曹澍，廖魏魏，方艷

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 健康管理中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情的爆發(fā)對(duì)我國(guó)人民的生命健康造成了巨大威脅［1］。預(yù)檢分診（triage）一詞來源于法語，意思是“進(jìn)行分類”，預(yù)檢分診系統(tǒng)是應(yīng)用預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行快速、有序分類挑選的框架［2］。住院部入口人流量大，存在較大的交叉感染隱患，預(yù)檢分診工作則是預(yù)防住院部院內(nèi)感染的第一道防火墻。發(fā)熱-呼吸道疾病門診（簡(jiǎn)稱發(fā)熱門診）是2003 年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）襲擊廣東省并向全國(guó)多省市傳播流行后，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部指示啟動(dòng)的預(yù)防、預(yù)警機(jī)制［3］。隨著新冠肺炎患者例數(shù)的增加，有效做好住院部預(yù)檢分診工作可盡早篩查發(fā)熱患者和疑似病例，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率［4］，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告，可在實(shí)際接診治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5］?，F(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院住院部針對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員及外來人員的預(yù)檢分診管理防控經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 一般資料

本院是湖南省新冠肺炎患者的定點(diǎn)救治醫(yī)院之一，是一所大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，住院床位共3 500 張。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，門診發(fā)熱就診人數(shù)增加，住院人數(shù)也隨之增加。為了保證住院部患者、家屬、工作人員及陪護(hù)人員的正常、有序、安全出入及與發(fā)熱患者有效隔離，醫(yī)院關(guān)閉了住院部其他入口，僅留取一個(gè)通道，針對(duì)所有進(jìn)入人員實(shí)施預(yù)檢分流管理。2020 年2 月1 日至2020 月2 月29 日共排查住院部患者及外來人員共77 815 人，平均每日篩查2 683 人，最高日篩查人數(shù)為4 215 人，期間共篩查出22 例體溫高于37.3℃的患者，15 例有流行病學(xué)史的患者，均及時(shí)指導(dǎo)其至發(fā)熱門診行進(jìn)一步診療。

2 預(yù)檢分診管理

2.1 預(yù)檢分診目的

甄別新冠肺炎疑似病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病例，嚴(yán)格有序安排其他非發(fā)熱患者住院，保證住院部工作的正常運(yùn)行，避免院內(nèi)交叉感染。

2.2 預(yù)檢分診前準(zhǔn)備

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)立在住院部門診最靠近門口的位置，全院住院人員只有唯一入口，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，標(biāo)識(shí)醒目，能夠有效地引導(dǎo)患者、家屬及陪護(hù)人員優(yōu)先到預(yù)檢分診臺(tái)排查。指導(dǎo)患者填寫問卷及宣教內(nèi)容，發(fā)放新冠肺炎相關(guān)知識(shí)及住院注意事項(xiàng)。分診臺(tái)配備非接觸紅外線體溫測(cè)量?jī)x、額溫槍、醫(yī)用N95 口罩、護(hù)目鏡、住院病人信息登記本、手消毒劑、過氧乙酸衛(wèi)生濕巾及新冠肺炎知識(shí)宣傳單。

2.2.2 人員準(zhǔn)備 預(yù)檢分診護(hù)士均為女性，年齡26～35 歲，工作年限均在3 年以上，有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有較強(qiáng)的工作責(zé)任心，吃苦耐勞，具有奉獻(xiàn)精神，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，能夠正確、規(guī)范分診，及時(shí)判斷、區(qū)分患者及家屬情況，并給予住院前指導(dǎo)。

2.2.3 崗前培訓(xùn) 本院對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行的傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)培訓(xùn)包含以下幾個(gè)方面。①培訓(xùn)對(duì)象：預(yù)檢分診護(hù)士、健康管理中心、門診全員護(hù)士。②培訓(xùn)內(nèi)容：新冠肺炎相關(guān)知識(shí)；消毒隔離、防護(hù)技術(shù)；疑似病例判斷及處理相關(guān)知識(shí)等。③培訓(xùn)方式：采用線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式。④培訓(xùn)目標(biāo)：要求參加并通過醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與考核，確保防護(hù)技術(shù)人人過關(guān)。

3 預(yù)檢分診管理

3.1 通道部署

實(shí)施出入口管控，確保人員單向流動(dòng)。首先由保安查驗(yàn)通行證件，無證件者不予通行。持證者進(jìn)入后有兩個(gè)通道可選擇通行，一個(gè)使用互聯(lián)網(wǎng)終端掃碼填寫問卷，申領(lǐng)電子健康卡，分診護(hù)士核查就診卡顏色及疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判等級(jí)，使用額溫槍測(cè)量體溫后錄入，正常者可通行，異常者不放行，并引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查；另一個(gè)通道實(shí)施人工問詢，主要針對(duì)無智能手機(jī)人員及第三方公司員工，患者及家屬需問詢流行病學(xué)史及癥狀，無異常者通過紅外線體溫測(cè)量?jī)x，體溫正常者方可通過；第三方公司員工出示工作證及“每日健康打卡”截圖，體溫正常者方可通行。見圖1。

3.2 患者管理

制定《住院部入口人員通行要求》，分別列出本院工作人員、住院患者及陪護(hù)、辦理住院手續(xù)人員、血透患者及陪人、ICU 相關(guān)人員、第三方公司人員、其他人員（取結(jié)果、復(fù)印病歷、轉(zhuǎn)院/出院、醫(yī)生個(gè)人預(yù)約的患者）等的通行標(biāo)準(zhǔn)與原則，謝絕其他無關(guān)人員進(jìn)入。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別

3.3.1 通過湘雅醫(yī)院健康卡顏色識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群卡片顏色根據(jù)問卷填寫情況標(biāo)注為“藍(lán)、橙、紅”，問卷內(nèi)容包含：個(gè)人信息；湖北省或其他有病例報(bào)告社區(qū)居住史、旅游史；新冠肺炎患者接觸史及咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀。藍(lán)色卡片表示：填卡人無流行病學(xué)史及臨床癥狀；橙色卡片表示：填卡人無流行病學(xué)史及臨床癥狀，是填卡人多次填寫問卷造成；紅色卡片表示填卡人有流行病學(xué)史或臨床癥狀。

3.3.2 通過健康卡片下方衛(wèi)健委疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群 評(píng)估結(jié)果依托來自衛(wèi)健委、公安、通管等部門匯聚的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估測(cè)算：“低風(fēng)險(xiǎn)”表示在數(shù)據(jù)更新日期前持證人未曾暴露于2019 新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱“新冠病毒”）污染的環(huán)境中；“中風(fēng)險(xiǎn)”表示既往14 天內(nèi)，持證人可能曾暴露于新冠病毒污染的環(huán)境中；“高風(fēng)險(xiǎn)”表示既往14 天內(nèi)持證人與新冠肺炎患者有過密切接觸。

3.3.3 通過紅外線體溫測(cè)量?jī)x、紅外線體溫槍、水銀體溫計(jì)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群 體溫≥37.3℃者為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

3.3.4 通過問詢方式識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群 問詢內(nèi)容包含：個(gè)人信息；湖北省或其他有病例報(bào)告社區(qū)居住史、旅游史；新冠肺炎患者接觸史及咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀。符合任意一條者則為高風(fēng)險(xiǎn)人群。

圖1 住院部入口人員分流示意圖

3.4 預(yù)檢分診流程

填寫人手機(jī)掃描“中南大學(xué)湘雅醫(yī)院新冠肺炎調(diào)查問卷”二維碼，填寫相關(guān)問卷，提交后獲取湘雅醫(yī)院健康識(shí)別卡。護(hù)士查看健康識(shí)別卡片顏色、省衛(wèi)計(jì)委疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判等級(jí)、體溫三項(xiàng)結(jié)果來綜合判斷是否放行。藍(lán)色（橙色）卡片、低風(fēng)險(xiǎn)、紅外線體溫監(jiān)測(cè)儀顯示體溫＜37.3℃者予以通行，有任意一項(xiàng)異常者則需進(jìn)一步核查。紅色卡片者需口頭核查病史，如為筆誤可重新填寫；體溫≥37.3℃者需使用水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)腋溫。經(jīng)排查后，如任意一項(xiàng)仍認(rèn)定為異常這，應(yīng)引導(dǎo)其至發(fā)熱門診排查。見圖2。

圖2 手持終端操作流程圖

3.5 完善分診崗位職責(zé)

①在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。②準(zhǔn)確分診，負(fù)責(zé)就診患者，家屬和外來人口的預(yù)檢分診，根據(jù)患者的疾病輕重緩急有序分診，避免人員聚集。③發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者，首先測(cè)量體溫，做好隔離，詢問有關(guān)流行病學(xué)史，結(jié)合主訴、病史和癥狀指導(dǎo)患者到發(fā)熱門診就診，做好登記。④按規(guī)定填寫各類登記本，每日及時(shí)填報(bào)，要求信息準(zhǔn)確無誤。⑤嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好發(fā)熱患者和自身的防護(hù)及環(huán)境消毒管理工作。⑥拆除的各種外包裝、使用過的一次性診療用品，一次性防護(hù)用品入感染性廢物桶。⑦分診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，使用文明用語。⑧進(jìn)行衛(wèi)生宣教，發(fā)放健康教育資料。

3.6 排班模式

住院分診實(shí)施24 小時(shí)值班制、三班倒的形式，根據(jù)就診人數(shù)增減護(hù)理人員，每班工作8 小時(shí)。因新冠肺炎疫情為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，目前正處于流行期，就診人數(shù)不斷增加，白班上午住院部流動(dòng)人數(shù)最多，每班派8 人；下午至晚上住院患者及家屬有所減少，每班派5 人；夜間出入人員最少，每班派2 人。每日增設(shè)有機(jī)動(dòng)人員，以有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，隨時(shí)聽從護(hù)士長(zhǎng)調(diào)遣，保證快速分流病人，維持分診秩序，減少病人等待時(shí)間，提高分診效率。

3.7 自我防護(hù)

預(yù)檢分診護(hù)士穿工作服、隔離衣、戴一次性醫(yī)用帽、防護(hù)眼鏡、N95 口罩、乳膠手套、穿鞋套。指引發(fā)熱患者或疑似患者進(jìn)入發(fā)熱門診時(shí)穿防護(hù)服、鞋套，戴防護(hù)口罩、護(hù)目鏡及雙層乳膠手套。

4 消毒隔離

①實(shí)施分區(qū)管理并設(shè)置專用通道：將休息室劃分為清潔區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)、污染區(qū)。

②進(jìn)入清潔區(qū)：通過員工專用通道進(jìn)入清潔區(qū)，實(shí)施手衛(wèi)生→戴醫(yī)用外科口罩→戴一次性醫(yī)用帽→穿工作服→換工作鞋襪→穿普通隔離衣→戴乳膠手套。

③離開污染區(qū)：脫乳膠手套→實(shí)施手衛(wèi)生→脫隔離衣→實(shí)施手衛(wèi)生→摘除一次性醫(yī)用帽→摘除醫(yī)用外科口罩棄置于醫(yī)療廢物裝放容器內(nèi)→實(shí)施手衛(wèi)生→進(jìn)入工作人員更衣室→脫工作服→實(shí)施手衛(wèi)生。

④物體表面及地面使用1 000 mg/L 有效氯溶液擦拭，工作服每日使用紫外線燈照射30 min。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》［6］和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》［7］規(guī)范處置。

5 健康宣教

分診區(qū)域宣教就醫(yī)指南和各種知識(shí)，保證患者及家屬安全、放心住院，發(fā)放疾病相關(guān)健康教育宣傳冊(cè)。為患者介紹病房、發(fā)熱門診、藥房、放射科及檢驗(yàn)科等位置，維持住院秩序。根據(jù)患者病情介紹新冠肺炎相關(guān)知識(shí)，告知家屬如何居家隔離以及咳嗽、打噴嚏方式，留觀隔離注意事項(xiàng)等，提示患者及家屬不適隨診，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診等。

6 心理護(hù)理

患者及家屬缺乏新冠肺炎相關(guān)知識(shí)，因住院患者多，等候時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)積極做好健康宣教，給予患者及家屬心理疏導(dǎo)，幫助其減輕不良情緒，同時(shí)提醒患者及家屬做好自我防護(hù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。個(gè)別患者和家屬不了解預(yù)檢分診的重要性，出現(xiàn)不配合醫(yī)護(hù)人員問診及不服從分診人員安排的情況，分診人員應(yīng)做到始終堅(jiān)持耐心、溫和地為病人講解原因，消除患者及家屬的不良情緒，維持就診秩序，提高分診效率。

7 討論

新冠肺炎疫情正處于高峰期，人們對(duì)新冠病毒的來源、傳染性、傳播途徑、診療、護(hù)理尚處于逐漸發(fā)現(xiàn)和初步診療階段［8］。目前，做好住院部外來人員的分流、防控工作十分關(guān)鍵。住院部是醫(yī)院的對(duì)外窗口科室，預(yù)檢分診工作有助于快速開展救治工作［9］。傳統(tǒng)的預(yù)檢分診管理模式不能滿足此次大型公共衛(wèi)生事件需要，可影響急危重癥病例及時(shí)就診，易遺漏發(fā)熱或疑似病例。筆者運(yùn)用額溫槍和手機(jī)問卷填寫智能篩選出高危人群，可以快速分流出高?；颊?，保證住院部患者及家屬有序的進(jìn)出，避免院內(nèi)交叉感染。經(jīng)過1個(gè)月來的管理實(shí)踐，院內(nèi)預(yù)檢分診合理有序，做到了醫(yī)院內(nèi)部人員零感染，對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院住院部人員分流工作有一定借鑒作用。總結(jié)原因如下：①醫(yī)院高度重視，對(duì)門診已經(jīng)實(shí)施三級(jí)預(yù)檢分流（門診正門入口、候診區(qū)外、各?？品衷\臺(tái)），并篩查出一批高?；颊撸虎趪?yán)格把控住院部唯一入口，堅(jiān)決做到人人測(cè)體溫，問詢流行病學(xué)史，絕不放走一例確診或疑似病例；③嚴(yán)格進(jìn)行工作人員崗前培訓(xùn)，線上線下學(xué)習(xí)并考核過關(guān)，要求上崗前必須掌握新冠肺炎相關(guān)知識(shí)；④統(tǒng)一由護(hù)士長(zhǎng)排班，保證即使在工作人員緊張的情況下，也必須做到24 小時(shí)不間斷無縫對(duì)接；⑤及時(shí)完善工作人員崗位職責(zé)，不斷完善預(yù)檢分診方案；⑥根據(jù)患者需求采用多種形式的健康宣教，保證分流工作忙而不亂。

由于新冠肺炎疫情為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，本院實(shí)施的住院部患者及家屬的預(yù)檢分診管理工作在大家的共同努力下雖然取得了階段性的成效，但仍處于不斷實(shí)踐和摸索的過程中。對(duì)于今后如何合理安排人員崗位、如何開展醫(yī)院的人文關(guān)懷及如何更科學(xué)有效地普及疾病預(yù)防知識(shí)等很多方面的工作仍存在提升空間，希望在以后的工作中繼續(xù)完善、改進(jìn)并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。面臨突發(fā)大型公共衛(wèi)生事件時(shí)如何實(shí)施更為科學(xué)的預(yù)檢分診管理模式，保障人民群眾的身體健康和生命安全，還需要進(jìn)一步探討思考。