王 瑩 ，王司曄 ，孫 麗 ，沈麗華 ，陳偉觀 **

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001）

隨著人口老齡化日趨嚴(yán)峻，帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）作為常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病率逐年升高[1]。X 線透視下可見90%以上PD 患者存在吞咽問題，約54.5%患者出現(xiàn)明顯癥狀[2]。現(xiàn)有研究表明，PD 患者早期即可出現(xiàn)吞咽障礙[3]，而非通常認(rèn)為僅出現(xiàn)于晚期。如不及時(shí)干預(yù)，往往可導(dǎo)致患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、墜積性肺炎等嚴(yán)重后果，降低患者生活質(zhì)量，增加不良預(yù)后的發(fā)生率和病死率[4]。因此，對(duì)PD 患者進(jìn)行吞咽障礙無創(chuàng)早期篩查和評(píng)估十分重要。《中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)》推薦使用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查-10（eating assessment tool-10，EAT-10）作為吞咽障礙的評(píng)估工具[5]。本研究選取 2017 年 3 月—2018 年 9 月在我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科就診的71 例PD 患者，分別使用洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估，比較兩者診斷PD 吞咽障礙的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PD 患者71 例，根據(jù)電視透視吞咽功能檢查（video-fluoroscopic swallowing study，VFSS）分為吞咽障礙組48 例和非吞咽障礙組23 例。吞咽障礙組中男性27 例，女性21 例；平均年齡69.17±8.52 歲，受教育年限6.08±4.69 年。非吞咽障礙組中男性 12 例，女性 11 例，平均年齡 63.83±10.29 歲，受教育年限7.74±5.09 年。吞咽障礙組患者較非吞咽障礙組年齡更大，病程更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）能理解和執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；（3）能經(jīng)口飲水和進(jìn)食；（4）具備一定的轉(zhuǎn)移和平衡能力，能在坐位或站位接受透視檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽癌、腦卒中、重癥肌無力等可能影響吞咽功能的疾?。唬?）合并危重疾病或病情不穩(wěn)定者。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 吞咽功能評(píng)估 患者于24 h 內(nèi)分別接受洼田飲水試驗(yàn)、EAT-10 評(píng)估和VFSS。所有患者的洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 由同一言語治療師進(jìn)行評(píng)估，VFSS 由放射科醫(yī)師和言語治療師共同完成。

1.2.1 VFSS：VFSS 是目前臨床上公認(rèn)的診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在X 線透視下，觀察患者吞咽不同性狀、不同劑量食團(tuán)的情況，通過正、側(cè)位成像不僅可對(duì)吞咽全過程（口腔期、咽期、食管期）進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，還能清晰觀察舌、軟腭、會(huì)厭、環(huán)咽肌等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的運(yùn)送過程。該檢查能實(shí)時(shí)、直接反映患者吞咽情況，敏感發(fā)現(xiàn)吞咽過程的細(xì)微異常改變。VFSS 對(duì)設(shè)備以及評(píng)估人員要求較高，且需患者具備一定的轉(zhuǎn)移及平衡能力，故在臨床上開展仍不夠廣泛。

1.2.2 洼田飲水試驗(yàn)：患者坐位，取30 mL 溫開水，囑其盡可能一口咽下。1 級(jí)：患者一口飲完無嗆咳，5 s 內(nèi)喝完為正常，超過5 s 為可疑吞咽障礙；2 級(jí)：分2 次或以上飲完，無嗆咳，為可疑吞咽障礙；3 級(jí)：能一次飲完，但有嗆咳，為確定有吞咽障礙；4 級(jí)：分2 次或以上飲完，有嗆咳，為確定有吞咽障礙；5 級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部飲完，確定有吞咽障礙[7]。洼田飲水試驗(yàn)≥3 級(jí)者確定有吞咽障礙。

1.2.3 EAT-10：EAT-10 是由多學(xué)科吞咽困難專家團(tuán)隊(duì)開發(fā)的主觀評(píng)估工具，具有良好的內(nèi)部一致性和較高的重測(cè)信度[8]。EAT-10 能發(fā)現(xiàn)早期吞咽障礙和監(jiān)測(cè)治療效果，臨床上廣泛用于多種疾病所致吞咽障礙的評(píng)估[9]。該量表包含10 項(xiàng)與吞咽相關(guān)的問題，每項(xiàng)評(píng)分分為：0 分，沒有；1 分，輕度；2 分，中度；3 分，重度；4 分，嚴(yán)重?？偡帧? 分為存在吞咽功能障礙[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感度＝吞咽障礙患者中飲水試驗(yàn)或EAT-10 檢查異常人數(shù)/吞咽障礙人數(shù)×100%；特異度＝非吞咽障礙患者中飲水試驗(yàn)或EAT-10 檢查無異常人數(shù)/無吞咽障礙人數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)與EAT-10 評(píng)分比較 吞咽障礙組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)及EAT-10 評(píng)分均高于非吞咽障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)與EAT-10 評(píng)分比較

2.2 洼田飲水試驗(yàn)及EAT-10 評(píng)分判斷吞咽障礙的敏感度和特異度 洼田飲水試驗(yàn)及EAT-10 評(píng)分判斷吞咽障礙結(jié)果見表2。洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙的敏感度為54.17%，特異度為69.57%，陽性預(yù)測(cè)值為78.79%，陰性預(yù)測(cè)值為42.11%，陽性似然比為1.7798，陰性似然比為0.6589；EAT-10 判斷吞咽障礙的敏感度為85.42%，特異度為73.91%，陽性預(yù)測(cè)值為87.23%，陰性預(yù)測(cè)值為70.83%，陽性似然比為3.2743，陰性似然比為0.1973。

表2 洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 判斷吞咽障礙結(jié)果 例

3 討 論

吞咽障礙是大多數(shù)PD 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，是由于感覺-運(yùn)動(dòng)整合功能損害、運(yùn)動(dòng)控制障礙、肌肉萎縮等原因引起[10]。PD 吞咽障礙的早期發(fā)現(xiàn)和診斷較為困難，目前國(guó)內(nèi)吞咽障礙的評(píng)估工具大多由國(guó)外量表直接漢化而來，缺乏簡(jiǎn)便易行的診斷篩查工具，臨床上很多患者被漏診，失去早期治療和康復(fù)機(jī)會(huì)。

本研究以VFSS 檢查結(jié)果作為依據(jù)，探討洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 是否適用于PD 吞咽障礙的評(píng)估。結(jié)果顯示，吞咽障礙組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)和EAT-10 評(píng)分高于非吞咽障礙組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），敏感度洼田飲水試驗(yàn)為 54.17%，EAT-10 為85.42%，特異度洼田飲水試驗(yàn)為69.57%，EAT-10 為73.91%，兩者敏感度和特異度均較高，具有簡(jiǎn)單、可行性好的優(yōu)點(diǎn)，說明洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 均適合用于PD 患者吞咽障礙篩查。

23 例非吞咽障礙組患者中，有4 例洼田飲水試驗(yàn)為1～2 級(jí)，而EAT-10 評(píng)分≥3 分，其中3 分1例，4 分 2 例，5 分 1 例，且 3 例 EAT-10 評(píng)分 4～5 分患者自覺有時(shí)進(jìn)食或飲水時(shí)吞咽較為費(fèi)力。出現(xiàn)此種情況可能與PD 患者的“開-關(guān)”現(xiàn)象有關(guān)?！伴_-關(guān)”現(xiàn)象是指長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴進(jìn)行治療的PD 患者，當(dāng)藥物起效時(shí)患者活動(dòng)自如（“開”期）；而當(dāng)藥物失效時(shí)患者活動(dòng)開始變得遲緩（“關(guān)”期），這是藥物常見的副作用[11]。由于“開-關(guān)”效應(yīng)的存在，使得PD患者吞咽功能可能出現(xiàn)明顯波動(dòng)。

EAT-10 較洼田飲水試驗(yàn)主要有兩點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：首先，EAT-10 敏感度更高，對(duì)PD 吞咽障礙的識(shí)別能力更強(qiáng)。其次，EAT-10 作為問卷能更全面地解患者平時(shí)進(jìn)食、吞咽時(shí)的整體功能，而非以即時(shí)情況來判斷，能減小“開-關(guān)”現(xiàn)象對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。EAT-10也存在一定局限性，如要求患者有經(jīng)口進(jìn)食和飲水的經(jīng)歷[12]，且量表第二個(gè)條目“我的吞咽問題影響到我在外就餐”不適用于重癥PD 患者。

綜上所述，洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 評(píng)分都可用于PD 吞咽障礙的篩查，EAT-10 對(duì)早期輕癥的篩查更有優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和推廣。但本研究樣本量較小，在設(shè)計(jì)時(shí)忽略了“開-關(guān)”現(xiàn)象對(duì)VFSS 結(jié)果的影響。