高的資本密集度，直接進(jìn)行私有化運(yùn)作對社會資本的融資能力及運(yùn)營水平要求較高，PPP模式為其提供了“曲線救國”的途徑。

在諸如醫(yī)療健康等績效不易量化的項(xiàng)目中，社會資本很難在節(jié)約成本的同時保持質(zhì)量。相較于公共部門，社會資本雖具有效率優(yōu)勢，但由于其削減成本的意愿過于強(qiáng)烈，可能以犧牲產(chǎn)品質(zhì)量為代價[7]。再者，部分社會資本參與PPP項(xiàng)目的動機(jī)復(fù)雜，其本身不具備長期合作所要求的契約精神及專業(yè)能力，從而導(dǎo)致項(xiàng)目運(yùn)營階段機(jī)會主義傾向滋生。

1.3 消費(fèi)者的參與及反饋邏輯

在我國醫(yī)療健康及養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，公立機(jī)構(gòu)作為市場主體，往往是消費(fèi)者的最終選擇。民營機(jī)構(gòu)在社會口碑、硬件設(shè)備、資金實(shí)力等方面存在諸多劣勢，然而，公立醫(yī)療及養(yǎng)老設(shè)施數(shù)量無法滿足龐大的市場需求，消費(fèi)者向公立機(jī)構(gòu)的過度集中，產(chǎn)生了諸如排隊等待、黃牛賣號、過度醫(yī)療等“租值耗散”現(xiàn)象，還造成民營機(jī)構(gòu)的資源閑置，進(jìn)而導(dǎo)致全社會的效率損失。

PPP模式可有效解決上述困境，社會資本既可以特許經(jīng)營方式為基礎(chǔ)進(jìn)行新項(xiàng)目建設(shè)及運(yùn)營（如贛州市章貢區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心[8]），還可在既有項(xiàng)目基礎(chǔ)上進(jìn)行改造、擴(kuò)建、租賃及資源整合（如北京兒童醫(yī)院和新世紀(jì)兒童醫(yī)院[9]），與公共部門合作盤活存量資產(chǎn)，化解過剩產(chǎn)能。

消費(fèi)者通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目進(jìn)行產(chǎn)品監(jiān)督及使用反饋，既可以對行政監(jiān)管形成有效補(bǔ)充，通過聲譽(yù)、信任等非正式約束規(guī)范社會資本的運(yùn)營行為，保障公共產(chǎn)品及服務(wù)質(zhì)量，又能有效感知地方公共部門的履責(zé)效力。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目三方博弈模型

演化博弈論是把博弈理論分析和動態(tài)演化過程結(jié)合起來的一種新理論，它摒棄完全理性的假設(shè)，從有限理性的個體出發(fā)，以群體為研究對象，認(rèn)為現(xiàn)實(shí)中個體并不是行為最優(yōu)化者，個體的決策是通過個體之間模仿、學(xué)習(xí)和突變等動態(tài)過程來實(shí)現(xiàn)的。在市場中，各利益相關(guān)者面臨多種策略選擇，隨著時間推移，各利益相關(guān)者只有選擇特定的博弈策略才能不斷提升市場的競爭力和持續(xù)的長期收益，因此，本研究采用演化博弈視角來分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域PPP市場利益相關(guān)者的博弈行為。

2.1 模型假設(shè)

（1）假設(shè)地方公共部門、社會資本、消費(fèi)者皆為有限理性主體，策略選擇遵循各自行動邏輯。

（2）地方公共部門作為市場層級的制度供給方，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域PPP市場中將逐步實(shí)現(xiàn)由“主導(dǎo)型”政府向“服務(wù)型”政府的經(jīng)濟(jì)職能轉(zhuǎn)變，故其監(jiān)管作用愈加凸顯。地方公共部門的監(jiān)督管理將有效約束社會資本的市場行為，遏制機(jī)會主義傾向滋生。因此，該博弈模型下，其具備“積極監(jiān)管”和“消極監(jiān)管”兩種策略選擇，對應(yīng)概率分別為x和1-x，期望收益為U1y和U1n。

（3）由于消費(fèi)者對產(chǎn)品價格變動相對敏感，因此，本研究假設(shè)社會資本通過維持服務(wù)定價不變，逐漸減少產(chǎn)品的供給成本進(jìn)行機(jī)會主義行為。此外，為方便模型運(yùn)算，本研究對社會資本所獲收益的回報機(jī)制不做細(xì)化。由于社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的主要形式為特許經(jīng)營方式，因此，假設(shè)社會資本以使用者付費(fèi)機(jī)制獲取運(yùn)營收入R，其策略集合為“采取機(jī)會主義行為”和“不采取機(jī)會主義行為”，對應(yīng)概率分別為y和1-y，期望收益為U2y和U2n。

（4）公眾作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 PPP項(xiàng)目的最終消費(fèi)者，具有評價反饋的權(quán)利，其對于產(chǎn)品或服務(wù)的滿意程度和使用意愿不僅影響地方政府公信力和行政長官的績效表現(xiàn)，還會對社會資本的行業(yè)聲譽(yù)產(chǎn)生作用。本研究假設(shè)消費(fèi)者以合法合理的形式參與社會監(jiān)督，而非通過“醫(yī)鬧”等擾亂社會公共秩序的極端方式。因此，消費(fèi)者在該博弈模型下策略集合為“參與監(jiān)督反饋”和“不參與監(jiān)督反饋”，對應(yīng)概率分別為z和1-z，期望收益為U3y和U3n。

2.2 模型構(gòu)建與求解

在上述分析的基礎(chǔ)上，本文提出了三方演化博弈的具體行為參數(shù)（見表1），結(jié)合收益矩陣給出收益組合表（見表2），博弈模型得以更直觀的呈現(xiàn)。

表1 博弈行為參數(shù)及含義

表2 博弈主體收益組合

（1）地方公共部門。在“地方公共部門—社會資本—消費(fèi)者”收益組合中，地方公共部門進(jìn)行積極監(jiān)管和消極監(jiān)管的期望收益如下:

圖2 地方公共部門動態(tài)趨勢相圖

（2）社會資本。同理可得，社會資本策略選擇的復(fù)制動態(tài)方程為:

圖3 社會資本動態(tài)趨勢相圖

（3）消費(fèi)者。消費(fèi)者的復(fù)制動態(tài)方程為:

圖4 消費(fèi)者動態(tài)趨勢相圖

2.3 結(jié)果分析

“地方公共部門—社會資本—消費(fèi)者”三方演化博弈的最終收斂策略對初始位置具有路徑依賴性，初始位置不同，穩(wěn)態(tài)平衡策略也呈現(xiàn)出差異性。

由以上三方博弈結(jié)果可知，最理想的策略組合為（1，0，1），即（地方公共部門積極監(jiān)管，社會資本不采取機(jī)會主義行為，消費(fèi)者參與反饋評價）。當(dāng)初始位置位于V2、V3和V6相交區(qū)域△V時，三方演化博弈最終結(jié)果將趨于上述穩(wěn)態(tài)平衡。

（1）地方公共部門。對于地方公共部門，臨界線P1和Q1的位置將直接決定V1和V2的相對體積，影響理想穩(wěn)態(tài)平衡策略的概率，故需使P1和Q1向零點(diǎn)處收斂，從而擴(kuò)大V2的范圍。其中P1與監(jiān)管成本參數(shù)C1、C2和公信力參數(shù)α1、α2直接相關(guān)。

在PPP模式下，雖然公共部門可以通過小比例占股SPV適度改善信息的不完全性，但作用有限。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域知識密集屬性較強(qiáng)，具有清晰的專業(yè)壁壘，從而降低了社會資本私人信息的對外披露水平，公共部門需進(jìn)一步增加資源投入，保持積極監(jiān)管力度，才能持續(xù)獲取真實(shí)信息。因此，若能及時縮小兩種策略間交易成本增量，將有利于臨界線P1下移，減小“道德風(fēng)險”的發(fā)生機(jī)率。

醫(yī)養(yǎng)PPP項(xiàng)目的運(yùn)營周期大多為15～20年，地方行政長官的在位周期一般為5年，時間錯配易使地方公共部門出現(xiàn)“重投資、輕運(yùn)營”的傾向，將風(fēng)險留予繼任者，引發(fā)代際不公。有觀點(diǎn)指出，GDP主導(dǎo)下的傳統(tǒng)晉升機(jī)制中，基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目對地方行政人員激勵效力顯著，其結(jié)果易被度量[10]，待項(xiàng)目步入運(yùn)營階段，屬地公共部門往往已經(jīng)換屆，因此，行政晉升的扭曲激勵現(xiàn)象抑制了地方公共部門積極監(jiān)管的動力。此外，公信力參數(shù)α1和α2是對地方公共部門履責(zé)態(tài)度和公眾利益實(shí)現(xiàn)程度的有效反饋。然而，傳統(tǒng)“行政發(fā)包”及“錦標(biāo)賽”晉升機(jī)制增加了公共部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目監(jiān)管中的“懶政”概率[10]。相較于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，公信力的可度量程度較低，對行政人員激勵和約束作用有限，易導(dǎo)致行為失范現(xiàn)象。

Q1與監(jiān)管成本參數(shù)C1、C2和懲戒參數(shù)F相關(guān)聯(lián)。以懲戒措施為主要形式的正式約束可對其市場活動劃定剛性邊界，地方公共部門通過核減、收回或停止撥付社會資本的投資補(bǔ)助資金，暫停受理其項(xiàng)目申請等措施規(guī)范社會資本在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目中的交易行為。理論上看，適度提高懲戒強(qiáng)度F以彌補(bǔ)“積極監(jiān)管”的交易成本增量可強(qiáng)化公共部門積極履責(zé)的意愿，推動臨界線 Q1向零點(diǎn)處收斂，但F設(shè)定不宜過大，否則將會導(dǎo)致公權(quán)濫用和政府失靈。

（2）社會資本。就社會資本而言，由P2的表達(dá)式可知，懲戒參數(shù)F、社會資本成本參數(shù)C3、C4和社會資本聲譽(yù)參數(shù)β1、β2共同決定其初始位置及V3和V4的相對體積。Hart[11]指出，PPP項(xiàng)目中社會資本為提高項(xiàng)目回報，往往面臨兩種改進(jìn)途徑:一是通過內(nèi)部優(yōu)化來提升產(chǎn)品質(zhì)量，降低成本；二是犧牲產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量削減成本，牟取超額利潤。前者在保持價格不變的情況下，需要持續(xù)的資源投入，進(jìn)行管理及技術(shù)創(chuàng)新，但技術(shù)成果可能溢出；后者則為機(jī)會主義行為，最終導(dǎo)致公眾利益受損。消費(fèi)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量的感知及識別程度越敏感，社會資本在保持產(chǎn)品價格不變下，通過削減成本方式犧牲質(zhì)量攫取收益的空間就越小。

此外，聲譽(yù)作為一種非正式約束，可對正式規(guī)則做出補(bǔ)充，一系列理論及實(shí)證研究已經(jīng)證明，企業(yè)的公眾口碑與其經(jīng)濟(jì)效益呈現(xiàn)出正相關(guān)性[12]。這在一定程度上增加了社會資本聲譽(yù)參數(shù)β1、β2的可量化性。隨著信息傳播技術(shù)不斷升級，消費(fèi)者通過網(wǎng)絡(luò)及社交媒體進(jìn)行維權(quán)活動或事件曝光的情況逐漸增多，從而對社會資本的投機(jī)行為產(chǎn)生輿論震懾。在上述三方博弈模型中，社會資本不論是否采取機(jī)會主義行為，有形收益皆為固定價格的使用者付費(fèi)R，因此，機(jī)會主義行為下的成本結(jié)余和聲譽(yù)損失是其策略選擇的重要依據(jù)。

（3）消費(fèi)者。P3和Q3是消費(fèi)者動態(tài)趨勢相圖的臨界線，在參數(shù)構(gòu)成方面，P3=Q3，與公眾獎勵參數(shù)W和反饋成本參數(shù)C5相關(guān)。當(dāng)前，國家衛(wèi)計委負(fù)責(zé)醫(yī)療行業(yè)，民政部主導(dǎo)養(yǎng)老事業(yè)，而國家發(fā)改委及財政部則共同引導(dǎo)PPP市場，此外，各地方政府同樣有權(quán)力進(jìn)行上述事業(yè)干預(yù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式本身具有較為復(fù)雜的行業(yè)定位，從而面臨“九龍治水”的困境。消費(fèi)者通過社會參與、監(jiān)督反饋產(chǎn)生的輿論效應(yīng)將適度彌補(bǔ)上述的機(jī)制漏洞。

公眾仍處于相對弱勢的博弈地位，雖然可通過線上平臺進(jìn)行信息披露或聯(lián)動政府，還可就低劣產(chǎn)品或服務(wù)進(jìn)行維權(quán)訴訟，但面臨較高的時間和機(jī)會成本。張晶[13]就某地區(qū)醫(yī)療健康領(lǐng)域訴訟案件開展了調(diào)查，研究表明，消費(fèi)者訴訟的經(jīng)濟(jì)成本平均值為3395.538元，最大訴訟經(jīng)濟(jì)成本為21585元，且超過50%的案件訴訟時間在6個月以上。

消費(fèi)者需考慮“反饋評價”策略下的成本增量和自身效用損失換取適當(dāng)收益補(bǔ)償?shù)目尚行院徒?jīng)濟(jì)性。在此情況下，產(chǎn)生了兩種消極行為:一是部分消費(fèi)者被動地表現(xiàn)出路徑依賴，其甘愿接受社會資本機(jī)會主義行為帶來的低質(zhì)量產(chǎn)品也不愿承擔(dān)維權(quán)過程帶來的成本損失；二是諸如“醫(yī)鬧”等極端現(xiàn)象頻頻發(fā)生，消費(fèi)者希望通過此類極端方式降低糾紛處理的時間成本，并獲取輿論支持。然而，此類事件嚴(yán)重擾亂了公共秩序，若無法妥善處置，可能引發(fā)公眾效仿。激勵參數(shù)W的引入可適當(dāng)緩解此類趨勢，地方公共部門在自身“積極監(jiān)管”策略下對市場主體進(jìn)行激勵，通過對消費(fèi)者參與社會監(jiān)督等行為提供相應(yīng)激勵措施，調(diào)動其主動性。

3 治理對策建議

治理的理念不同于管理，其力求為利益相關(guān)者的共同規(guī)則和行動創(chuàng)造條件[14]。因此，項(xiàng)目治理應(yīng)致力于為所有參與各方創(chuàng)造價值，因此，提出如下的治理對策建議:

（1）落實(shí)終生責(zé)任制度，改善晉升考評體系。我國地方政府處于“行政發(fā)包制”和“錦標(biāo)賽”晉升相結(jié)合的治理結(jié)構(gòu)中，GDP作為便于量化的指標(biāo)，長期在行政晉升中占據(jù)高權(quán)重，該條件下，激勵結(jié)構(gòu)具有明顯的靶向性，部分地方行政人員為迎合激勵導(dǎo)向可能產(chǎn)生“重投資、輕運(yùn)營”和“大干快上”的傾向。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域PPP市場機(jī)會主義行為的源頭往往存在于識別階段，項(xiàng)目落地大多由于地方行政人員在 GDP指標(biāo)導(dǎo)向下倉促立項(xiàng)，缺乏科學(xué)的論證及審批過程。建立行政長官終身責(zé)任制勢在必行，形成可追溯的問責(zé)體系。雖然我國曾在2014年及2018年分別提出對行政機(jī)關(guān)和中央企業(yè)建立重大決策終身問責(zé)制度，但前者相較后者缺乏實(shí)施內(nèi)容及可操作性。地方公共部門“重大決策”責(zé)任追溯的邊界模糊，因此，可依據(jù)中央企業(yè)違規(guī)經(jīng)營投資責(zé)任追究范圍，為地方公共部門的決策提供警戒。

（2）創(chuàng)新項(xiàng)目運(yùn)作方式，提高企業(yè)運(yùn)營能力。當(dāng)前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式大多采用新建，對存量項(xiàng)目的整合力度不夠。一方面，“建設(shè)+運(yùn)營”的特許經(jīng)營 BOT方式更能激發(fā)社會資本的參與度和成本改進(jìn)的積極性；另一方面，BT模式的制度慣性使建設(shè)階段長期作為社會資本參與PPP市場的主要獲利來源，其缺乏形式創(chuàng)新的動力。因此，政府應(yīng)加大力度鼓勵社會資本以TOT、“租賃—運(yùn)營—移交”（LOT）、“改建—運(yùn)營—移交”（ROT）等方式進(jìn)行運(yùn)作嘗試，通過整合、改造、租賃既有資產(chǎn)，進(jìn)一步盤活醫(yī)療健康及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的存量資源，雖然其利潤空間不及BOT方式，但融資風(fēng)險相對較低，社會資本可憑借上述方式拓寬合作領(lǐng)域及市場范圍。如北京市朝陽區(qū)第二社會福利中心項(xiàng)目已成功運(yùn)用 ROT方式進(jìn)行升級整合，實(shí)現(xiàn)了公私雙方的價值提升。

（3）建立獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，擴(kuò)展公眾反饋渠道。建立貫穿項(xiàng)目全生命周期的、職能獨(dú)立的PPP監(jiān)管機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)擁有與PPP模式相適應(yīng)的審批職能和監(jiān)管職能，既具備包括項(xiàng)目審批、建設(shè)監(jiān)督、運(yùn)營審核等獨(dú)立權(quán)力，又提供包括項(xiàng)目推介、政策研究、知識培訓(xùn)、信息統(tǒng)計等專業(yè)服務(wù)，對存在問題的社會資本方及地方公共部門統(tǒng)一行使行政處罰權(quán)力。醫(yī)養(yǎng)PPP項(xiàng)目往往具有較長的合作周期，對社會資本的履約表現(xiàn)和爭端解決能力提出了較高的要求。然而，公眾在甄別醫(yī)療健康及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)并作出相應(yīng)反饋時，依舊面臨渠道的限制。因此，可在全國企業(yè)信用平臺的基礎(chǔ)上，設(shè)立面向全社會的PPP信用平臺，以公眾號或手機(jī)APP等公眾普及度高的載體共享信息。信用平臺對PPP市場社會資本的契約執(zhí)行、糾紛處理、交易歷史進(jìn)行記錄，聯(lián)動將運(yùn)營績效不達(dá)標(biāo)且拒不整改的社會資本納入行業(yè)“黑名單”，并在全國范圍內(nèi)進(jìn)行通報處罰，剝奪其在所屬地區(qū)參與市場活動的權(quán)利，提高企業(yè)機(jī)會主義成本。

4 結(jié)語

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域具有較強(qiáng)的公益屬性及知識密集度，PPP模式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域?qū)⑦M(jìn)一步激發(fā)市場活力，為公共服務(wù)提質(zhì)增效，各利益相關(guān)主體若進(jìn)一步謀求深度合作，參與核心環(huán)節(jié)，需具備較高的技能及硬件儲備，短期化的價值訴求將導(dǎo)致項(xiàng)目失敗。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目治理是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既需要對各利益相關(guān)主體的行為決策做出約束規(guī)范，也應(yīng)為參與各方塑造共同價值。本研究闡釋了PPP市場各參與主體的行動邏輯，并通過演化博弈模型揭示了理想的穩(wěn)態(tài)平衡策略，地方公共部門應(yīng)積極發(fā)揮市場的監(jiān)管作用，消費(fèi)者通過社會參與進(jìn)行監(jiān)督反饋，社會資本需恪守市場精神，消除機(jī)會主義行為傾向，以最大程度實(shí)現(xiàn)參與各方的激勵相容。