李 岱 林啟勇

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，桂林市 541000，電子郵箱：shanqiao978543@163.com)

腸鏡是大、小腸疾病的重要檢查手段，對腸息肉、克羅恩病、結(jié)腸癌和潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的診斷具有影像學(xué)檢查不可代替的作用[1]。傳統(tǒng)腸鏡檢查常引起患者腹脹、疼痛、心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，患者疼痛難忍、不愿配合，甚至終止檢查，而無痛腸鏡能避免以上不良反應(yīng)，使患者對檢查更耐受，依從性更高[2-3]。麻醉藥的選擇是無痛腸鏡檢查中的一大難關(guān)，如何提升麻醉安全性、減輕麻醉藥物的呼吸抑制作用一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。丙泊酚作為強(qiáng)效靜脈麻醉藥，被廣泛應(yīng)用于無痛腸鏡檢查中，但其對呼吸功能有較明顯的抑制作用[4]。納布啡是一種嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥[5]，不僅具有鎮(zhèn)靜止痛的效果，還能拮抗μ受體，減輕藥物對呼吸功能的抑制作用[6]。本研究探討丙泊酚復(fù)合納布啡對無痛腸鏡檢查患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年2月期間在我院行無痛腸鏡檢查的84例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)患者≥18歲，不愿或不能耐受傳統(tǒng)腸鏡檢查；(2)均已簽署知情同意書；(3)患者對本研究藥物無過敏反應(yīng)；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，或狀況穩(wěn)定的Ⅲ級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟疾病，心功能3～4級患者；(2)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、嚴(yán)重哮喘、急性呼吸道感染等困難氣道者；(3)腦卒中急性期、驚厥、未有效控制癲癇和精神分裂等嚴(yán)重神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病患者；(4)未有效控制嚴(yán)重高血壓患者；(5)消化道梗阻、肛膿腫、肛裂、腹腔廣泛粘連、嚴(yán)重腹腔積液和嚴(yán)重肝功能異常等患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者的年齡、ASA分級、性別、體質(zhì)指數(shù)、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者檢查前均禁食禁水6 h，進(jìn)入檢查室后采用24 G留置針建立靜脈通道?；颊呷∽髠?cè)臥位，予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3 L/min。監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心電圖等。觀察組給予0.1 mg/kg納布啡靜脈注射，對照組靜脈注射等量生理鹽水；1 min后兩組患者均在靶控輸注模式下以2 μg/mL的起始靶濃度靜脈注射1%丙泊酚，1 min后進(jìn)行Ramsay評分。若此時(shí)Ramsay評分<5分，則以0.5 μg/mL為靶濃度變化間隔逐步增加丙泊酚用量，即出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)增加0.5 μg/mL靶濃度；每次注射后觀察1 min，觀察有無體動(dòng)的同時(shí)行Ramsay評分，直至Ramsay評分達(dá)到5分時(shí)方行結(jié)腸鏡檢查，檢查結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚。若患者于檢查過程中出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<95%持續(xù)超過30 s)，則手托患者下頜以保持呼吸道通暢，或予面罩輔助通氣；若SpO2仍然低于95%，則立即行氣管插管改善通氣；若檢查過程中患者出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓<30%基礎(chǔ)值，則予麻黃素3 mg/次治療；若出現(xiàn)心率<50次/min，則予阿托品0.3～0.5 mg/次治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者進(jìn)入檢查室時(shí)(T0)、注射丙泊酚后Ramsay評分達(dá)到5分時(shí)(T1)和腸鏡檢查結(jié)束后Ramsay評分達(dá)到2分時(shí)(T2)的生命體征和膈肌運(yùn)動(dòng)情況，以及麻醉情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。(1)生命體征包括平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳壓力，采用邁瑞B(yǎng)eneView T5心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測。(2)膈肌運(yùn)動(dòng)情況監(jiān)測：采用美國GE Venue 50超聲儀(3～5 MHz低頻超聲探頭)，連接右鎖骨中線和右腋前線與肋緣的交點(diǎn)，使超聲探頭于連線中點(diǎn)處觀察膈肌。二維超聲觀察到膈肌位置后，調(diào)整探頭，待膈肌運(yùn)動(dòng)圖像平穩(wěn)、清晰后切換至M型超聲。選擇與膈肌垂直的取樣線，待出現(xiàn)平穩(wěn)波形時(shí)凍結(jié)畫面，進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。膈肌隨呼吸上下移動(dòng)，M型超聲下測量膈肌上下移動(dòng)的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)之間的間距，即為膈肌移動(dòng)度(diaphragmatic excursion，DE)。用6～13 MHz探頭在2D模式下于右側(cè)腋中線7～8肋間觀察到膈肌，即切換至M型超聲，選擇與膈肌垂直的取樣線，測量吸氣末膈肌厚度和呼氣末膈肌厚度，計(jì)算膈肌厚度變化率(diaphragmatic thickening fraction，DTF)，DTF=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/吸氣末膈肌厚度。測量過程中觀察膈肌有無反常運(yùn)動(dòng)。(3)麻醉情況包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間、丙泊酚總用量和麻醉恢復(fù)時(shí)間。(4)不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多水平比較采用區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法(校正P值，P<0.017)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本生命體征比較 兩組患者的平均動(dòng)脈壓在T0、T1、T2時(shí)均無明顯變化(均P>0.05)；兩組T1時(shí)的心率、SpO2及呼吸頻率均低于T0及T2時(shí)，呼氣末二氧化碳壓力均高于T0及T2時(shí)(均P<0.017)，而對照組T0時(shí)呼吸頻率高于T2時(shí)，兩組T0時(shí)的呼氣末二氧化碳壓力均低于T2時(shí)(均P<0.017)。在T0、T1、T2時(shí)，兩組的平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳壓力和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生命體征比較(x±s)

組別nSpO2(%)T0T1T2F值P值呼吸頻率(次/min)T0T1T2F值P值觀察組4299.37±0.5295.18±0.81?#99.13±0.82436.263<0.00115.33±1.2212.70±1.41?#14.63±0.8555.672<0.001對照組4299.08±0.8095.02±0.58?#99.09±0.77442.249<0.00115.78±1.35#13.12±1.32?#14.32±0.9350.474<0.001 t值1.9701.0410.230-1.603-1.4091.595P值 0.0520.3010.818 0.113 0.1630.115

組別n呼氣末二氧化碳壓力(mmHg)T0T1T2F值P值觀察組4237.25±1.13#42.23±1.05?#38.29±0.78291.023<0.001對照組4237.44±1.25#41.84±1.26?#38.18±0.70192.129<0.001 t值-0.7311.5410.680P值 0.4670.1270.498

注：與T0時(shí)比較，*P<0.017；與T2時(shí)比較，#P<0.017。

2.2 兩組患者的麻醉情況比較 兩組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組丙泊酚總用量低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉情況比較(x±s)

2.3 兩組患者的膈肌運(yùn)動(dòng)情況比較 兩組在T0時(shí)的DE和DTF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組在T1和T2時(shí)的DE、T1時(shí)的DTF均高于對照組(均P<0.05)，而兩組T2時(shí)的DTF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T1時(shí)的DE和DTF均低于T0和T2時(shí)，且兩組T0時(shí)的DTF均高于T2時(shí)，而對照組T0時(shí)的DE高于T2時(shí)(均P<0.017)。見表4。

表4 兩組患者的膈肌運(yùn)動(dòng)情況比較(x±s)

注：與T0時(shí)比較，*P<0.017；與T2時(shí)比較，#P<0.017。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組嗜睡、低血壓、體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

在胃腸鏡檢查中合理運(yùn)用麻醉技術(shù)，可提高患者檢查的耐受性及依從性，既能方便醫(yī)師實(shí)施操作，又利于檢查的順利完成。然而麻醉過程具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，多數(shù)麻醉藥品均有不同程度的膈肌運(yùn)動(dòng)和呼吸中樞抑制作用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致通氣功能障礙。膈肌是最主要的吸氣肌，呼吸肌60%～80%的功能由膈肌完成[10]，若麻醉過程中患者膈肌的運(yùn)動(dòng)情況改善，患者的呼吸抑制程度可在一定程度上減輕。丙泊酚和納布啡均為臨床常用的靜脈麻醉藥，其中，丙泊酚對呼吸抑制的作用較明顯，而納布啡對呼吸抑制的作用則較輕[11-12]。丙泊酚具有蘇醒迅速、持續(xù)輸注后不易在體內(nèi)蓄積的特點(diǎn)[13]，雖然有一定程度的抑制呼吸作用，但較少發(fā)生喉痙攣，因此普遍應(yīng)用于無痛腸鏡檢查中。納布啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用與同等質(zhì)量嗎啡相當(dāng)，并且副反應(yīng)較少[14]。本研究探討丙泊酚復(fù)合納布啡對無痛腸鏡檢查患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，結(jié)果顯示，兩組T1時(shí)的心率、SpO2及呼吸頻率均低于T0及T2時(shí)，呼氣末二氧化碳壓力均高于T0及T2時(shí)(均P<0.017)，而在T0、T1、T2時(shí)，兩組的平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳壓力和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而且兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組丙泊酚總用量低于對照組(P<0.05)，說明與單用丙泊酚相比，丙泊酚復(fù)合納布啡用于無痛腸鏡檢查中的麻醉效果及對患者生命體征的影響相當(dāng)，但可減少丙泊酚的用量，從而降低丙泊酚的不良反應(yīng)發(fā)生率，與彭?xiàng)澚旱萚15]的研究結(jié)果一致。呼吸抑制是丙泊酚的主要不良反應(yīng)之一，而納布啡可拮抗部分μ受體，與丙泊酚復(fù)合用于腸鏡麻醉時(shí)，不僅可減少丙泊酚的用量，還可能有利于降低通氣抑制的發(fā)生率。

呼吸肌是呼吸所需壓力差的動(dòng)力來源，可提供50%以上的吸氣所需動(dòng)力。目前，關(guān)于丙泊酚引起呼吸抑制的具體機(jī)制尚不完全明確。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1和T2時(shí)的DE均高于對照組，T1時(shí)DTF高于對照組(均P<0.05)；兩組T1時(shí)的DE和DTF均低于T0和T2時(shí)，T0時(shí)的DTF均高于T2時(shí)，而對照組T0時(shí)的DE高于T2時(shí)(均P<0.017)，這提示丙泊酚對膈肌運(yùn)動(dòng)可能存在一定的限制作用，而丙泊酚復(fù)合納布啡可在一定程度上減少其對膈肌運(yùn)動(dòng)的限制作用。有學(xué)者認(rèn)為丙泊酚對呼吸的抑制作用是通過抑制呼吸中樞對二氧化碳的反射而形成的[16-18]。Jonsson等[19]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可以作用于骨骼及神經(jīng)肌肉接頭處的突觸前、后膜，抑制膈肌的收縮。結(jié)合本研究結(jié)果，我們推斷丙泊酚對膈肌運(yùn)動(dòng)的影響可能是引起呼吸抑制的主要機(jī)制之一，納布啡復(fù)合丙泊酚后可減輕膈肌運(yùn)動(dòng)的抑制作用，這可能與其可減少丙泊酚的用量有關(guān)。

麻醉藥物如何通過配伍合理化，提高麻醉安全性，并減少藥物不良反應(yīng)一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中，兩組患者的嗜睡、低血壓、體動(dòng)反應(yīng)和嗆咳發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，說明丙泊酚復(fù)合納布啡不僅不增加低血壓和嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且可降低消化道反應(yīng)和呼吸抑制的發(fā)生率。納布啡可完全激動(dòng)κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更明顯，有效地減輕腸鏡檢查過程中鏡管對腸壁刺激引起的疼痛。同時(shí)，納布啡對μ受體具有拮抗作用[20]，因此惡心、嘔吐、呼吸抑制和心率減慢等副作用較少，這可能也是觀察組呼吸抑制發(fā)生率較低的另一個(gè)原因。張振等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在無痛胃鏡檢查中采用丙泊酚復(fù)合納布啡取得的麻醉效果和安全性均優(yōu)于丙泊酚復(fù)合地佐辛或舒芬太尼，且能有效地降低術(shù)中嗆咳、術(shù)后頭暈和嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，在無痛腸鏡檢查中采用丙泊酚復(fù)合納布啡麻醉可取得良好的麻醉效果，并能減少麻醉藥物對膈肌運(yùn)動(dòng)的限制作用，是無痛腸鏡較理想的麻醉方案之一。