曹麗梅

（北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100026）

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性病。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，截至2015 年，全球糖尿病患者約有4.15 億，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率約為9.7%[2]。此病可分為1 型糖尿病（T1DM）和2 型糖尿?。═2DM），其中T2DM 的發(fā)病率較高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向居民提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等衛(wèi)生保健服務(wù)的總稱(chēng)。近年來(lái)，我市采用居民與社區(qū)醫(yī)生組合簽約的模式對(duì)居民進(jìn)行健康管理，取得了一定的成效。本文主要是研究對(duì)社區(qū)T2DM 患者進(jìn)行組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)其血糖及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2016 年1 月至2019 年9 月期間在我中心接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的80 例T2DM 患者。這些患者的病情均符合T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于我中心居民電子健康檔案系統(tǒng)中建卡并納入糖尿病規(guī)范化管理的范疇，其均具有良好的認(rèn)知能力和溝通能力，且均自愿參與本次研究。其中，排除出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥、患有精神疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他影響糖代謝疾病的患者，排除存在嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙、中途退出本研究或在本研究期間長(zhǎng)期離開(kāi)居住地的患者。將這些患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。觀察組患者的年齡為41 ～80 歲，平均年齡為（61.57±6.63）歲；其平均病程為（4.05±2.23）年；其中，男女分別有23 例和17 例。對(duì)照組患者的年齡為40 ～78 歲，平均年齡為（60.85±6.54）歲；其平均病程為（4.24±2.36）年；其中，男女分別有22 例和18 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均采用胰島素+ 二甲雙胍的方案進(jìn)行治療。二甲雙胍的用法是：口服，每次服0.25 ～0.5 g，每天服3 次。胰島素的用量根據(jù)患者血糖的水平而定。在此期間，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，方法是：社區(qū)醫(yī)生每2 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次家庭訪(fǎng)視，檢測(cè)其血糖的水平，并對(duì)其進(jìn)行健康宣教，督促其保持健康的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣。對(duì)于血糖水平不達(dá)標(biāo)的患者，告知其及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)觀察組患者進(jìn)行組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)，方法是：1）以社區(qū)為單位，讓每位患者均與社區(qū)醫(yī)生簽約，由簽約醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行糖尿病管理。為患者建立電子健康檔案，在檔案中詳細(xì)記錄其姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址、病情、用藥情況等，并附著其電子病歷。2）簽約醫(yī)生以預(yù)約的形式每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次家庭訪(fǎng)視，檢測(cè)其血糖的水平，評(píng)估其發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康宣教等。對(duì)患者進(jìn)行家庭訪(fǎng)視的具體內(nèi)容包括：測(cè)量患者的體重、血糖和血壓的水平，計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢(xún)問(wèn)其飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況及用藥情況等。向其強(qiáng)調(diào)在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及自我監(jiān)測(cè)血糖等方面的注意事項(xiàng)。（1）在飲食方面，根據(jù)患者血糖的水平及飲食習(xí)慣等為其制定個(gè)體化的食譜，采用上級(jí)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科制定的食物交換份法幫助患者確定三餐的食物種類(lèi)及數(shù)量。告知其每天蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的攝入量分別占總熱量的15% ～20%、25% ～30% 和50% ～60%。囑患者適當(dāng)吃一些粗糧，養(yǎng)成定時(shí)定量進(jìn)餐及少食多餐的飲食習(xí)慣。（2）在運(yùn)動(dòng)方面，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、愛(ài)好及病情等為其制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案，囑其多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快走、游泳、打乒乓球等），并遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的運(yùn)動(dòng)原則。運(yùn)動(dòng)的頻率為每周5 ～7次，每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間為30 ～60 min，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以其心率不超過(guò)最大心率（170- 其年齡）為宜。（3）在用藥方面，向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性，為其介紹胰島素和二甲雙胍的降糖機(jī)制、用藥注意事項(xiàng)及可能引起的不良反應(yīng)等。重點(diǎn)向患者介紹出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)的表現(xiàn)（如心慌、出汗、饑餓感、四肢乏力、顫抖、心率加快等），囑其在出現(xiàn)上述低血糖反應(yīng)時(shí)要立即坐下休息并進(jìn)食。（4）在預(yù)防并發(fā)癥方面，向患者介紹糖尿病并發(fā)癥的類(lèi)型、誘發(fā)因素、危害及防范措施等。以糖尿病足為例，告知患者保持其下肢及足部皮膚的清潔，每天用溫水泡腳，穿柔軟、舒適、透氣性好且大小合適的鞋襪，并定期修剪趾甲。向患者強(qiáng)調(diào)切不可使用熱水袋、電熱寶等暖腳，以防因其足部的感覺(jué)功能減退而發(fā)生皮膚燙傷。（5）在血糖監(jiān)測(cè)方面，告知患者定期監(jiān)測(cè)血糖的重要性，并教會(huì)其正確使用電子血糖儀檢測(cè)血糖的方法。囑其每周檢測(cè)一次空腹血糖和餐后2h 血糖，并將檢測(cè)結(jié)果詳細(xì)記錄在血糖監(jiān)測(cè)表上。對(duì)于血糖水平不達(dá)標(biāo)的患者，通過(guò)組合簽約模式轉(zhuǎn)診平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家為患者調(diào)整用藥方案。在患者住院治療期間，簽約醫(yī)生應(yīng)積極參與到患者的治療中。待患者病情穩(wěn)定回到社區(qū)后，繼續(xù)對(duì)其實(shí)施組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后，比較兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白的水平。接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI，總分為21 分）評(píng)估兩組患者的睡眠質(zhì)量?；颊逷SQI 的評(píng)分越高，表示其睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平

接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平相比，P ＞0.05。接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后，觀察組患者空腹血糖、餐后2h 血糖和糖化血紅蛋白的水平均低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平（±s ）

表1 接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后兩組患者空腹血糖、餐后2h 血糖及糖化血紅蛋白的水平（±s ）

注：*與本組接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前比較，P ＜0.05 ；# 與對(duì)照組接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后比較，P ＜0.05。

組別時(shí)間空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=40）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前7.48±0.769.68±1.246.38±0.71接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后6.81±0.62*#8.56±1.03*#5.64±0.68*#對(duì)照組（n=40）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前7.42±0.759.65±1.276.35±0.79接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后7.25±0.73*9.43±1.286.08±0.62*

2.2 接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前后兩組患者PSQI 的評(píng)分

接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前，觀察組患者PSQI 的平均評(píng)分為（12.54±1.58）分，對(duì)照組患者PSQI 的平均評(píng)分為（12.51±1.52）分，二者相比，P ＞0.05。接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后，觀察組患者PSQI 的平均評(píng)分為（3.65±0.68）分，對(duì)照組患者PSQI 的平均評(píng)分為（6.87±0.83）分，二者相比，P ＜0.05。

3 討論

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者的睡眠質(zhì)量普遍較差，而睡眠質(zhì)量差是導(dǎo)致T2DM 患者血糖控制不佳的原因之一[3]。導(dǎo)致T2DM 患者睡眠質(zhì)量下降的原因主要是：1）患者受病情的影響出現(xiàn)較大的心理壓力。2）患者存在多飲、多尿的癥狀，其夜間頻繁排尿，干擾其正常睡眠。3）患者血糖的水平長(zhǎng)期控制不佳，導(dǎo)致其發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，致使其出現(xiàn)睡眠障礙[4]。如何有效地改善T2DM 患者的睡眠質(zhì)量、降低其血糖的水平是臨床上亟待解決的問(wèn)題。有研究指出，在社區(qū)開(kāi)展組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)有利于建立有序的分級(jí)診療制度，能滿(mǎn)足不同患者的就醫(yī)需求[5]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)社區(qū)T2DM 患者進(jìn)行組合簽約模式下家庭醫(yī)生服務(wù)能顯著降低其血糖的水平，改善其睡眠質(zhì)量。