羅 軼 闞 丹 周 琦 嚴(yán) 進(jìn) 蔡彬林 成紅政 楊 靖

(1 武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院耳鼻喉科，湖北省武漢市 430081，電子郵箱：whluoyiyi1985@126.com；2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北省武漢市 430060)

隨著社會的飛速發(fā)展及各種空氣污染問題的出現(xiàn)，嗓音疾病的發(fā)病率逐年升高，已成為耳鼻喉科的常見病之一[1]。嗓音疾病的高發(fā)人群不再局限于教師等過度用嗓職業(yè)，普通人群中受嗓音疾病困擾的比例也越來越高[2]。嗓音疾病可影響語言交流的表達(dá)效果，甚至?xí)绊懬嗌倌甑男睦斫】岛托愿裥纬?，?yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。嗓音訓(xùn)練是治療嗓音疾病的重要手段[4]，但目前國內(nèi)僅在個別醫(yī)院開展，且對于嗓音疾病的主觀、客觀評估的重視不足。因此，本研究探討嗓音訓(xùn)練在嗓音疾病中的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月至2019年1月在武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科就診，由于發(fā)聲方法不當(dāng)而引起的嗓音疾病患者110例，其中男性60例，女性50例,年齡15～60(45.52±26.33)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病因?yàn)椴涣及l(fā)聲行為性聲帶病變[5]；(2)均自愿接受嗓音訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性病變、聲帶腫瘤、喉部手術(shù)或外傷所致的聲帶麻痹患者；(2)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及聽力障礙等患者。依據(jù)聲帶的病理變化[5]將所有患者分為聲帶小結(jié)組50例、聲帶息肉組30例和單側(cè)聲帶麻痹組30例，3組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審批。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 嗓音訓(xùn)練方法：所有患者均采用彭莉佳嗓音訓(xùn)練法[6]進(jìn)行嗓音訓(xùn)練(包括按摩、無聲練習(xí)和發(fā)大開口咽音)，每周訓(xùn)練1次，共進(jìn)行5次訓(xùn)練。(1)按摩：按摩包括揉、摳、掐3個內(nèi)容；揉——拇指與其余四指分開握緊前脖頸，從下巴后面起，從上到下按揉舌骨、喉結(jié)、氣管，揉至鎖骨為止，兩手交替各揉1 min；摳——用拇指和食指找到舌骨和喉結(jié)之間的空隙，兩指插進(jìn)空隙并上下移動以摳大空隙，摳2～3 min；掐——用拇指和食指指尖按揉點(diǎn)掐喉結(jié)兩邊的人迎、水突穴位，掐進(jìn)去感覺有酸脹感時停留幾秒鐘，松開片刻再掐，各按揉點(diǎn)掐1～2 min。(2)無聲練習(xí)：無聲練習(xí)包括抬頭張嘴、推舌骨和深呼吸訓(xùn)練3項(xiàng)內(nèi)容，各練習(xí)3～5 min。抬頭張嘴：將下唇、下牙、下巴統(tǒng)稱為“下嘴”，上唇、上牙、上腭統(tǒng)稱為“上嘴”，“下嘴”放松并用右手固定不動，抬頭看天花板帶動“上嘴”自然往上張大；推舌骨：右手食指與中指緊緊并攏，放在舌骨與甲狀軟骨的縫隙間，讓指尖觸及舌骨下方，指腹貼著甲狀軟骨上方，然后指頭斜向鼻咽腔部位著力，將舌骨一下一下地斜推進(jìn)去，舌頭隨著手指推舌骨的動作伸出來，手指放松時即縮回去；深呼吸：深呼吸訓(xùn)練可循序漸進(jìn)，依次練習(xí)慢呼慢吸、慢呼快吸和快呼快吸。(3)發(fā)大開口咽音：右手拇指與食指置于甲狀軟骨和舌骨之間，兩手指往上用力把舌骨后部抬高，張大嘴，舌體伸出并放松，軟腭提起，咽喉壁堅(jiān)挺，以橫膈膜推動氣息的力量，在感到舒服的音區(qū)內(nèi)輕松而又有力地發(fā)出“”延長音(這里所說的“”音近似國際音標(biāo)[]，但比實(shí)際發(fā)音要顯得寬、橫、扁一些)。每發(fā)一聲，腹肌即刻放松，恢復(fù)常態(tài)，以便下一個音也能保持質(zhì)量。

1.2.2 噪音質(zhì)量評價(jià)方法及工具：治療前和訓(xùn)練結(jié)束后一周評估嗓音質(zhì)量。(1)GRBAS量表評分：GRBAS評估表由總嘶啞度(grade，G)、粗糙度(roughness，R)、氣息度(breathiness，B)、無力度(asthenia，A)和緊張度(strain，S)5項(xiàng)參數(shù)組成，每項(xiàng)參數(shù)分為4個等級，以0～3分計(jì)分，分別代表正常、輕度、中度、重度嗓音障礙。由3位嗓音訓(xùn)練師組成評估小組完成評估。(2)嗓音障礙指數(shù)量表評分：嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表由功能、生理和情感3個維度組成，各10道題目，每題得分為0～4分：0分表示從不出現(xiàn)，1分表示幾乎不出現(xiàn)，2分表示偶爾出現(xiàn)，3分表示幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4分表示經(jīng)常出現(xiàn)。患者根據(jù)自我感受選擇相應(yīng)評分，各維度得分越高說明嗓音問題對該維度的影響越大。(3)動態(tài)喉鏡檢查評分：由嗓音訓(xùn)練師進(jìn)行動態(tài)喉鏡檢查評分，評分內(nèi)容包括聲帶閉合情況：從閉合緊到完全不能閉合分別計(jì)1～5分；聲帶黏膜波：從正常到完全沒有黏膜波分別計(jì)1～5分；聲帶運(yùn)動對稱性：從正常到振動總不對稱分別計(jì)1～4分；聲帶振動規(guī)律性：從正常到總是不規(guī)律分別計(jì)1～4分。(4)空氣動力學(xué)檢查指標(biāo)：由嗓音訓(xùn)練師采用言語發(fā)生空氣動力學(xué)系統(tǒng)(美國KAY公司)檢測患者嗓音訓(xùn)練前后的空氣動力學(xué)指標(biāo)，包括最大發(fā)音時間(maximum loudness phonetic time，MLPT)和最長發(fā)音時間(maximum phonetic time，MPT)。前者為測試者一次深吸氣后用最大音量持續(xù)發(fā)元音的最長時間，后者指測試者一次深吸氣后用舒適音量持續(xù)發(fā)元音的最長時間，兩者均可反映測試者呼吸和發(fā)音的配合能力。(5)計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)：由嗓音訓(xùn)練師在周圍環(huán)境噪音低于45 dB的密封隔音室內(nèi)對患者進(jìn)行聲音取樣，取樣過程中患者口唇距離麥克風(fēng)10～15 cm，并保持45°角，單次超過5 s共3次穩(wěn)定地發(fā)“a”音和“i”音。取聲樣中間較平穩(wěn)的部分，采用Praat語音軟件進(jìn)行分析，收集基頻、頻率微擾、振幅微擾、噪諧比4個參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評分比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組患者的總嘶啞度和糙聲度評分較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，但氣息度、無力度和緊張度評分與嗓音訓(xùn)練前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的總嘶啞度、糙聲度和氣息度評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，但無力度和緊張度評分與嗓音訓(xùn)練前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評分比較(x±s，分)

2.2 3組患者嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組的VHI各維度評分和總分均低于嗓音訓(xùn)練前(均P<0.05)，見表3。

表3 嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較(x±s，分)

2.3 3組患者嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡檢查結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組的聲帶閉合、聲帶運(yùn)動對稱性、聲帶黏膜波及聲帶振動規(guī)律性評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，見表4。

表4 嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡檢查比較(x±s，分)

2.4 3組患者嗓音訓(xùn)練前后空氣動力學(xué)檢查結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的MLPT和MPT均較訓(xùn)練前延長(均P<0.05)，見表5。

表5 嗓音訓(xùn)練前后空氣動力學(xué)檢查指標(biāo)比較(x±s，s)

2.5 3組患者嗓音訓(xùn)練前后計(jì)算機(jī)噪音聲學(xué)分析比較 嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組、聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比均較訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，見表6。

表6 嗓音訓(xùn)練前后計(jì)算機(jī)噪音聲學(xué)分析比較(x±s)

3 討 論

嗓音是語言交流的主要方式，與人們的日常生活密切相關(guān)[9]。當(dāng)嗓音的音量、音調(diào)、音質(zhì)、發(fā)音持續(xù)時間、發(fā)音的輕松程度及共鳴等出現(xiàn)異常，不能滿足日常生活和工作需要時，稱為嗓音疾病[5]。嗓音疾病的病因主要包括濫用發(fā)音、發(fā)聲不當(dāng)、不良的用嗓習(xí)慣、發(fā)聲器官病變、全身性因素如反流性喉炎、內(nèi)分泌功能異常等[10]。按發(fā)生機(jī)制可將嗓音疾病分為器質(zhì)性嗓音疾病、功能性嗓音疾病和心因性發(fā)聲障礙[11]。嗓音疾病可嚴(yán)重影響患者的生活和工作，甚至影響青少年的心理健康和性格形成，因此，及時有效的治療具有非常重要的意義。目前該病的治療方式包括內(nèi)科保守治療及外科干預(yù)治療[11]。內(nèi)科保守治療主要包括嗓音訓(xùn)練、藥物治療和行為干預(yù)等。隨著臨床醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床醫(yī)生更傾向于選擇手術(shù)治療嗓音疾病，手術(shù)方式主要包括嗓音顯微外科技術(shù)、含冷器械手術(shù)和二氧化碳激光手術(shù)、聲帶注射填充喉成形手術(shù)、喉框架手術(shù)及喉神經(jīng)修復(fù)術(shù)。但對于聲帶小結(jié)、不適合手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的聲帶息肉和非器質(zhì)性單側(cè)聲帶麻痹等良性嗓音疾病患者，應(yīng)選擇非手術(shù)治療，既可減少對患者的有創(chuàng)傷性傷害，又可緩解醫(yī)療資源缺乏的壓力。

嗓音訓(xùn)練屬于物理治療方式[12]，能改善患者嗓音質(zhì)量和生活質(zhì)量，提高患者的社交能力，與藥物治療及手術(shù)治療相比，其安全性高，費(fèi)用較低，有較高的社會經(jīng)濟(jì)效益。國外對于嗓音訓(xùn)練的研究已較為成熟，并已將其用于替代部分手術(shù)干預(yù)，成為嗓音疾病的首選治療措施[13]。而國內(nèi)此類研究較少，僅在個別醫(yī)院開展。嗓音評價(jià)是評估嗓音疾病治療效果的重要手段。歐洲喉科學(xué)會提出，嗓音評價(jià)是多維的，根據(jù)患者的主觀評價(jià)、主觀聽感知評估、喉鏡檢查、空氣動力學(xué)檢查和嗓音聲學(xué)分析結(jié)果等多方面綜合評估嗓音才是比較全面的[14]。

嗓音的主觀聽感知評價(jià)是判斷病變程度和評估治療效果的必備方法之一，很多情況下嗓音的異常往往先通過主觀聽覺發(fā)現(xiàn)，目前常用的嗓音主觀聽感知評估方法為日本學(xué)者提出的GRBAS分級[15-16]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，聲帶小結(jié)組患者的總嘶啞度和糙聲度較嗓音訓(xùn)練前降低(P<0.05)，但氣息度、無力度和緊張度與嗓音訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聲帶息肉組和單側(cè)聲帶麻痹組患者的總嘶啞度、糙聲度和氣息度較嗓音訓(xùn)練前降低(P<0.05)，但無力度和緊張度與嗓音訓(xùn)練前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VHI是目前常用的嗓音自我評估方法，它具有內(nèi)在一致性、可重復(fù)測試等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確地反映受試者對自身嗓音障礙嚴(yán)重程度的主觀感知，是了解嗓音疾病對患者生理、心理影響的簡便而有效手段[17-18]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的VHI各維度評分和總分均低于嗓音訓(xùn)練前(均P<0.05)，說明嗓音訓(xùn)練能改善發(fā)聲功能，降低嗓音疾病對患者心理和情感的影響。因此，嗓音訓(xùn)練可有效地治療嗓音疾病。

動態(tài)喉鏡檢查是唯一能看到聲帶黏膜波移動方式的檢查，并且可以觀察到聲帶的振動規(guī)律，可為聲帶疾病的診斷提供客觀的依據(jù)[19]。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上可采用電子計(jì)算機(jī)分析動態(tài)喉鏡圖像，使動態(tài)喉鏡檢查結(jié)果更具客觀性。因此動態(tài)喉鏡檢查在喉科學(xué)、嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有重要地位。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的動態(tài)喉鏡檢查的聲帶閉合、聲帶運(yùn)動對稱性、聲帶黏膜波及聲帶振動規(guī)律性評分均較嗓音訓(xùn)練前降低(均P<0.05)，說明嗓音訓(xùn)練對患者聲帶的閉合、運(yùn)動對稱性、黏膜波和振動規(guī)律性都有積極的影響，可使各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常狀態(tài)?？諝鈩恿W(xué)喉功能檢查在國外已廣泛應(yīng)用于嗓音的基礎(chǔ)和臨床研究[20]。本研究結(jié)果顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的空氣動力學(xué)檢查的MLPT和MPT均較訓(xùn)練前延長(均P<0.05)，這可能與嗓音訓(xùn)練后，聲門下壓、聲門阻力顯著降低有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，嗓音訓(xùn)練后，3組患者的計(jì)算機(jī)噪音聲學(xué)分析中嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比均較訓(xùn)練前降低(均P<0.05)。以上結(jié)果均提示，嗓音訓(xùn)練對聲帶小結(jié)、聲帶息肉和單側(cè)聲帶麻痹患者有較好的治療效果。

綜上所述，嗓音訓(xùn)練對發(fā)聲不當(dāng)所致的嗓音疾病有良好的治療效果，或可替代部分手術(shù)治療。