趙宇玲 蘇春芝 劉思雨 于桂芳 于 夢

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050000；2.河北省中醫(yī)院肝病科，河北石家莊050000）

膽結(jié)石是在膽道系統(tǒng)（膽囊或膽管）內(nèi)形成的結(jié)石，隨著生活模式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，據(jù)報道西方發(fā)達(dá)國家膽結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%，我國膽結(jié)石的發(fā)病率為7%～10%[1]。膽結(jié)石初起多無癥狀，但隨著結(jié)石增大、增多，會引起右上腹疼痛、惡心嘔吐、食欲不振、大便不暢等癥狀，發(fā)作時會發(fā)生膽絞痛，甚至可能出現(xiàn)急性膽囊炎、黃疸、急性胰腺炎等并發(fā)癥。結(jié)石的長期存在刺激膽囊壁或膽管壁，可能導(dǎo)致癌變，威脅患者的生命健康[2]。其中膽結(jié)石形成的重要因素之一是膽固醇代謝異常，膽汁中的膽固醇過度飽和與膽結(jié)石的形成有直接關(guān)系，同時研究表明，隨著病情的發(fā)展，肝臟也會受到損傷，膽汁淤積，發(fā)生膽道梗阻和炎癥，從而導(dǎo)致肝功能紊亂[3]。目前膽結(jié)石的治療多采取經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）或膽囊切除術(shù)等，但外科手術(shù)后有一定風(fēng)險，如出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥[4]。中醫(yī)藥在膽結(jié)石的治療方面有一定優(yōu)勢，我們臨床采用柴胡四金方治療膽結(jié)石患者取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年3月河北省中醫(yī)院肝膽科門診及病房就診的膽結(jié)石患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組52例：其中男31例，女21例；年齡18～64歲，平均年齡（45.8±11.5）歲；平均病程（2.45±1.63）年。對照組48例：其中男26例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡（46.4±12.9）歲；平均病程（2.71±1.23）年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[5]擬定。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)膽結(jié)石的特征性癥狀，即右上腹或上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩部放射，或（和）出現(xiàn)嘔吐、黃疸、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；彩超示膽囊內(nèi)可見結(jié)石，或肝內(nèi)、肝外膽管擴(kuò)張出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)；對于診斷不明確者，可進(jìn)行CT和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）輔助診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[6]134辨證為肝郁氣滯證。主癥：右脅脹痛，急躁易怒，怒則加重，食欲不振；次癥：口苦口干，惡心欲吐，大便不暢；舌脈：舌暗紅，苔白，脈弦。滿足上述主癥2項和次癥1項或2項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膽結(jié)石診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)椎者；年齡18～65歲，性別不限；依從性良好者；治療前未服用熊去氧膽酸膠囊治療者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有急性膽囊炎、化膿性膽囊炎、急慢性胰腺炎、膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、慢性肝炎等疾病患者；膽囊出現(xiàn)萎縮、瓷化，失去正常功能者；膽囊切除術(shù)后或行保膽取石術(shù)，結(jié)石復(fù)發(fā)者；妊娠或哺乳期婦女；患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；患有精神疾患不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 治療組 予柴胡四金方口服，藥物組成：柴胡10 g、清半夏9 g、黃芩10 g、黃連10 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、枳 實10 g、木 香9 g、黨 參12 g、茯 苓10 g、海金沙30 g、金錢草30 g、雞內(nèi)金15 g、郁金15 g、炙甘草9 g、生姜6 g、大棗9 g。水煎服，日1劑，早晚2次溫服。

2.2 對照組 予熊去氧膽酸膠囊（Losan Pharma GmbH，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100502，規(guī)格：250mg）口服，根據(jù)患者體重計算服用劑量，10 mg/kg，每晚1 次。

2組均治療6個月后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 B超結(jié)石直徑 治療前后通過腹部B超檢查比較2組患者最大結(jié)石直徑，結(jié)果不明確時，可行CT或MRCP檢測，通過結(jié)石直徑變化判斷結(jié)石大小的變化情況。

3.1.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]283記錄2組患者治療前后臨床癥狀積分，將右脅脹痛、惡心欲吐、口干口苦、食欲不振、大便不暢5個癥狀，按照輕重程度，分別記為0、2、4、6分，計算總分。

3.1.3 血脂、肝功能指標(biāo) 治療前后抽取2組患者清晨空腹靜脈血，抗凝離心，分離血清，通過全自動生化儀（OLYMPUSAU2800，日本）檢測肝功能、血脂水平。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ATL）水平反映肝功能，總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）水平反映膽道梗阻和炎癥情況。血脂指標(biāo)包括總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]284和《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[6]137擬定。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，彩超等影像學(xué)檢查顯示結(jié)石消失，膽囊或肝內(nèi)外膽管、膽總管恢復(fù)正常形態(tài)；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，結(jié)石直徑縮小>0.5 cm或肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張較前減輕；有效：臨床癥狀、體征有所改善，結(jié)石直徑縮小<0.5 cm；無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，結(jié)石無明顯變化或增大。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，滿足正態(tài)性的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

3.4.3 2組患者治療前后肝功能比較 見表3。

3.4.4 2組患者治療前后血脂比較 見表4。

表2 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 右脅脹痛 惡心欲吐 口干口苦 食欲不振 大便不暢治療組 52 治療前 2.60±1.40 2.07±1.50 2.34±1.06 2.59±1.37 2.12±1.57治療后 0.81±0.98*# 0.95±1.0*# 1.67±0.58*# 0.87±1.1*# 1.30±0.46*#對照組 48 治療前 2.63±1.50 2.13±1.44 2.57±0.98 2.43±1.18 2.35±1.59治療后 1.40±1.1* 1.26±1.05* 1.80±0.68* 1.30±0.95* 1.73±0.57*

表3 治療組與對照組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對照組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 ALT/（U/L） AST/（U/L） TBIL/（mmoL/L） GGT/（U/L） ALP/（U/L）治療組 52 治療前 54.41±7.40 50.92±10.51 23.32±3.20 66.41±16.42 130.01±8.90治療后 19.02±1.80*# 21.61±1.20*# 16.70±2.01*# 22.80±2.50*# 72.60±5.10*#對照組 48 治療前 57.10±16.00 60.53±10.47 29.40±9.51 62.70±43.01 92.31±7.60治療后 25.30±2.40* 34.02±2.80* 21.52±1.41* 35.80±6.20* 60.10±2.80*

表4 治療組與對照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s） 單位：mmol/L

表4 治療組與對照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s） 單位：mmol/L

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 CHOL TG LDL-C HDL-C治療組 52 治療前 4.47±0.26 1.74±0.17 2.71±0.19 1.16±0.04治療后 3.16±0.22*# 1.29±0.14*# 2.10±0.13*# 1.48±0.06*#對照組 48 治療前 4.73±0.16 2.10±0.28 3.16±0.15 1.14±0.05治療后 4.01±0.21* 1.80±0.23* 2.61±0.16* 1.30±0.07*

4 討論

膽結(jié)石歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“膽脹”“積聚”“黃疸”等范疇?！鹅`樞·脹論》記載：“膽脹者，脅下疼痛，口中苦，善太息?！蹦憺槠婧阒鳑Q斷，貯藏和排泄膽汁?！夺t(yī)軌》曰：“膽汁為人身五臟、精血、津液所結(jié)晶……六腑無此膽汁，則六腑失其傳化功能；五臟無此膽汁，則五臟失去接濟(jì)之力?！蹦懡Y(jié)石的形成多由于情志不暢、飲食不節(jié)、外邪侵襲等原因，使肝臟功能失調(diào)，肝失疏泄之功能，膽汁由清變濁，膽汁壅滯不暢，化熱生濕，凝結(jié)不散，聚而成石。本病病位在膽，與肝脾有密切聯(lián)系，證屬虛實夾雜。肝絡(luò)失和，肝氣郁結(jié)，膽腑不通，導(dǎo)致右上腹疼痛；少陽經(jīng)走行于身體兩側(cè)，所以肩背疼痛不適；肝氣不暢，氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化功能失常，肝氣犯胃，出現(xiàn)噯氣、惡心、嘔吐、口苦口干、食欲不振、大便不暢等癥狀。所以膽結(jié)石的病機(jī)為肝郁氣滯，肝膽不和。蘇春芝教授積累多年臨床經(jīng)驗，以“疏肝利膽”為大法組成柴胡四金方，臨床取得較好療效。

柴胡四金方是以柴胡疏肝散和半夏瀉心湯為基礎(chǔ)化裁而成，柴胡疏肝散疏肝理氣，半夏瀉心湯調(diào)和腸胃，兩方合用，肝脾同調(diào)，既可疏肝理氣，又可改善脾胃功能，調(diào)暢氣機(jī)，使疾病向愈。方以辛、苦、微寒的柴胡為君藥，疏肝利膽、解肝經(jīng)之郁熱。臣藥為苦、寒之黃芩、黃連，清熱解毒、化濕濁；清半夏降逆止嘔，燥濕化痰，可用于止嘔，解胃脘痞悶；當(dāng)歸、黨參補(bǔ)益氣血，與茯苓、炙甘草合用以補(bǔ)益中焦；白芍涼血活血，柔肝止痛；木香、枳實行氣止痛，《本草綱目》曰：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”，《藥品化義》曰：“枳實專泄胃實，開導(dǎo)散結(jié)，故主中脘以治血分……為血分中之氣藥，惟此稱最”；郁金行氣利膽解郁，活血止痛。佐藥為海金沙、金錢草清熱利濕排石，雞內(nèi)金寬中健脾、消食磨胃、化堅消石，與金錢草、海金沙配伍，具有消石排石、運(yùn)脾利水的作用。炙甘草、生姜、大棗合以健脾胃，滋胃陰，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏疏肝利膽、活血化瘀、通淋排石之功用。

現(xiàn)代臨床藥理研究表明：柴胡、黃芩藥對具有抗感染、利膽保肝等作用，可緩解結(jié)石刺激膽囊壁引發(fā)的炎癥[8]；郁金具有保肝利膽、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、抗氧化等多種作用[9]；海金沙含有的黃酮類及三萜類化合物等活性成分及金錢草含有的甾醇、黃酮類等物質(zhì)都具有利膽、抗炎、排石等作用，能促進(jìn)膽汁分泌，松弛膽道口括約肌松弛，使結(jié)石排出[10-11]。

本研究結(jié)果表明柴胡四金方可以明顯改善膽結(jié)石患者脅痛、口干口苦、惡心欲吐、大便不暢等臨床癥狀，縮小結(jié)石直徑，促進(jìn)結(jié)石排出，改善肝功能血脂水平。但是，關(guān)于柴胡四金方的作用機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步深入研究。