盧育南 林 然 潘源城 陳順有 林清堅(jiān)

青少年肱骨髁間T 型骨折是一種罕見的肘關(guān) 節(jié)復(fù)雜骨折，約占肘部骨折的2%［1］。 閉合復(fù)位克氏針固定兒童肱骨髁上骨折是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)，但對(duì)于兒童及青少年的肱骨髁間骨折多數(shù)學(xué)者按成人的做法，行切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，他們認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以早期行功能鍛煉［2-4］。 但Kundel等［5］研究表明肱骨髁間T 型骨折在切開復(fù)位和內(nèi)固定后，醫(yī)源性神經(jīng)麻痹、異位骨化、深部感染、固定失敗、骨不連及畸形等并發(fā)癥的總體發(fā)生率高達(dá)22%。 本研究旨在探討閉合復(fù)位克氏針空心釘內(nèi)固定治療青少年肱骨髁間T 型骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科2015 年6 月至2018 年6 月收治的肱骨髁間T型骨折患兒20 例，排除2 例先嘗試閉合復(fù)位不滿意后改切開復(fù)位鋼板及克氏針內(nèi)固定者，其余18 例均采用閉合復(fù)位克氏針空心釘內(nèi)固定治療。 所有患兒隨訪8 ～25 個(gè)月，平均隨診13 個(gè)月。 所有患兒根據(jù)AO/OTA 分類為C1 型14 例，C2 型4 例；根據(jù)Rise-Borough 分型為Ⅱ型12 例，Ⅲ型6 例。 18 例中男童15 例，女童3 例，年齡11 ～15 歲，平均年齡為13.6 歲，均為損傷6 h 至3 d 的閉合性新鮮骨折。損傷原因：摔傷11 例，交通工具傷6 例，高處墜落傷1 例，其中1 例合并正中神經(jīng)損傷，1 例合并同側(cè)脛骨骨折（表1）。

表1 肱骨髁間T 型骨折患兒基本資料及預(yù)后情況Table 1 Patient demographics and prognosis of T-type intercondylar humeral fracture

二、治療方法

患兒取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，患側(cè)肩部外展90°，平放于側(cè)臺(tái)上。 持續(xù)牽引患肢，在半伸直位運(yùn)用夾擠手法將髁間骨折復(fù)位并維持骨塊對(duì)位穩(wěn)定，C 臂機(jī)透視下確認(rèn)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整后，術(shù)者觸摸外上髁下緣，平行于肱骨滑車關(guān)節(jié)面置入1 ～2 根直徑為1.2 mm 的導(dǎo)針固定髁間骨塊。 若透視見髁間骨塊存在旋轉(zhuǎn)或移位較多，可利用“操縱桿技術(shù)”用克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥和推頂，根據(jù)“以小對(duì)大”原則，將較小的骨折塊向較大的骨折塊靠攏，待骨折端和關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后再穿入導(dǎo)針固定髁間骨塊。 C 臂機(jī)再次確認(rèn)骨折端及導(dǎo)針位置良好后，測(cè)量導(dǎo)針深度擰入合適長(zhǎng)度的空心釘固定髁間骨折塊，拔除導(dǎo)針，自此將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊镊辽瞎钦邸?再用常規(guī)的屈肘牽引，推頂尺骨鷹嘴的方法復(fù)位髁上骨折，維持骨折端對(duì)位良好，取1 ～2 枚1.6 mm 或2.0 mm 克氏針分別通過肱骨內(nèi)上髁及外上髁，交叉固定髁上骨折，將克氏針尾折彎后剪短，留于皮外。手術(shù)完畢后，用高分子長(zhǎng)臂石膏托屈肘60°位固定肘關(guān)節(jié)，并用三角巾懸吊，術(shù)后4 ～6 周復(fù)查X 線確認(rèn)骨痂形成后予以拆除石膏外固定并拔除克氏針，患兒開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。 典型病例見圖1（病例6）。

圖1 12 歲男性患兒，右肱骨髁間T 型骨折（病例6） 注 a ～d：術(shù)前肘部X 線片及三維CT 圖； e ～f：術(shù)后第1 天肘部X 線片； g ～h：術(shù)后1 個(gè)月肘部X 線片； i ～j：術(shù)后6 個(gè)月取出空心釘肘部X 線片F(xiàn)ig.1 A 12-year-old boy with right T-type intercondylar humeral fracture

三、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

肘關(guān)節(jié)功能按Morrey［6］于1981 年提出的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayo elbow performance score，MEPS）判定。 該評(píng)分滿分為100 分，包括疼痛45 分、運(yùn)動(dòng)功能20 分、穩(wěn)定性10 分、日?；顒?dòng)25分。 優(yōu)：＞90 分；良：75 ～89 分；中：60 ～74 分；差：＜60 分。

結(jié) 果

18 例患兒術(shù)后均達(dá)到或近似達(dá)到解剖復(fù)位，平均骨折愈合時(shí)間為4 ～6 周，術(shù)后均未出現(xiàn)如早期內(nèi)固定失敗、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷、骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)粘連及異位骨化等并發(fā)癥。 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)18 例患兒中優(yōu)9 例、良7 例、中1 例、差1 例，總體優(yōu)良率為88.9%。 只有1 例術(shù)后未按時(shí)復(fù)查及功能鍛煉，出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)疼痛及輕度肘關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，MEPS 評(píng)分55 分。 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估提攜角平均18°（范圍：10°～27°），未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形?；紓?cè)與健側(cè)的肘關(guān)節(jié)肌力無明顯差異。 術(shù)后1 例出現(xiàn)克氏針釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥拔針后治愈。 1 例術(shù)前合并正中神經(jīng)損傷，術(shù)后觀察3 個(gè)月恢復(fù)正常。

討 論

近年來，對(duì)于青少年肱骨髁間T 型骨折的治療方法及其治療效果缺乏大量詳盡的報(bào)道。 目前，對(duì)于成人肱骨髁間骨折國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為理想的治療方法仍是切開復(fù)位鋼板及螺釘內(nèi)固定，該方法可以盡早進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬［7］。

一、青少年肱骨髁間骨折的特殊性

兒童及青少年肱骨髁間骨折有別于成人，好發(fā)年齡為10 ～14 歲，與肘部軟骨二級(jí)骨化中心的形成和骨骺閉合時(shí)間密切相關(guān)。 這個(gè)年齡段肘部的6 個(gè)次級(jí)骨化中心基本形成，肱骨內(nèi)髁、外髁間的骨骺融合在10 ～12 歲之后，肱骨髁上的骺板閉合在12～13 歲之后［8］。 軟骨未骨化前是應(yīng)力的薄弱區(qū)，所以當(dāng)這個(gè)年齡段患兒肘部受到垂直應(yīng)力時(shí)，鷹嘴及冠狀突的半月形切跡對(duì)肱骨滑車起著楔形分骨的作用，使內(nèi)髁、外髁相互分離，而應(yīng)力繼續(xù)向上傳導(dǎo)繼而出現(xiàn)肱骨髁上部位的骨折［9］。 此外，肱骨內(nèi)髁、外髁分別為屈肌總腱、伸肌總腱的起點(diǎn)，這些肌肉的收縮往往會(huì)加重骨折塊冠狀位的分離以及矢狀面上的移位甚至旋轉(zhuǎn)。 Julfiqar 等［10，11］認(rèn)為兒童及青少年骨質(zhì)中軟骨等有機(jī)成分多，較少出現(xiàn)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)囊及骨膜較厚、較韌會(huì)限制骨折塊的移位，所以多數(shù)髁間骨折為輕度移位的典型T 型髁間骨折（AO/OTA 分型為C1、C2；Riseborough ＆ Radin 分型為Ⅱ～Ⅲ型），較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎或者骨折塊明顯移位、旋轉(zhuǎn)。 因此，當(dāng)術(shù)前懷疑有髁間骨折時(shí)需進(jìn)一步行CT 或MRI 檢查來明確診斷。

二、手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

本方法的操作要領(lǐng)是手法復(fù)位和閉合穿針，原則是先復(fù)位并固定髁間骨折使之變成常見的髁上骨折，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)。 操作要點(diǎn)： ①肘關(guān)節(jié)半屈肘位牽拉，前后夾捏、內(nèi)外推擠復(fù)位并維持骨塊穩(wěn)定； ②平行肱骨滑車從外髁向內(nèi)髁先置入導(dǎo)針，透視見關(guān)節(jié)面平整再擰入合適長(zhǎng)度的空心釘固定髁間骨塊； ③若髁間骨塊存在旋轉(zhuǎn)或上下移位時(shí)，可以利用克氏針撬撥復(fù)位骨折端，輕度分離移位可利用空心釘拉力螺紋復(fù)位； ④髁上骨折輕柔復(fù)位屈肘維持，先從外髁穿入2 枚克氏針固定骨折端，再伸直肘關(guān)節(jié)將尺神經(jīng)摳至后側(cè)，內(nèi)髁穿針交叉固定髁上骨折端。 本研究認(rèn)為，采用空心釘固定T 型髁間骨塊有助于髁間骨塊的復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整并加壓促進(jìn)骨折端愈合，倘若為關(guān)節(jié)面粉碎的AOC3 型骨折則禁用空心釘加壓，術(shù)中關(guān)節(jié)面平整性難以判斷者可通過肘關(guān)節(jié)造影輔助觀察。 此外，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合的患兒，建議采用直徑＜2 mm的克氏針固定，使用空心釘固定時(shí)應(yīng)避免損傷肱骨遠(yuǎn)端骺板。 可根據(jù)患兒年齡選用1. 6 mm 或2. 0 mm 內(nèi)外側(cè)克氏針，建議內(nèi)外側(cè)多枚克氏針交叉固定，并使交叉點(diǎn)位于髁上骨折線之上，與髁間的空心釘構(gòu)成穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)［12］。

三、適應(yīng)證選擇

Anari 等［13］認(rèn)為閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定適用于骨膜堅(jiān)韌、骨折移位少的兒童或青少年肱骨髁間骨折。 本研究中所有患兒為C1、C2 的T 型骨折、1 ～3 d 新鮮骨折，且腫脹不明顯，可以先嘗試閉合復(fù)位；在初始的20 例肱骨髁間骨折中有2 例嘗試閉合復(fù)位失敗后改切開復(fù)位鋼板固定沒有納入本研究。而對(duì)于陳舊性、腫脹明顯、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的肱骨髁間骨折，閉合復(fù)位的可能性極小，則直接選擇切開復(fù)位。

四、并發(fā)癥預(yù)防

有文獻(xiàn)報(bào)告［5，14-16］兒童和青少年肱骨髁間骨折較肱骨髁上骨折發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，最常見的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的丟失。 本研究結(jié)果中Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分中1 例、差1 例，均為活動(dòng)受限，其中1 例術(shù)后未按時(shí)復(fù)查及功能鍛煉，結(jié)果出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)度下降。 髁間骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的常見并發(fā)癥為醫(yī)源性神經(jīng)麻痹、異位骨化、深部感染、固定失敗、骨不連及畸形等。 而閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)周圍軟組織沒有醫(yī)源性損傷，尤其對(duì)肘關(guān)節(jié)的伸肌沒有破壞，較少出現(xiàn)術(shù)后肘部僵硬。 與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定技術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)便、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，可避免切開復(fù)位的并發(fā)癥，但髁間骨折撬撥時(shí)需注意避免損傷正中神經(jīng)、肘部血管等重要結(jié)構(gòu)，尺側(cè)克氏針固定時(shí)需摳開尺神經(jīng)，克氏針外露于體外需要定期換藥，拆除石膏后應(yīng)盡早行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉以防止關(guān)節(jié)僵硬。

綜上，閉合復(fù)位克氏針空心釘內(nèi)固定治療青少年肱骨髁T 型骨折創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低且療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。