沈秋龍 陳亞軍 彭春輝 龐文博 王增萌 吳東陽(yáng) 王 凱

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是發(fā)生于嬰兒期的膽汁淤積性肝病之一，Kasai 手術(shù)是其首選手術(shù)方式，可重建膽汁引流，減輕膽汁淤積對(duì)肝臟的進(jìn)一步損害，達(dá)到自體肝生存的目的［1］。 但目前BA 具體病因尚不明確，即使Kasai 手術(shù)成功重建了膽汁引流通路，術(shù)后仍有部分病人肝纖維化持續(xù)進(jìn)展，不能達(dá)到自體肝長(zhǎng)期生存［2］。 肝臟硬度測(cè)量值（liver stiffness measurement，LSM）是反應(yīng)肝纖維化程度的量化指標(biāo)，術(shù)后監(jiān)測(cè)可以及時(shí)了解肝纖維化程度及變化趨勢(shì)［3］。 本研究旨在探索LSM 用于早期預(yù)測(cè)BA 患兒術(shù)后5 年自體肝生存的價(jià)值，以幫助臨床醫(yī)生盡早判斷患兒是否達(dá)到自體肝長(zhǎng)期生存，為肝移植及診療提供依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

收集2012 年4 月至2013 年2 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院普通外科行Kasai 手術(shù)治療的BA 患兒臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，共31 例，其中男童11 例，女童20 例。 收集BA 患兒Kasai 手術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后4 周和術(shù)后8 周的LSM 及血生化檢查結(jié)果，并對(duì)術(shù)時(shí)肝臟病理進(jìn)行肝纖維化分級(jí)。 隨訪終點(diǎn)為發(fā)生死亡、肝移植或術(shù)后自體肝生存滿5 年，并以5 年是否自體肝生存為依據(jù)分為5年自體肝生存組和5 年非自體肝生存組。

二、肝臟硬度測(cè)量方法

本研究使用Fibroscan（Echosans，F(xiàn)rance）測(cè)量肝臟硬度值，由一名操作熟練的技術(shù)人員完成，統(tǒng)一取患兒右側(cè)肋間，探頭（S 號(hào)）垂直于皮膚表面，在一維超聲的輔助下，選取肝實(shí)質(zhì)厚度符合探頭要求并且無(wú)大血管的位置，取10 個(gè)值，由圖像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)取中位數(shù)為最終結(jié)果。

三、術(shù)中肝臟病理肝纖維化分級(jí)

本研究所觀察肝臟病理均取自肝右葉側(cè)緣。由2 名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師分別對(duì)Masson 三色染色切片在光鏡下進(jìn)行觀察，按照1994 年法國(guó)Metavir研究組提出的肝臟纖維化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定［4］。若評(píng)估結(jié)論不一致，則由第3 名病理醫(yī)師給出會(huì)診意見(jiàn)，獲得一致結(jié)論。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，比較兩組連續(xù)性計(jì)量資料的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。 對(duì)于分類資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用ROC曲線分析LSM 對(duì)5 年自體肝生存的預(yù)測(cè)能力。ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）在0.7 ～0.9 時(shí)具有一定準(zhǔn)確性，在0.9 以上具有較高準(zhǔn)確性，以約登指數(shù)最大者為最佳截點(diǎn)值，并獲得相應(yīng)的靈敏度和特異度。

結(jié) 果

一、基本情況

5 年自體肝生存組16 例（男童8 例，女童8例），5 年非自體肝生存組15 例（男童3 例，女童12例），兩組患兒性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.874，P＝0. 171）。 兩組患兒手術(shù)日齡分別為（78. 2 ±23.4）d 和（83.2 ±21.6）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-0.620，P＝0.540）。 以Metavir 肝纖維化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，31 例術(shù)中肝臟病理分級(jí)包括Ⅱ級(jí)4 例（2/2），Ⅲ級(jí)20 例（12/8），Ⅳ級(jí)7 例（2/5），5 年自體肝生存組和5 年非自體肝生存組的不同病理分級(jí)比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.056，P＝0.358），如表1。

在5 年非自體肝生存組中，術(shù)后8 周內(nèi)發(fā)生膽管炎3 例（均發(fā)生在術(shù)后4 周時(shí)），術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生死亡13 例、肝移植1 例，占比為93.3%（14/15）。 在5 年自體肝生存組中，術(shù)后8 周內(nèi)無(wú)膽管炎病例發(fā)生。

表1 兩組患兒的基本情況Table 1 Basic profiles of two groups

二、兩組各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)

以術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后4 周和術(shù)后8周為時(shí)間點(diǎn)，繪制LSM 以及生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)圖（圖1）。 術(shù)前和術(shù)后2 周的各項(xiàng)指標(biāo)在兩組中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；5 年自體肝生存組術(shù)后4 周的LSM 為（11.3 ±4.3）kPa、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）為（63.7 ±34.9）μmol/L、總膽汁酸（total bile acid，TBA）為（78.6 ±46.4）μmol/L；5年非自體肝生存組術(shù)后4 周的LSM 為（19.6 ±9.7）kPa、TBIL 為（122.4 ±52.7）μmol/L、TBA 為（140.8±67.0）μmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5 年自體肝生存組術(shù)后8 周的LSM 為（14.6 ±7.7）kPa、TBIL 為（23.8 ±16.8）μmol/L、TBA 為（67.9 ±65.1）μmol/L；5 年非自體肝生存組術(shù)后8 周的LSM為（38.2 ±22.3）kPa、TBIL 為（99.5 ±65.1）μmol/L、TBA 為（178.4 ±85.1）μmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

三、LSM 用于預(yù)測(cè)術(shù)后5 年自體肝生存的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

采用ROC 曲線分析得出，術(shù)前和術(shù)后2 周LSM用于預(yù)測(cè)術(shù)后5 年自體肝生存的AUC 均小于0.7，分別為0.569 和0.692（圖2A）。 術(shù)后4 周LSM 用于預(yù)測(cè)術(shù)后5 年自體肝生存的AUC 為0.871，其最佳截點(diǎn)值為13.2kPa，靈敏度為81.8%，特異度為75.0%。 術(shù)后8 周LSM 用于預(yù)測(cè)術(shù)后5 年自體肝生存的AUC 為0.898，其最佳截點(diǎn)值為21.6kPa，靈敏度為81.8%，特異度為91.7%（圖2B）。

圖1 兩組BA 患兒LSM、TBIL 和TBA 在不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)圖 注 A：5 年自體肝生存組術(shù)后8 周內(nèi)的LSM 在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，5 年非自肝生存組持續(xù)升高； B：TBIL 術(shù)后2 周內(nèi)明顯下降，5 年非自體肝生存組術(shù)后2 ～8 周波動(dòng)上升，5 年自體肝生存組術(shù)后持續(xù)下降至接近正常； C：5 年非自體肝生存組TBA 術(shù)后1 周明顯下降，術(shù)后2 周趨于平穩(wěn)，術(shù)后4 周開(kāi)始明顯上升，而5 年自體肝生存組術(shù)后1 周明顯下降后趨于穩(wěn)定Fig.1 Trend charts of LSM，TBIL and TBA

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)LSM、TBIL 和TBA 的比較Table 2 Inter-group comparisons of LSM，TBIL and TBA at different timepoints

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)LSM 預(yù)測(cè)BA 患兒5 年自體肝生存的ROC 曲線圖 注 A：術(shù)前和術(shù)后2 周LSM 的ROC 曲線圖； B：術(shù)后4 周和8 周LSM 的ROC 曲線圖Fig.2 ROC curves of LSM for predicating five-year native liver survival at different timepoints A：ROC curve of LSM before operation and 2 weeks after operation； B：ROC curve of LSM at 4 and 8 weeks after operation

討 論

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是發(fā)生于嬰兒時(shí)期的一種嚴(yán)重肝膽疾病，其發(fā)病率具有種族和地區(qū)差異，亞洲發(fā)病率高于歐美，北美發(fā)病率為0.45/10 000，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為1. 78/10 000［5，6］。目前主張序貫治療，包括Kasai 手術(shù)和肝移植。 Kasai 手術(shù)即切除肝外閉鎖膽道及肝門(mén)部纖維塊，以空腸和肝門(mén)部Roux-en-Y 吻合的方式重建肝外膽道，借助肝門(mén)部殘存的小膽管恢復(fù)部分膽汁引流［1］。肝纖維化是BA 患兒的重要病理改變，其發(fā)生早，進(jìn)展快，即便行Kasai 手術(shù)后仍會(huì)持續(xù)進(jìn)展［2］。 通過(guò)Kasai 手術(shù)，部分BA 患兒可達(dá)到長(zhǎng)期自體肝生存；不能長(zhǎng)期自體肝生存的患兒則需肝移植。 若能在術(shù)后早期預(yù)測(cè)是否可達(dá)到長(zhǎng)期自體肝生存，可為臨床診療，特別是肝移植的及時(shí)介入提供依據(jù)。

手術(shù)日齡對(duì)術(shù)后自體肝生存的影響目前仍存在爭(zhēng)議。 中國(guó)一項(xiàng)納入244 例BA 患兒的單中心研究發(fā)現(xiàn)BA 患兒5 年自體肝生存率低與手術(shù)時(shí)日齡超過(guò)90 d 有關(guān)［7］；另有研究提示手術(shù)時(shí)年齡＜65 d 與術(shù)后長(zhǎng)期自體肝生存有關(guān)［8］。 但也有研究提出手術(shù)時(shí)年齡和術(shù)后自體肝生存情況并無(wú)相關(guān)性［9，10］；手術(shù)日齡超過(guò)100 d 的患兒，5 年和10 年的自體肝生存率可達(dá)45%和40%［11］。 本研究結(jié)果顯示術(shù)后5 年自體肝生存情況與手術(shù)時(shí)日齡并無(wú)明顯相關(guān)性，但因本中心的BA 患兒手術(shù)日齡＜30 d 或＞120 d 的患兒較少，故不能排除這種極大或極小的手術(shù)日齡對(duì)預(yù)后的影響。

肝纖維化持續(xù)進(jìn)展、發(fā)生肝硬化并出現(xiàn)肝硬化相關(guān)合并癥是影響Kasai 手術(shù)后自體肝生存的關(guān)鍵。 本研究顯示，手術(shù)時(shí)肝纖維化程度與5 年自體肝生存情況并無(wú)相關(guān)性，也說(shuō)明BA 的肝纖維化在Kasai 手術(shù)后依然是持續(xù)變化的。 評(píng)價(jià)肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟病理活檢，但肝活檢為有創(chuàng)性檢查，目前在中國(guó)臨床中并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)肝臟病理活檢納入BA 術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查。 LSM 是一種利用彈性剪切波定量測(cè)定肝纖維化程度的檢測(cè)手段，其原理是肝臟質(zhì)地越硬，一維彈性剪切波在肝臟走行速度越快，所得出的LSM 越高。 LSM 具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、快速、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，且肝硬度測(cè)量取樣容積比肝穿刺活檢標(biāo)本量大。 LSM 在成人肝纖維化評(píng)估中已有較廣泛的應(yīng)用［12-15］。 但是目前，國(guó)際上在兒童肝臟疾病中LSM 的應(yīng)用較成人相對(duì)少，有文獻(xiàn)報(bào)道可應(yīng)用于不同肝臟疾病的肝臟纖維化程度評(píng)估、輔助診斷門(mén)脈高壓以及上消化道靜脈曲張等，正常兒童的LSM 約為5.0 kPa，與成人標(biāo)準(zhǔn)相符［3，16-19］。LSM 檢查是本中心BA 的常規(guī)檢查，術(shù)前以及術(shù)后隨訪均需該項(xiàng)檢查。 本中心的前期研究結(jié)果顯示LSM 能有效用于BA 患兒肝纖維化程度的評(píng)估，達(dá)到肝硬化程度對(duì)應(yīng)的LSM 為15. 15 kPa，故考慮LSM 是一項(xiàng)可以部分替代肝臟活檢的無(wú)創(chuàng)檢查方式［3］。

那么，膽道閉鎖術(shù)前以及術(shù)后早期的LSM 與5年自體肝生存是否存在相關(guān)性值得進(jìn)一步探究。本研究發(fā)現(xiàn)5 年自體肝生存組患兒的LSM 在術(shù)后8周內(nèi)相對(duì)平穩(wěn)，在術(shù)后8 周時(shí)有輕度上升趨勢(shì)，而5年非自體肝生存組患兒的LSM 在術(shù)后8 周內(nèi)持續(xù)升高，以術(shù)后4 周至8 周尤為明顯，且兩組患兒在術(shù)前、術(shù)后2 周時(shí)的LSM 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后4 周開(kāi)始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 從血生化指標(biāo)可以看出，通過(guò)Kasai 手術(shù)，膽汁得到有效引流，在術(shù)后2周內(nèi)兩組患兒的膽汁酸以及總膽紅素均呈下降趨勢(shì)，此時(shí)膽汁淤積對(duì)肝臟細(xì)胞的損害明顯減輕，而膽汁淤積對(duì)肝臟損害是造成肝纖維化的主要原因，故此階段兩組的LSM 并無(wú)明顯上升且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 術(shù)后4 周開(kāi)始兩組的膽汁酸值出現(xiàn)差異，5 年非自體肝生存組的膽汁酸明顯呈上升趨勢(shì)，而5 年自體肝生存組處于相對(duì)平緩狀態(tài)，膽汁淤積對(duì)肝臟的損害主要是膽汁酸毒性對(duì)肝細(xì)胞以及膽管細(xì)胞的損害，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化加重，這與LSM 的變化趨勢(shì)是一致的。

至于為何在術(shù)后4 周時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)膽汁淤積反彈、肝臟纖維化加重，目前尚不明確，考慮可能與膽管炎發(fā)作有關(guān)。 本研究中有3 例在術(shù)后4 周時(shí)發(fā)生膽管炎，均屬于5 年非自體肝生存組，發(fā)生早期膽管炎可導(dǎo)致肝纖維化加重，使得LSM 升高。 另一方面，過(guò)度免疫炎癥反應(yīng)是膽管損傷以及肝臟纖維化發(fā)生的重要因素［20］。 雖然通過(guò)外科手段解決了肝外膽道阻塞問(wèn)題，但若因各種原因其免疫炎癥反應(yīng)未能停止，最終可導(dǎo)致肝門(mén)部小膽管因炎癥而再次阻塞，從而導(dǎo)致膽汁淤積再次發(fā)生。

進(jìn)一步行ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后4 周時(shí)LSM 超過(guò)13. 2 kPa、術(shù)后8 周時(shí)LSM 超過(guò)21. 6 kPa，均預(yù)示著Kasai 術(shù)后5 年自體肝生存的可能性降低。 Wu 等［21］對(duì)15 例行Kasai 手術(shù)的BA 患兒隨訪18 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1 周時(shí)LSM 超過(guò)16 kPa，預(yù)示著需要接受肝移植的風(fēng)險(xiǎn)增加。 本研究結(jié)果提示死亡或肝移植事件大部分發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)，故建議在術(shù)后早期LSM 超過(guò)相應(yīng)界值時(shí)，盡早進(jìn)入肝移植評(píng)估，以達(dá)到BA 最佳的總體生存率（自體肝+移植）。

綜上，LSM 在Kasai 手術(shù)后早期即可預(yù)測(cè)5 年自體肝生存的可能性，在臨床工作中可起到一定的指導(dǎo)作用，為肝移植及診療提供依據(jù)，為家長(zhǎng)對(duì)患兒的自體肝生存預(yù)期提供參考。