雷海云，鄭 雷

( 杭州市臨安區(qū)於潛人民醫(yī)院外科，浙江 杭州 311311)

膽囊結(jié)石是肝膽外科較為常見(jiàn)的一種疾病。據(jù)調(diào)查，在膽囊結(jié)石患者中，合并膽總管結(jié)石的患者占10%～15%。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者可出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸等癥狀，對(duì)其病情進(jìn)行治療的難度較大。臨床上對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者常進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方面發(fā)揮了重要的作用[1]。本次研究主要是探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2018 年7 月至10 月期間我院收治的88 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。這些患者的病情均經(jīng)臨床癥狀檢查、影像學(xué)檢查得到確診。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）不存在手術(shù)禁忌證的患者；2）肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)的患者；3）不存在進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石手術(shù)史及其他類型膽道鏡、腹腔鏡手術(shù)史的患者。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝萎縮的患者；2）合并有惡性腫瘤的患者；3）存在全身感染性疾病、嚴(yán)重的精神疾病及心、肺、腎功能不全的患者。將其中接受開(kāi)腹手術(shù)的43 例患者設(shè)為對(duì)照組，將其中接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的45 例患者設(shè)為觀察組。在對(duì)照組患者中，有男性18 例，女性25 例；其年齡為30 ～75 歲，平均年齡為（58.78±17.21）歲；其膽總管的直徑為0.7 ～2.1 cm，膽總管的平均直徑為（1.34±0.25）cm；其結(jié)石的數(shù)量為2 ～7 枚，結(jié)石的平均數(shù)量為（3.64±1.21）枚。在觀察組患者中，有男性19 例，女性26 例；其年齡為31 ～74 歲，平均年齡為（58.37±17.45）歲；其膽總管的直徑為0.6 ～2.2 cm，膽總管的平均直徑為（1.41±0.32）cm；其結(jié)石的數(shù)量為2 ～7 枚，結(jié)石的平均數(shù)量為（3.61±1.35）枚。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。方法是：使患者取仰臥位，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行消毒、鋪巾，對(duì)其進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，在患者右側(cè)腹部的腹直肌處做一個(gè)切口。逐層切開(kāi)此處的皮膚及皮下組織，顯露患者的膽囊。切除患者的膽囊，切開(kāi)其膽總管，取出結(jié)石。沖洗患者的手術(shù)部位，逐層縫合其切口，并為其放置T 型管進(jìn)行引流。對(duì)觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉。在患者臍部的下緣處做一個(gè)長(zhǎng)1 cm 的切口，在此切口處置入10 mm 的Trocar，為患者建立人工氣腹。在患者右側(cè)肋緣下與腋前線的交點(diǎn)處置入一個(gè)5 mm 的套管，放置引流管。在患者的右上腹部及劍突下分別建立一個(gè)操作孔。在這兩個(gè)操作孔置入腹腔鏡器械。在患者的膽囊三角區(qū)分離膽囊及膽囊動(dòng)脈，夾閉其膽囊管及膽囊動(dòng)脈。在患者膽囊管的前壁做一個(gè)長(zhǎng)1 cm 的切口，自劍突下將膽道鏡置入其膽總管，擠出結(jié)石，放置引流管，縫合膽總管的切口。切斷患者的膽囊管，取出其膽囊。沖洗患者的手術(shù)區(qū)域，為其縫合切口。手術(shù)后，對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)后，記錄兩組患者排氣的時(shí)間、結(jié)石的殘留率、住院的時(shí)間。2）在手術(shù)前及手術(shù)后24 h，分別采集兩組患者2 ～3 ml 的空腹肘靜脈血。對(duì)采集到的肘靜脈血進(jìn)行離心處理。將兩組患者的血清標(biāo)本放到全自動(dòng)生化分析儀中檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）的水平。3）手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者膽道感染、切口感染、膽汁漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。在兩組患者出院后，均對(duì)其隨訪1 年，統(tǒng)計(jì)其病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、結(jié)石的殘留率、住院時(shí)間的比較

觀察組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，P ＜0.05；術(shù)后其結(jié)石的殘留率低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)畢至排氣的時(shí)間、結(jié)石的殘留率、住院時(shí)間的比較

2.2 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較

在手術(shù)前，兩組患者血清AST、ALT、TBIL 的水平相比，P ＞0.05。在手術(shù)后24 h，兩組患者血清AST、ALT、TBIL的水平均高于手術(shù)前，P ＜0.05；觀察組患者血清AST、ALT、TBIL 的水平均低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳情見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。兩組患者病情的復(fù)發(fā)率相比，P ＞0.05。詳情見(jiàn)表3。

表2 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較（mmol/L，±s ）

表2 在手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的比較（mmol/L，±s ）

組別例數(shù)血清ALT血清AST血清TBIL手術(shù)前手術(shù)后24 h手術(shù)前手術(shù)后24 h手術(shù)前手術(shù)后24 h觀察組45155.48±10.23178.51±11.25135.20±10.32168.89±12.8773.48±10.7278.48±9.16對(duì)照組43153.12±11.24210.43±12.48133.24±11.38214.43±13.2471.29±12.3489.47±10.58 t 值1.03112.6150.84716.3610.8905.217 P 值0.3050.0000.3990.0000.3760.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病情復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者易出現(xiàn)膽道梗阻、急性化膿性膽囊炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療[2]。過(guò)去，臨床上對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者主要是進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)后，該病患者需要較長(zhǎng)的時(shí)間留置T 型管，導(dǎo)致其易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)的患者選擇進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。有研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可有效地減少該病患者術(shù)中的出血量，縮短其住院的時(shí)間[3-4]。進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)中能夠清晰地顯示出患者膽道的結(jié)構(gòu)，可有效地清除其結(jié)石，降低其術(shù)后結(jié)石的殘留率，有利于術(shù)后其胃腸功能的恢復(fù)。有研究結(jié)果顯示，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，能夠完整地保留其十二指腸乳頭括約肌的生理功能，避免過(guò)度擠壓、牽拉其腹腔內(nèi)的臟器，并能準(zhǔn)確地判斷其膽囊管匯入膽總管的位置及角度，充分游離其膽囊管與膽總管間發(fā)生粘連的纖維組織[5-6]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果較為理想，可有效地促進(jìn)該病患者術(shù)后的恢復(fù)，降低其術(shù)后結(jié)石的殘留率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)其肝功能的影響較小。