羅海燕 李雙杰 李碧香 周崇高 仇 君 陳瑋婷

慢性肝病的主要原因包括感染、先天性代謝缺陷、化學毒物損害及自身免疫性肝病等。 由慢性肝病發(fā)展而來的晚期肝纖維化和肝硬化與肝功能衰竭及肝細胞癌等疾病所致的死亡有關(guān)。 對肝纖維化的早期判斷及評估有助于臨床上阻斷肝纖維化進展為肝硬化等終末疾病狀態(tài)。 目前，肝纖維化評估的金標準是肝活檢（liver biopsy，LB），但肝活檢是一種侵入性操作，可引起疼痛、出血、感染、麻醉意外等一系列并發(fā)癥。 此外，因為肝活檢僅取肝臟中部分樣本進行檢測，可能存在采樣誤差［1］。 目前臨床上已有許多像Fibroscan、FibroTouch、實時彈性成像、二維橫波彈性成像、磁共振彈性成像等無創(chuàng)性評估工具來評價肝纖維化程度，一方面這些操作比肝活檢實施起來更容易，另一方面，可以從很大程度上減少肝活檢給患兒帶來的痛苦。 TE 技術(shù)是新興的無創(chuàng)性肝纖維化評估工具之一，已越來越多地被用于評估肝纖維化嚴重程度。 本研究通過超聲肝硬化檢測儀檢測所有研究對象的LSM 值，旨在為慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）及膽道閉鎖患兒的肝纖維化分期提供依據(jù)。

材料與方法

一、 研究對象及分組

選擇2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日就診于湖南省兒童醫(yī)院，符合《2015 年中國慢性乙型肝炎防治指南》［2］中診斷標準的CHB 患兒和2016年1 月1 日至2018 年12 月31 日經(jīng)手術(shù)探查確診為膽道閉鎖并行Kasai 術(shù)的患兒作為研究對象，收集患兒術(shù)中肝臟病理活檢標本，并收集膽道閉鎖患兒手術(shù)前2 周內(nèi)及CHB 患兒肝活檢術(shù)前或術(shù)后2周內(nèi)TE 檢測的LSM 值。 排除合并其他嗜肝病毒感染者、合并其他慢性病毒感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)缺陷疾病、其他遺傳代謝性肝病及酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝臟占位性病變等患兒。 根據(jù)肝臟病理檢查結(jié)果將肝纖維化程度分為F0 ～F4期，再根據(jù)病理檢查所得肝纖維化程度將患兒分為肝纖維化組（F≥1）和無肝纖維化組（F ＝0）；明顯肝纖維化組（F≥2）和無明顯肝纖維化組（F ＜2）；進展性肝纖維化組（F≥3）和非進展性肝纖維化組（F ＜3）；肝硬化組（F ＝4）和非肝硬化組（F ＜4）。

二、研究方法

1. CHB 患兒肝臟活組織病理學檢查：患兒取仰臥位或稍左側(cè)臥位，在B 超定位下確定穿刺點，選擇巴德穿刺針，經(jīng)皮行肝穿刺活組織檢查，獲取肝組織后予以10%甲醛固定、HE 染色、常規(guī)制片。

2. 膽道閉鎖患兒肝臟活組織病理學檢查：將手術(shù)中獲得的肝臟活檢病理標本由病理科于30 min內(nèi)放置于-80℃冰箱中保存，按固定、浸蠟與包埋、切片的順序進行石蠟切片制作及HE、VG 及Masson染色。

3. LSM 檢測：采用深圳市一體醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的超聲肝硬化檢測儀，選取肋間隙檢測患兒的肝實質(zhì)硬度，測量10 次有效值后得出LSM值，正確率60%以上、偏差值小于中位數(shù)的1/3 的LSM 值納入本研究。

三、質(zhì)量控制

所有操作均由受過專業(yè)培訓的醫(yī)師完成。 在進行超聲肝硬化檢測時，要求患兒空腹4 h 以上，平臥位，對于哭吵不配合患兒予以鎮(zhèn)靜，在患兒安靜狀態(tài)下進行操作。 對于肥胖及極度消瘦難以操作患兒需多次操作以確保檢測的準確性。 由同一高級職稱病理科醫(yī)師統(tǒng)一閱片，按病毒性肝炎防治方案將肝纖維化程度分為F0 ～F4 期［2］。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 表格錄入，采用SPSS20. 0、MedCalc 軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 因LSM 值為連續(xù)性非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)和四分位間距［M（P25～P75）］表示。 兩組間比較采用兩個獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。 行LSM 值與肝纖維化金標準的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，計算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）［3］。 選擇約登指數(shù)最大時對應的點作為截點（cut-off），然后根據(jù)專業(yè)知識選擇最佳截點值，并得出靈敏度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp），使用MedCalc 軟件算出陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value，NPV）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）。

結(jié) 果

一、臨床資料及特征

納入CHB 患兒43 例，其中男童29 例（67.4%），女童14 例（32.6%）；患兒年齡分布的中位數(shù)和四分位間距為4.50（3.17 ～7.33）歲。 納入膽道閉鎖患兒110 例，其中男童39 例（35.5%），女童71 例（64.5%）；患兒月齡分布的中位數(shù)和四分位間距是2.03（1.77 ～2.31）個月。

圖1 各期肝纖維化對應LSM 值的中位數(shù)和四分位數(shù)間距Fig.1 Median and interquartile spacing of LSM for liver fibrosis during each phase

153 例患兒中，F(xiàn)0 期9 例（5.88%）；F1 期29 例（18. 96%）；F2 期40 例（26. 14%）；F3 期51 例（33.33%）；F4 期24 例（15.69%）。 F0 ～F4 期LSM值的中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別為5.9（4.9 ～8.4）kPa、7.5（6.5 ～8.5）kPa、9.0（7.7 ～10.5）kPa、11.4（9.4 ～12.7）kPa、18.9（12.5 ～22.4）kPa，見圖1。

二、LSM 值對肝硬化的診斷價值

肝纖維化組和無肝纖維化組、明顯肝纖維化組和無明顯肝纖維化組、進展性肝纖維化組和非進展性肝纖維化組、肝硬化組和非肝硬化組各兩組間LSM 值進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 本研究發(fā)現(xiàn)LSM 值診斷肝纖維化的最佳截點值為7.4 kPa，靈敏度和特異度分別為79.86%、77.78%，AUC 為0.850（95%CI：0.728 ～0.971）；LSM 值診斷明顯肝纖維化的最佳截點值為9.2 kPa，靈敏度和特異度分別為70. 43%、84. 21%，AUC 為0. 864（95%CI：0.807 ～0.921）；LSM 值診斷進展性肝纖維化的最佳截點值為11.2 kPa，靈敏度和特異度分別為62.67%、93.59%，AUC 為0.840（95%CI：0.776 ～0.905）；LSM值診斷肝硬化的最佳截點值為13.3 kPa，靈敏度和特異度分別為70.83%、91.47%，AUC 為0.894（95%CI：0.828 ～0.961）（見表1，圖2 ～圖5）。

討 論

LB 是目前診斷肝纖維化的金標準，然而LB 可引起患兒明顯不適和各種并發(fā)癥，且LB 取樣少，無法反映整個肝臟的情況。 目前迫切需要診斷肝纖維化和肝硬化的無創(chuàng)性方法來減少臨床上特別是兒科領域LB 的實施。 已有大量研究表明血清學檢查如以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血小板（platelet，PLT）為基礎的無創(chuàng)性診斷指標FIB-4 指數(shù)［4］、APRI（AST 相當于正常值上限的倍數(shù)×100/PLT（109/L））［5］、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與血小板計數(shù)的比值（gamma-glutamyltraspeptidase （GGT）-to-PLT ratio，GPR）［6］等和新的成像技術(shù)如Fibroscan、Fibro-Touch［7］、實時彈性成像［8］、二維橫波彈性成像［9］、磁共振彈性成像［10］等均能較好地診斷肝纖維化。但由于它們的診斷效能受到爭議及其對儀器和操作者專業(yè)的要求，目前均未廣泛應用于臨床。

表1 LSM 值診斷各期肝纖維化的ROC 曲線下面積及其相關(guān)參數(shù)Table 1 Area under the ROC curve and related parameters of LSM for liver fibrosis during each stage

圖2 LSM 診斷肝纖維化的ROC 曲線 圖3 LSM 診斷明顯肝纖維化的ROC 曲線 圖4 LSM 診斷進展性肝纖維化的ROC曲線 圖5 LSM 診斷肝硬化的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of LSM in the diagnosis of hepatic fibrosis Fig.3 ROC curve of LSM in the diagnosis of obvious hepatic fibrosisFig.4 ROC curve of LSM in the diagnosis of progressive hepatic fibrosis Fig.5 ROC curve of LSM in the diagnosis of cirrhosis

TE 是一種超聲領域內(nèi)的新技術(shù)，通過瞬時彈性記錄儀測量肝硬度測定值對肝纖維化進行無創(chuàng)、客觀及定量評估。 超聲肝硬化檢測儀就是以TE 技術(shù)為原理，通過無創(chuàng)性檢測方法來評估患兒的肝纖維化程度。 本研究將膽道閉鎖及CHB 患兒按不同程度肝纖維化進行分組，探討LSM 值對兒童不同原因肝纖維化程度的診斷價值，以期LSM 值能用于兒童不同病因肝纖維化程度的早期評價，以減少有創(chuàng)性檢查LB 在兒科臨床的使用。 本研究通過分析肝纖維化、明顯肝纖維化、進展性肝纖維化、肝硬化LSM值的中位數(shù)和四分位間距，發(fā)現(xiàn)隨著肝纖維化程度的加重，LSM 值也相應增大，這說明LSM 值可以用于評估肝纖維化程度。

本研究發(fā)現(xiàn)LSM 值診斷發(fā)生肝纖維化、明顯肝纖維化、進展性肝纖維化、肝硬化的AUC 分別為0.850、0.864、0.840、0.894，提示TE 技術(shù)對兒童各期肝纖維化的診斷準確性均較高，這與許多對成人肝纖維化的研究結(jié)果一致，這也提示TE 技術(shù)可用于兒童肝纖維化分期的輔助診斷［11-13］。 在兒科領域，沈秋龍等［14］研究得出LSM 用于判斷膽道閉鎖肝硬化（F4）的AUC 為0.88，但是目前對于LSM 值診斷膽道閉鎖不同程度肝纖維化以及兒童CHB 肝纖維化的研究仍較少。 同時，Zeng 等［15］研究發(fā)現(xiàn)APRI、FIB-4 診斷明顯肝纖維化的AUC 分別為0.619、0.621，閆珊玲等［16］研究得出APRI 值與FIB4 診斷明顯肝纖維化的AUC 分別為0.726 和0.775，診斷進展性肝纖維化的AUC 分別為0.757 和0.782，診斷肝硬化的AUC 分別為0.715和0.7，提示瞬時彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化程度的準確性可能優(yōu)于APRI、FIB-4，更適用于臨床。 本研究發(fā)現(xiàn)LSM 值診斷肝纖維化、明顯肝纖維化、進展性肝纖維化、肝硬化的最佳截點值分別為7.4 kPa、9.2 kPa、11.2 kPa、13.3 kPa，靈敏度均在60%以上，特異度均在75%以上，提示當LSM 值＞7.4 kPa 時，可考慮存在肝纖維化的可能，當LSM 值＞9.2 kPa 時，可考慮達到明顯肝纖維化的可能，以此類推，提示隨著肝纖維化程度逐漸加重，TE 技術(shù)測得的LSM 值也逐漸增大，再次說明LSM 值可很好地反應肝纖維化程度。

同時本研究也存在一定的局限性。 與2015 年版中國慢性乙型肝炎防治指南相比，由于樣本量較少，本研究得出LSM 值診斷發(fā)生肝纖維化、明顯肝纖維化、進展性肝纖維化、肝硬化相對應的最佳截點值并未將患兒肝功能狀態(tài)等可能影響因素考慮在內(nèi)。 已有研究表明TE 檢測結(jié)果可能與AST、ALT、白蛋白、總膽紅素等水平有關(guān)［17］。 其次，肋間隙過窄、肥胖、檢測深度、部位以及檢測角度，甚至呼吸時相、進食狀態(tài)等因素都會影響TE 檢測成功率及結(jié)果的準確性［18］。 因此，下一步將擴大樣本量進行進一步分層分析，排除患兒肝功能、體型及檢查時狀態(tài)等對TE 結(jié)果的影響。 最后，本研究發(fā)現(xiàn)各肝纖維化期的LSM 值對應的中位數(shù)和四分位數(shù)間距存在交叉，故單純依靠LSM 值來評估肝纖維化程度會造成一定的漏診或誤診，如何將其他臨床指標與LSM 值聯(lián)合起來評估肝纖維化程度是接下來需要進一步研究的問題。

綜上，TE 已被2015 年版中國慢性乙型肝炎防治指南首次列入無創(chuàng)性診斷推薦，但該指南并未進行年齡的限定。 目前關(guān)于兒童肝纖維化診斷的研究并不多，本研究結(jié)果可得出TE 對兒童不同程度肝纖維化均有較好的診斷價值。