許惠芬，王伶俐，吳 娟，錢海蘭，王晨慧，季金芳，胡海平，何愛霞，陳 鑫，葛洪兵

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇226001）

身體約束（physical restraint，PR）作為重癥監(jiān)護病房常用保護性措施，主要目的是預(yù)防患者非計劃性拔管，保證患者安全[1]。不同國家ICU 患者約束率為0%～100%[2]，差異較大。2017 年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心指出在開始身體約束前必須進行評估和決策。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的身體約束評估工具主要有治療干預(yù)治療計劃、約束決策輪級及等級和ICU 住院患者身體約束量表三種，研究顯示三種約束評估工具可使身體約束率下降32%～36%[3-5]。部分ICU 采用自行設(shè)計的約束護理單，但其可靠性與科學(xué)性有待驗證[6-7]。我國目前身體約束的評估與決策主要由護理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗進行，對身體約束指征無統(tǒng)一評估工具，因此選擇正確的評估工具評價患者的約束指征十分必要。本研究選取2019 年1月—3 月我院綜合ICU 收治的157 例成人置管患者，分別使用治療干預(yù)計劃（treatment interference protocol，TIP）（中文版）、約束決策輪及等級及ICU身體約束評估量表對患者進行身體約束指征評估，比較三種工具的評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取ICU 成人置管患者157 例，其中男性89 例，女性68 例，年齡18～99 歲，平均69.54±19.26 歲；疾病主要涉及多發(fā)傷、急性重癥胰腺炎、感染性休克、重癥肺炎等；置管情況：氣管插管86 例（54.8%），氣管切開 22 例（14.0%），動脈置管54 例（34.4%），中心靜脈導(dǎo)管 107 例（68.2%），PICC7例（4.5%），胃管 121 例（77.1%），尿管 148 例（94.3%）；GCS 評分：9～12 分 93 例（59.2%），13～15分 64 例（40.8%）；鎮(zhèn)靜評分：-4～-5 分 8 例（5.1%），-3～-2 分 37 例（23.6%），-1～1 分 111 例（70.7%），2～4 分 7 例（0.6%）；譫妄 10 例（6.4%），無譫妄 14 例（93.6%）。排除GCS 評分＜8 分者及僅外周靜脈輸液、吸氧管者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 約束等級評估方法

1.2.1 治療干預(yù)計劃（TIP）：2003 年 Vance[3]開展“治療干預(yù)計劃”的試點研究，該工具包括意識及定向力情況、非危及生命或維持生命的設(shè)備或治療以及正在應(yīng)用危及生命的設(shè)備或治療，約束等級分為約束、不約束、其他替代方法。由護理人員根據(jù)患者情況進行評估，確定約束等級。

1.2.2 約束決策輪及等級：2006 年 Hurlock-Chorostecki 等[8]提出約束決策輪，該工具從圓心向外分別為行為等級、設(shè)施等級、獨立等級和約束等級。其中行為等級分3 級，Ⅰ級：患者警覺且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護；Ⅱ級：患者意識模糊，定向力障礙，單純煩躁；Ⅲ級：患者煩躁或具有攻擊性。設(shè)施等級分2 級，Ⅰ級：干預(yù)非威脅生命的治療；Ⅱ級：干預(yù)威脅生命的治療。獨立等級包括3 級，Ⅰ級指獨立；Ⅱ級指不完全獨立；Ⅲ級指依賴。約束等級分為約束、不約束和替代方法。由護理人員根據(jù)患者情況進行評估，確定約束等級。

1.2.3 ICU 身體約束評估量表：由我國學(xué)者楊晶等[5]于2013 年設(shè)計，包括MASS 分級，意識、肌力分級和導(dǎo)管危險等級3 個維度，分別賦予不同分值，總分3～18 分。根據(jù)評估分值將約束程度分為4 個等級，完全性約束（≥17 分）：針對躁動患者需要四肢約束或全身約束，維持患者肢體功能位；預(yù)防性約束（12～16 分）：針對意識處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，給予肢體較大的活動度，但無法觸及導(dǎo)管及跨越床欄；間斷性預(yù)防約束（9～11 分）：針對意識清醒能配合患者，在患者睡眠和護士不在床旁或患者主動要求約束時使用；無約束（≤8 分）：針對昏迷或意識清醒能配合，管路危險等級為低危以及肌力≤1 級的患者。ICU 護士接受統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握三種約束評估工具的使用，患者入住ICU 后即同時完成3 種評估工具評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。采用Kappa 檢驗評價評定者間信度及不同工具間結(jié)果的一致性，采用McNemar-Bowker 檢驗分析不同工具間結(jié)果的差異性。一致性評判標(biāo)準(zhǔn)：К≥0.75 為一致性較好，0.4≤К＜0.75 為一致性一般，К＜0.4 為一致性較差，К＜0 為一致性極差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種約束評估工具評估結(jié)果 治療干預(yù)計劃評估結(jié)果顯示，157 例中有64 例（40.8%）需進行約束，約束決策輪評估有69 例（43.9%）需進行約束，兩者結(jié)果相近；而ICU 身體約束評估量表評估顯示，有127 例（80.9%）需進行不同程度的約束。見表1。

表1 三種約束評估工具評估結(jié)果

2.2 評定者間信度測定 選取24 例患者進行評定者間信度測定，由責(zé)任護士與責(zé)任組長同時對同一患者進行評估。Kappa 值越大，表明評定者間信度越好，Kappa 值＞0.81 說明信度非常好。Kappa 檢驗顯示，治療干預(yù)計劃、約束決策輪、ICU 身體約束評估量表的 Kappa 值分別為 0.895、0.887 和 0.813（P 均＝0.000），說明評定者間信度非常好。

2.3 三種約束評估工具比較 分別采用Kappa 檢驗、McNemar-Bowker 檢驗對評估工具的一致性及差異性進行兩兩比較。因ICU 身體約束評估量表分級水平數(shù)與其他兩種工具不一致，為此對治療干預(yù)計劃、約束決策輪評估結(jié)果創(chuàng)建第4 個等級，增加一個額外觀測值，加權(quán)0.001，使之成為行數(shù)和列數(shù)相等的方表[9]。結(jié)果顯示，治療干預(yù)計劃與約束決策輪及等級評估結(jié)果比較，Kappa 值為 0.861（P＜0.001），一致性較高，而ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果與其他兩種工具的一致性較差。McNemar-Bowker 檢驗顯示，治療干預(yù)計劃與ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果比較，ICU 身體約束評估量表與約束決策輪及等級評估比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而治療干預(yù)計劃與約束決策輪評估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2、3、4。

表2 治療干預(yù)計劃與約束決策輪及等級評估比較 例

表3 治療干預(yù)計劃與ICU 身體約束評估量表比較 例

表4 ICU 身體約束評估量表與約束決策輪及等級比較 例

3 討 論

3.1 應(yīng)用約束評估工具輔助臨床決策成為趨勢 近年來國外約束相關(guān)指南中推薦相應(yīng)的評估工具、記錄表等輔助臨床決策，在我國開展的多數(shù)約束實踐中，將評估作為規(guī)范化約束流程的有效環(huán)節(jié)[10-11]。有研究對本文三種評估工具進行評價，顯示各評估工具在降低身體約束率方面均有較大優(yōu)勢，但在減少非計劃性拔管方面存在差異[5，7，12]。因此，應(yīng)用合理的約束評估工具已成為規(guī)范臨床約束的趨勢之一。本研究結(jié)果顯示，所用的三種約束評估工具各有所長，其中治療干預(yù)計劃與約束決策輪屬于非量化評估，評估方式簡單，且在一定程度上側(cè)重約束替代方法；ICU 身體約束評估量表為量化評估，并將約束等級分為四級，簡單易懂?？傮w而言，三種工具均容易掌握，操作簡便，評估時間2～3 min，評定者間信度高，可實施性較高，值得臨床應(yīng)用。

3.2 合理利用約束評估工具 本研究采用三種工具對ICU 患者的評估結(jié)果存在差異，尤其國內(nèi)制訂的ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果與國外其他兩種工具的一致性較差，提示臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇評估工具，慎重對待評估結(jié)果。針對臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題，提出以下建議。

3.2.1 結(jié)合臨床情境，避免主觀影響：治療干預(yù)計劃是基于循證形成的評估工具，但在使用中仍會出現(xiàn)諸多困惑。在一級評估標(biāo)準(zhǔn)中，如符合“病理性或治療性”則評定為不約束，“治療性無意識”在ICU 主要指鎮(zhèn)靜治療，常通過RASS 評分評估，有學(xué)者認為RASS≤-3 分則失去拔管能力[12]，但此工具也未明確界定“無意識”，對于指南推薦的-2～+ 1 分范圍的淺鎮(zhèn)靜水平是否應(yīng)該約束，還需有效的證據(jù)支持。此外，我院CCU 為家屬陪護式重癥監(jiān)護病區(qū)，針對“由護士或家屬持續(xù)監(jiān)護中則不約束”這一評估標(biāo)準(zhǔn)，該工具是否適用于CCU 仍有待商榷。約束決策輪與治療干預(yù)計劃有部分相似，也存在上述問題。

ICU 住院患者約束評估量表通過評分決定約束等級，分為完全約束、預(yù)防性約束、間斷性預(yù)防約束、無約束四個等級，并對約束程度的適用對象進行了詳細解釋，使臨床護士的約束行為有據(jù)可依，但在使用過程中仍有一定問題。量表第一部分采用MASS分級或意識情況進行評分，但并未闡述具體評分方法。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)此量表評估有80.9%患者需進行不同程度約束，高于諸多文獻報道的水平[11，13-15]，因此該量表的適用性尚需進一步完善。

護士的態(tài)度、知識、行為是影響約束使用的關(guān)鍵因素[2，16]。ICU 護士經(jīng)常使用身體約束的主要原因是認為患者有非計劃性拔管的風(fēng)險，需要使用約束保證患者安全。筆者認為應(yīng)用三種工具需結(jié)合臨床情境影響，具體問題具體分析，兼顧靈活性與準(zhǔn)確性，同時評估結(jié)果并非決定是否約束的絕對指征，建議結(jié)合多種評估量表如RASS，CAM-ICU 等及科室特點，形成有效的評估流程，促使約束評估更加規(guī)范、科學(xué)。

3.2.2 重視約束替代方法：本研究顯示，治療干預(yù)計劃、約束決策輪評估為約束替代方法分別為11 例、7例，占比僅7.0%和4.5%，這很大程度上與護士個人認為替代方法無效，直接給與約束有關(guān)。莘秀芳等[17]問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“約束患者前，我會嘗試使用其他替代措施”這一條目得分最低，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視并積極采取約束替代方法。

3.2.3 持續(xù)評估、記錄，及時解除約束：本次研究發(fā)現(xiàn)護士未做好持續(xù)評估和記錄，以致部分患者未及時解除約束。目前對約束評估時間尚無統(tǒng)一規(guī)定，國外研究傾向于每日評估2 次，國內(nèi)主要傾向于交接班時進行評估[10]。因此，做好持續(xù)評估、記錄和交接，幫助患者盡早解除約束至關(guān)重要。

3.3 約束評估工具亟待完善 目前國內(nèi)外陸續(xù)研制約束相關(guān)評估工具，為合理約束提供一定依據(jù)，但仍有諸多缺陷，如Vance 等未對TIP 干預(yù)治療計劃的構(gòu)建過程作詳細闡述，身體約束決策輪與治療干預(yù)計劃有相似之處，其提供替代方法的有效性尚未證實，ICU 身體約束評估量表亦缺少構(gòu)建來源及信效度檢測[6]。因而，需要對這三種工具使用的合理性進一步研究。此外，崔念奇等[18]、余明迪[19]研發(fā)的約束評估量表，莊曉艷等[20]身體約束失效風(fēng)險評估表為今后研究提供了參考。

綜上所述，目前約束評估工具因構(gòu)建過程、等級劃分依據(jù)等方面存在諸多缺陷，有待進一步研究。本研究中三種評估工具臨床評估效果存在較大差異，不能判定哪種評估工具更好。護理人員應(yīng)充分考慮各評估工具的優(yōu)缺點，謹(jǐn)慎選擇，科學(xué)、合理利用評估工具輔助約束決策。