劉 祥 曹紅彥 喬 麗 張 琦 石 磊

液體治療是圍手術(shù)期重要的治療手段，對保證手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、改善重要器官組織灌注及氧供有十分重要的意義。 膽道閉鎖是兒童較常見的肝膽外科疾病，主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸和肝功能異常，手術(shù)是膽道閉鎖唯一的根治方式［1］。 膽道閉鎖（Biliary Atresia，BA）患兒圍術(shù)期受多種因素影響，容易出現(xiàn)酸堿平衡和電解質(zhì)波動性變化，給圍術(shù)期液體管理帶來巨大挑戰(zhàn)。 圍手術(shù)期液體選擇必須考慮到肝功能和患兒個體存在的代謝紊亂，盡量不增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)。 乳酸鈉林格注射液電解質(zhì)成分近似于細(xì)胞外液，可用于術(shù)中補(bǔ)充細(xì)胞外液和血容量，目前臨床應(yīng)用廣泛［2］。 但有研究表明，大量使用乳酸鈉林格注射液可能對酸堿平衡產(chǎn)生一定的影響［3］。 醋酸鈉林格注射液含有醋酸根，可在外周組織代謝，對肝的依賴性較小，對肝功能影響小，且大量輸入對酸堿平衡的影響較?。?-6］。 本研究擬評價醋酸鈉林格注射液對圍術(shù)期膽道閉鎖患兒酸堿平衡和電解質(zhì)的影響。

材料與方法

一、臨床資料及分組

本研究已獲河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2017003），并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 選擇2017 年1 月至2018 年12月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院行全身麻醉下Kasai 手術(shù)的60 例BA 患兒作為研究對象，日齡21 ～65 d，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為先天性膽道閉鎖；患兒家屬同意手術(shù)治療；無上呼吸道感染和肺炎史，腎功能和凝血時間無明顯異常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒家屬不同意手術(shù)治療；發(fā)熱、凝血功能異常、貧血、合并復(fù)雜先天性心臟病急需心外手術(shù)治療者。 術(shù)前進(jìn)行保肝治療，最大程度降低轉(zhuǎn)氨酶（ALT 和AST）濃度。 將研究對象按隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為乳酸鈉林格注射液組（n＝30）和醋酸鈉林格注射液組（n＝30）。 兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、體重、失血量、輸液量、手術(shù)時間和住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較Table 1 Demographics and clinical characteristics in two groups

二、研究方法

患兒入室后開放外周靜脈，常規(guī)行心電圖、心率和血氧飽和度監(jiān)測。 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5 ～2 mg/kg，芬太尼2 ～3 μg/kg 和順式阿曲庫銨0.05 ～0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量為8 ～10 mL/kg，呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure ventilation，PEEP） 2 ～4 cmH2O

（1 cmH2O ＝0.098 kPa），通氣頻率26 ～32 次/min，吸呼比為1 ∶1. 5，吸入氧濃度50 %，氣體流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas，PETCO2）35 ～45 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）。 置入鼻咽溫度探頭監(jiān)測患兒術(shù)中體溫，術(shù)中應(yīng)用保溫毯和輸液加熱器對患兒進(jìn)行保暖。 麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼（0.25 ～0.55 μg·kg-1·min-1），復(fù)合吸入七氟醚，根據(jù)患兒生命體征調(diào)節(jié)吸入濃度。 術(shù)中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。 由有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行橈動脈穿刺置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，行右側(cè)中心靜脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓力，指導(dǎo)液體輸入，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，必要時應(yīng)用血管活性藥物。 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)或藥物干預(yù)。 檢測患兒血紅蛋白水平并據(jù)此確定輸血時機(jī)，確保機(jī)體組織供氧充足。 檢測患兒血糖濃度，記錄圍術(shù)期低血糖（血糖＜2. 8 mmol/L）發(fā)生情況，合理輸注葡萄糖液。 乳酸鈉林格注射液組患兒靜脈輸注乳酸鈉林格注射液維持，醋酸鈉林格注射液組患兒靜脈輸注醋酸鈉林格注射液維持。 手術(shù)完畢后患兒帶氣管插管入住PICU，采用電子溫度計(jì)測量患兒術(shù)后12 h 體溫。

術(shù)中液體的容量根據(jù)手術(shù)和患兒具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，輸液量的計(jì)算原則遵循Holliday 和Segar 公式，根據(jù)4/2/1 法則計(jì)算因患兒術(shù)前禁食缺失的液體量，在手術(shù)第1 小時補(bǔ)充半量，余下半量在隨后2 h 內(nèi)輸完［7］。 補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失，小手術(shù)2 mL·kg-1·h-1、中等手術(shù)4 mL·kg-1·h-1和大手術(shù)6 mL·kg-1·h-1，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達(dá)15 mL·kg-1·h-1。

三、資料收集

分別于切皮開始前（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）和術(shù)后12 h 時（T3）抽取頸內(nèi)靜脈血樣1 mL，采用全自動血?dú)夥治鰞x（ABL80 FLX）行血?dú)夥治觥?記錄靜脈血Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO-3、乳酸濃度、pH 值和3 個時間點(diǎn)患兒的體溫。 統(tǒng)計(jì)失血量、輸液量（晶體液和輸血量）和尿量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時間比較

兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶（ALT 和AST）濃度，凝血時間（PT 和APTT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

二、治療效果

與T1、T2 時點(diǎn)比較，乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組T3 時點(diǎn)患兒體溫升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T3 時相比較，乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組T2 時點(diǎn)Na+和Cl-溶度升高（P＜0.05）；與乳酸鈉林格注射液組比較，T2 時點(diǎn)醋酸鈉林格注射液組乳酸濃度降低（P＜0.05）；乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組其余各時點(diǎn)K+、Na+、Ca2+、Cl-、HCO-3、乳酸濃度和pH 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時間比較（±s）Table 2 Comparisons of AST/ALT and blood coagulation time in two groups（±s）

表2 兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時間比較（±s）Table 2 Comparisons of AST/ALT and blood coagulation time in two groups（±s）

組別乳酸鈉林格注射液組醋酸鈉林格注射液組t 值例數(shù)30 30-ALT（U/L）102 ±12 97 ±25 0.636 AST（U/L）86 ±38 75 ±24 0.735 APTT（s）32.1 ±4.5 31.1 ±4.7-0.877 PT （s）11.3 ±0.8 10.1 ±0.7-0.910 P 值0.375-0.533 0.472 0.393

表3 兩組患兒各時點(diǎn)體溫、電解質(zhì)、pH 值及乳酸溶度的變化（±s）Table 3 Temperature，electrolyte，pH and lactate concentration at different timepoints in two groups（±s）

表3 兩組患兒各時點(diǎn)體溫、電解質(zhì)、pH 值及乳酸溶度的變化（±s）Table 3 Temperature，electrolyte，pH and lactate concentration at different timepoints in two groups（±s）

注 與T1 和T2 時點(diǎn)比較，aP ＜0.05； 與T3 時點(diǎn)比較，bP ＜0.05。

指標(biāo)/統(tǒng)計(jì)量體溫（℃）T1 T2乳酸鈉林格注射液組36.8 ±0.23 36.8 ±0.17醋酸鈉林格注射液組36.8 ±0.25 36.9 ±0.27 t 值-0.497-1.775 P值0.625 0.093 T3 T1 37.2 ±0.31a 140.3 ±2.6 37.3 ±0.37a 142.5 ±2.7-0.329 1.592 0.746 0.129 Na +（mmol/L）T2 145.2 ±3.1b 143.4 ±3.4b 1.321 0.203 T3 T1 139.2 ±4.9 4.01 ±0.43 138.5 ±2.3 3.89 ±0.47-0.346-0.553 0.734 0.587 K +（mmol/L）T2 4.06 ±0.23 3.81 ±0.41-1.076 0.111 T3 T1 3.75 ±0.32 1.18 ±0.07 4.03 ±0.27 1.24 ±0.07-2.024 1.566 0.055 0.136 Ca2+（mmol/L）T2 1.20 ±0.03 1.22 ±0.06 0.696 0.495 T3 T1 1.17 ±0.06 102.4 ±3.5 1.19 ±0.05 104.1 ±2.07-0.671 1.249 0.507 0.212 Cl -（mmol/L）T2 104.6 ±3.7b 105.2 ±2.1b 0.367 0.718 T3 T1 100.7 ±1.8 7.37 ±0.05 101.4 ±2.9 7.38 ±0.05 0.509 0.270 0.617 0.790 pH 值T2 7.40 ±0.04 7.37 ±0.06-1.309 0.207 T3 7.40 ±0.05 7.39 ±0.04-0.729 0.476 HCO -3 （mmol/L）T1 T2 T3 22.4 ±2.0 20.1 ±1.8 22.1 ±1.6 21.5 ±2.4 20.9 ±3.1 21.9 ±1.1 0.382 0.262-0.333 0.707 0.796 0.743 T1 1.09 ±0.34 0.92 ±0.38-0.973 0.343乳酸（mmol/L）T2 0.76 ±0.13 0.57 ±0.22-2.357 0.030 0.229 T3 1.05 ±0.25 0.92 ±0.21-1.245

兩組患兒術(shù)中尿量、血管活性藥物應(yīng)用和低血糖發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)中尿量、血管活性藥物應(yīng)用和低血糖發(fā)生情況比較Table 4 Intraoperative urine volume，use of vasoactive drugs and hypoglycemia in two groups

討 論

小兒圍手術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝需要，補(bǔ)充術(shù)前禁食水和圍術(shù)期的損失量，維持有效循環(huán)血容量，保證各器官組織氧供，防止和糾正酸中毒，同時維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 由于膽道閉鎖引起肝臟病理生理改變，小兒水鹽代謝特點(diǎn)以及Kasai 手術(shù)等因素，使患兒圍術(shù)期液體管理不同。 本研究根據(jù)經(jīng)典的Holliday 和Segar 公式計(jì)算術(shù)中各種液體治療的需要量［7］，結(jié)果顯示兩組患兒輸液量（包括晶體輸入量和輸血量）、尿量和血管活性藥物應(yīng)用情況無明顯差異，乳酸濃度都在正常范圍之內(nèi)，表明兩種液體在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面效果相似。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 患兒體溫升高，可能與術(shù)后吸收熱有關(guān)［8］。 整個手術(shù)過程患兒并沒有出現(xiàn)低體溫，排除了低體溫對代謝的影響。

ALT 和AST 值是反映肝功能受損程度的指標(biāo)，嚴(yán)重的肝功能受損會影響凝血系統(tǒng)。 APTT 和PT是常用的凝血功能指標(biāo)。 本研究納入的患兒有ALT和AST 的升高，反映了膽道閉鎖患兒的病理特點(diǎn)。凝血功能正常，排除凝血對手術(shù)的影響。 研究表明，乳酸鈉林格液中的乳酸根需經(jīng)肝內(nèi)代謝，先氧化成丙酮酸，再通過三羧酸循環(huán)產(chǎn)生HCO-3，時間較慢，效能差。 醋酸根可由肝臟以外的腎臟和肌肉組織代謝，直接進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝成HCO-3 ，提供堿儲備，效果良好，適用于酸中毒、高乳酸血癥的病例［9］。 本研究結(jié)果顯示，兩組患兒各時間點(diǎn)HCO-3濃度比較無差異，可能原因是患兒術(shù)前腎功能正常和酸堿未失代償。 血清乳酸水平是休克復(fù)蘇時指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，濃度升高可反映組織缺氧，升高幅度反映組織缺氧的嚴(yán)重程度［10，11］。 與成年人相比，兒童內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差，肝臟代謝乳酸的能力可能也較差［12，13］。 本研究結(jié)果顯示，乳酸鈉林格注射液組患兒T2 時點(diǎn)血清乳酸水平升高。 本研究患兒術(shù)前肝功能異常，對乳酸根代謝能力差，可能產(chǎn)生蓄積。 先前研究報道，大量輸注乳酸鈉林格液會增加乳酸濃度，但也有報道其不會增加血清乳酸濃度［3，14］。 而醋酸根可由肝臟以外的組織器官代謝，更適合應(yīng)用于膽道閉鎖患兒中。

低鈉血癥是臨床最常見的小兒電解質(zhì)異常，住院患兒的發(fā)病率高達(dá)25%［15］。 急性低鈉血癥腦病是低鈉血癥最嚴(yán)重但尚未被充分認(rèn)識的并發(fā)癥，一旦發(fā)生可致患兒死亡或永久性神經(jīng)功能損傷［16］。先前研究表明，抗利尿激素的不當(dāng)分泌加上低張溶液的常規(guī)使用可使術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率增高［17，18］。 本研究結(jié)果顯示，與T1、T2 時點(diǎn)比較，術(shù)后12 h 患兒血漿Na+濃度降低，但在正常范圍，提示等張等滲的醋酸鈉林格和乳酸鈉林格液對圍術(shù)期患兒血Na+濃度影響小，可降低術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率。 血K+和Ca2+是維持細(xì)胞電生理及細(xì)胞內(nèi)作用最為廣泛的信號分子，尤其對小兒心肌電傳導(dǎo)和維持心肌收縮功能影響大。 本研究結(jié)果顯示，兩組患兒各時間點(diǎn)血鉀和鈣濃度無差異，提示兩種液體均能很好地穩(wěn)定圍術(shù)期患兒電解質(zhì)平衡。 3 例出現(xiàn)低血糖，可能與患兒低體重和手術(shù)時間長有關(guān)。因此，術(shù)中檢測血糖濃度，合理輸注葡萄糖至關(guān)重要。 本研究不足之處在于未對術(shù)后患兒進(jìn)一步隨訪，對于術(shù)前電解質(zhì)紊亂的危重患兒還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，醋酸鈉林格液可以用于Kasai 手術(shù)患兒的術(shù)中液體治療，可維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。