潘南南 王 碩 李文貴

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 301800

自2019年12月起，湖北省武漢市爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia,NCP)，WHO將致病病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。2019-nCoV傳播力強(qiáng)，人群普遍易感，且目前沒(méi)有治療性的疫苗或特定的抗病毒藥物，所以早期診斷并隔離治療至關(guān)重要。目前，NCP的確診主要經(jīng)過(guò)實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄—聚合酶鏈反應(yīng)(Reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測(cè)2019-nCoV核酸陽(yáng)性[2]，但PT-PCR檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，且2019-nCoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性率低。此時(shí)胸部CT的影像學(xué)表現(xiàn)可能會(huì)提供幫助。

本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)描述和總結(jié)臨床高度可疑但首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性患者的CT表現(xiàn)，為NCP疑似患者的篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院截至2020年2月18日收治的首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性但最終經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的NCP患者。在51例實(shí)驗(yàn)室確診的患者中， 12例(男4例，女8例，年齡22～67歲)患者被收入本次實(shí)驗(yàn)。收集患者的臨床病史、實(shí)驗(yàn)室資料和流行病學(xué)資料。根據(jù)NCP診療方案(試行第6版)[3]，將患者分為輕型、普通型、重型和危重型。所有患者均在咽拭子實(shí)驗(yàn)的當(dāng)天行胸部CT檢查。

1.2 影像學(xué)分析 行胸部CT檢查時(shí)采用Siemens Somatom Emotion螺旋CT掃描，所有患者取仰臥位，于吸氣末期從肺尖至肺底進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓130kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，1.5mm重建。所得圖像由2名胸部放射科醫(yī)生(分別具有5年和27年診斷經(jīng)驗(yàn))在對(duì)臨床資料不知情的情況下獨(dú)立閱片，并通過(guò)協(xié)商解決存在差異的診斷最終得到一致的結(jié)果。所有圖像均在肺窗(窗寬1 000～1 500HU, 窗位-700～-450HU)和縱隔窗(窗寬300～350HU, 窗位35～40HU)下進(jìn)行評(píng)閱。記錄NCP患者的病變數(shù)目、病變累及范圍、病變分布情況、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、密度以及是否存在胸膜反應(yīng)及胸腔積液。

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)評(píng)估了51例患者。12例(23%)患者首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性，但有病毒性肺炎相關(guān)胸部CT表現(xiàn)。4例(8%)患者首次RT-PCR檢測(cè)核酸陽(yáng)性，但無(wú)病毒性肺炎的胸部CT表現(xiàn)。35例(69%)患者首次RT-PCR核酸檢測(cè)和胸部CT結(jié)果一致，均提示2019-nCoV感染。由于可疑感染2019-nCoV，醫(yī)院對(duì)首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性但胸部CT表現(xiàn)陽(yáng)性的12例患者進(jìn)行隔離治療，并最終經(jīng)過(guò)2～6次 RT-PCR檢測(cè)，12例患者均確診為2019-nCoV感染。12例NCP患者中，病變多發(fā)9例(75%)，單發(fā)3例(25%)，4例(33%)累及4～5個(gè)肺葉，5例(42%)累及2～3個(gè)肺葉，僅3例(25%)累及單個(gè)肺葉，其中8例(67%)累及雙肺，12例(100%)均主要分布于胸膜下區(qū)，其中同時(shí)合并中央?yún)^(qū)病變3例(25%)，見表1。12例(100%)均表現(xiàn)出斑片狀磨玻璃密度影，6例(50%)表現(xiàn)為磨玻璃密度影與實(shí)變影共存，2例(17%)表現(xiàn)為磨玻璃密度影、實(shí)變影與纖維索條影共存，10例(83%)表現(xiàn)為病變內(nèi)或周圍血管增粗，1例(8%)縱隔淋巴結(jié)增大，2例(17%)胸膜增厚(表1，圖1～3)。12例患者均有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，并有明確的接觸史。

3 典型病例

表1 首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性同時(shí)CT陽(yáng)性患者的影像學(xué)表現(xiàn)

注：+代表是，-代表否。

圖1 第3例患者的胸部CT圖像

雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚及索條影(A)，病變內(nèi)可見增粗的血管影(B)，縱隔內(nèi)可見增大淋巴結(jié)影(C)

圖2 第9例患者的胸部CT圖像

A～C示雙肺胸膜下區(qū)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影及纖維索條影，左肺上葉下舌段病變實(shí)變(C圖 粗箭頭)，右肺下葉病變伴臨近胸膜牽拉并增厚(C圖 細(xì)箭頭)

圖3 第7例患者的胸部CT圖像

A～B顯示雙肺胸膜下區(qū)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見增粗的血管影

3.1 例1 女性患者63歲，NCP確診患者接觸史，咳嗽、嘔吐伴發(fā)熱，首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性。胸部CT示雙肺胸膜下區(qū)多發(fā)斑片狀高密度影及纖維索條影，部分病變內(nèi)可見增粗血管影，縱隔內(nèi)可見增大淋巴結(jié)影(圖1)。胸部CT檢查2d后，患者第2次采集咽拭子RT-PCR檢測(cè)核酸陽(yáng)性。

3.2 例2 女性患者，42歲，在接觸NCP確診患者后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、腹痛和呼吸道癥狀，該患者首次采集咽拭子RT-PCR檢測(cè)核酸陰性，同一天的CT圖像示：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，部分伴實(shí)變及纖維索條影，右肺下葉纖維索條牽拉致鄰近胸膜增厚(圖2)。該患者間隔第1次胸部CT檢查6d后，第4次采集咽拭子RT-PCR檢測(cè)核酸陽(yáng)性。

3.3 例3 患者男性，63歲，主因發(fā)熱3d入院，最高溫度達(dá)38.2℃，伴腹痛。其妻子為NCP確診患者。CT圖像顯示，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，病變內(nèi)及周圍可見增粗的血管影，病變主要分布于雙肺胸膜下區(qū)，提示病毒性肺炎(圖3)。該患者胸部CT檢查6d后檢測(cè)核酸陽(yáng)性，證實(shí)了CT結(jié)果。

4 討論

通過(guò)分析來(lái)自我院2019-nCoV感染的病例，我們?cè)u(píng)估12例首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性的確診患者的影像學(xué)特點(diǎn)。根據(jù)NCP診療方案(試行第6版)[3]，實(shí)時(shí)熒光RT-PCR核酸檢測(cè)是確診2019-nCoV感染的常用的實(shí)驗(yàn)室方法。但是，目前這種實(shí)驗(yàn)室檢查方式存在一些弊端：檢測(cè)比較耗時(shí)；患者在不同的病程、不同病情下體內(nèi)病毒存在量不同，RT-PCR核酸檢測(cè)可能會(huì)因?yàn)闃颖镜牟《静牧喜蛔慊驅(qū)嶒?yàn)室錯(cuò)誤而導(dǎo)致陽(yáng)性率較低[4]。僅根據(jù)RT-PCR檢測(cè)結(jié)果會(huì)增加2019-nCoV感染的診斷時(shí)間并可能因未能重復(fù)足夠次數(shù)RT-PCR檢測(cè)而造成漏診。

本組病例首次胸部CT均表現(xiàn)出病毒性肺炎的典型特征，并最終經(jīng)過(guò)反復(fù)采集咽拭子RT-PCR檢測(cè)證實(shí)為2019-nCoV感染。本組12例患者CT圖像具有相似的表現(xiàn)：肺部斑片狀磨玻璃密度影或磨玻璃密度結(jié)節(jié)，可與實(shí)變影共存，多表現(xiàn)為病變內(nèi)或周圍血管增粗，少數(shù)病例出現(xiàn)纖維索條影，病變常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)，胸膜下區(qū)為主，與之前大樣本的研究結(jié)果相符[5]。NCP主要累及肺部間質(zhì)，CT圖像上多表現(xiàn)為磨玻璃密度影，可能為肺泡內(nèi)漿液性滲出、肺泡間隔增厚所致，當(dāng)肺泡內(nèi)炎性滲出增多發(fā)生實(shí)變時(shí)則表現(xiàn)為實(shí)變影[6]；病變內(nèi)或周圍血管增粗可能為炎性因子刺激所致；本組病例中纖維索條影出現(xiàn)率較低，可能是由于本組病例均為首次CT檢查，多為NCP發(fā)病早期，而纖維索條影多被認(rèn)為是肺組織修復(fù)期的表現(xiàn)；病毒顆粒小，多累及細(xì)支氣管，并向遠(yuǎn)端肺組織蔓延，所以NCP多累及胸膜下區(qū)[6]。以上早期典型的胸部CT表現(xiàn)有助于NCP的早期篩查并可以預(yù)測(cè)病情的嚴(yán)重程度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

當(dāng)患者存在明確的接觸史且臨床癥狀典型時(shí)，盡管首次RT-PCR檢測(cè)核酸陰性，病毒性肺炎的CT表現(xiàn)應(yīng)提示患者高度可疑2019-nCoV感染。胸部CT可以作為可靠的篩查方法，與反復(fù)的RT-PCR核酸檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用非常必要。