農(nóng)慧瓊，劉遠(yuǎn)金，文藝，張理

（廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州）

0 引言

有研究表明，重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，并且機(jī)械通氣會(huì)極大增加患者機(jī)體能量消耗，使得74%左右的患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良[1]。近年來，在危重患者的支持治療中，營養(yǎng)支持與機(jī)械通氣、腎臟替代療法具有同等重要的地位[2]。目前，重癥患者治療方案中營養(yǎng)支持治療為不可或缺的一部分[3]。

危重患者受到創(chuàng)傷、感染、中毒等特殊的病理生理學(xué)改變，使得常出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌紊亂情況，發(fā)生應(yīng)激性血糖升高，而血糖升高程度又和患者的住院時(shí)間、死亡率等具有直接關(guān)聯(lián)[4,5]。諸多研究均證實(shí)危重患者血糖波動(dòng)越大，則患者的死亡率越高，二者關(guān)系密切[6]。血糖波動(dòng)性是指非穩(wěn)態(tài)波動(dòng)血糖在峰值和谷值之間波動(dòng)的幅度，其可以作為預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，如重癥肺炎、嚴(yán)重多發(fā)傷、膿毒癥等[7]。很多專家學(xué)者通過研究，認(rèn)為重癥患者的血糖波動(dòng)幅度越大，則炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷會(huì)越嚴(yán)重，這可能是使得重癥患者死亡率升高的一項(xiàng)重要原因[8]。

鐘春苗等人研究的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化治療流程管理可降低機(jī)械通氣患者血糖波動(dòng)水平，從而改善預(yù)后[9]。

因此將血糖控制在合理范圍，在適度放松對(duì)血糖控制目標(biāo)值的同時(shí)，避免血糖波動(dòng)。本文旨在綜述重癥患者糖代謝紊亂的原因、影響、腸內(nèi)營養(yǎng)的供給、血糖的控制等，為臨床重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間的血糖管理提供參考。

1 危重患者血糖的變化

很多因素都會(huì)導(dǎo)致患者血糖發(fā)生變化，如營養(yǎng)支持治療、藥物使用等，會(huì)使糖代謝紊亂情況加重，血糖過高或過低及血糖的波動(dòng)對(duì)患者的預(yù)后有很重要的影響。

1.1 高血糖發(fā)生原因及機(jī)制

1.1.1 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)

重癥患者受到創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、疾病導(dǎo)致的器官功能損傷等，會(huì)使患者發(fā)生較大的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得機(jī)體處于高能量代謝狀態(tài)以及高炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，從而使病情加重，嚴(yán)重影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡[10]。在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦- 垂體- 腎上腺素興奮，升糖激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等分泌增加，分解代謝和糖異生，并對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)胰島素分泌進(jìn)行抑制，使得發(fā)生胰島素抵抗，影響機(jī)體血糖調(diào)節(jié)功能；多種細(xì)胞因子作用，已知YNF-α 主要通過調(diào)節(jié)胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)，使得肝臟、骨骼肌出現(xiàn)胰島素耐受情況，從而促進(jìn)血糖水平提升。

1.1.2 醫(yī)源性高血糖

危重患者需要接受較多的治療，受到諸多醫(yī)源性因素，如腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈輸入含糖液體、皮質(zhì)激素和血管升壓藥等的影響，也會(huì)導(dǎo)致血糖升高。

1.1.3 其他

重癥患者臥床時(shí)間長，骨骼肌胰島素敏感性會(huì)逐漸降低，另外年齡也是發(fā)生高血糖的一個(gè)重要影響因素。

1.2 低血糖發(fā)生原因

與禁食、不合理應(yīng)用胰島素、多器官功能障礙有直接關(guān)聯(lián)。

2 高血糖對(duì)機(jī)體重要器官的影響

2.1 對(duì)心功能的影響

高血糖引起血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和微血管功能障礙。而炎癥細(xì)胞因子大量增加，會(huì)使氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加劇，從而使血管內(nèi)皮功能受到損害，促進(jìn)了血管病變[11]。高血糖還會(huì)產(chǎn)生血栓前期狀態(tài)，降低血漿纖維蛋白的溶解活性與組織纖溶原的活性，并對(duì)患者心肌細(xì)胞造成進(jìn)一步損傷，影響心功能。

2.2 對(duì)腦功能的影響

要想使大腦功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要有穩(wěn)定且持續(xù)的血糖、血氧供應(yīng)。而低血糖狀態(tài)會(huì)使患者大腦正常能量代謝受到影響，使神經(jīng)元損傷情況加重，而高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長短則直接關(guān)系預(yù)后。研究顯示，血糖異常波動(dòng)會(huì)增加患者腦梗死面積，使患者療效和神經(jīng)系統(tǒng)自我修復(fù)均出現(xiàn)不良影響[12]。

2.3 對(duì)腎臟功能的影響

唐之韻等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相比于血糖正常的重癥患者，高血糖患者尿量明顯更少。經(jīng)分析，認(rèn)為血糖波動(dòng)致使患者預(yù)后不良，其原因可能是血糖異常波動(dòng)使得產(chǎn)生較多的細(xì)胞氧化應(yīng)激物質(zhì)，激活了炎癥反應(yīng)因子，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、胰腺細(xì)胞造成損傷，激活了凝血系統(tǒng)而增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等。

2.4 對(duì)肺功能的影響

研究[14]發(fā)現(xiàn)，COPD 患者如果存在高血糖情況，患者的血漿D-D、FIB 濃度會(huì)明顯增加，與正常血糖組患者之間存在明顯差異。而伴有高血糖狀態(tài)的AECOPD 患者，機(jī)體凝血機(jī)制反應(yīng)會(huì)被明顯激活，增加患者發(fā)生血管內(nèi)微血栓形成與肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 對(duì)肝臟功能的影響

高血糖狀態(tài)產(chǎn)生的毒性反應(yīng)會(huì)增加氧化應(yīng)激、線粒體應(yīng)激，并造成DNA 損傷等，并進(jìn)而對(duì)肝臟、胰腺等臟器造成損傷[15]。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的供給

目前對(duì)于重癥患者，營養(yǎng)支持治療為一項(xiàng)研究重點(diǎn)，而采取的營養(yǎng)支持治療方案直接決定了治療效果，其影響因素主要有如下幾種。

3.1 時(shí)機(jī)

若重癥患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，入院后24-48h 內(nèi)需要開展?fàn)I養(yǎng)支持治療，對(duì)于無明顯禁忌的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法為首選。

3.2 供給方式

對(duì)危重患者使用鼻飼泵進(jìn)行持續(xù)少量的腸內(nèi)營養(yǎng)供給是目前臨床上所提倡的，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但仍有待更多更高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。間歇大劑量給予腸內(nèi)營養(yǎng)便捷性更好，成本更低，對(duì)多數(shù)使用胃管且情況穩(wěn)定的患者適用。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻腸管、鼻胃管方式進(jìn)行營養(yǎng)供給，兩種方法的療效有一定差異。重癥患者接受鼻腸營養(yǎng)支持，有助于避免發(fā)生營養(yǎng)液返流、誤吸等情況，降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)橹匕Y患者的胃賁門更易處于開放狀態(tài)，通過鼻胃管供給營養(yǎng)會(huì)增加營養(yǎng)液反流和誤吸的概率[16]。

3.3 熱量與蛋白質(zhì)供給量

危重患者因?yàn)閼?yīng)激或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收和利用障礙，早期若營養(yǎng)供給量較多，會(huì)增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，降低疾病恢復(fù)效果，在這種情況下，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方式應(yīng)運(yùn)而生。該喂養(yǎng)方式提出每天給予的熱量為10-20kcal/kg或＜500 kcal，這樣可以降低胃腸道不耐受情況的發(fā)生概率，逐漸在1周后達(dá)到目標(biāo)量的80%是最優(yōu)的方案[17]。多研究顯示，機(jī)械通氣患者早期（3-12d）提供70%的目標(biāo)量及≥1.3g/kg/d的蛋白質(zhì)，病死率最低[18]。由此美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療學(xué)會(huì)及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)2016、2018年頒布的成年重癥營養(yǎng)治療指南指出蛋白質(zhì)供給量保持在1.2-1.5g/kg/d或＞1.3g/kg/d的水平較為適宜[19]。但需要明確一點(diǎn)，在未過度喂養(yǎng)的情況下，增加蛋白質(zhì)供給量會(huì)有明顯收益。

4 血糖控制方案

4.1 血糖的監(jiān)測(cè)

快速血糖儀在臨床有普遍應(yīng)用，其通過采集末梢血測(cè)量血糖，但是測(cè)量結(jié)果容易受到采血部位、采血量、靜脈輸液、消毒劑等因素的影響。另外有學(xué)者認(rèn)為有水腫情況的重癥患者，末梢血糖標(biāo)本反應(yīng)的為組織間隙血糖濃度，而非末梢血糖水平[20]。ICU患者外周組織水腫、微循環(huán)障礙、血壓異常、HCT下降很容易，加之血管活性藥物的使用，末梢血糖測(cè)量結(jié)果容易產(chǎn)生誤差，從而影響接下來的治療。近年來國外研究[21]顯示動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室血糖值更能準(zhǔn)確反映休克患者的真實(shí)血糖水平。

4.2 動(dòng)脈血糖的控制方案

周亞敏等[22]對(duì)ICU患者采用的血糖控制新方案，取得比較滿意的效果。將動(dòng)脈血糖值作為控制血糖的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)2次動(dòng)脈血糖≥10.1mmol/L，開始輸注胰島素（胰島素40u＋生理鹽水40ml微量泵輸入），使其血糖維持在6-10mmol/L。胰島素劑量動(dòng)態(tài)調(diào)整方案見表1。

表1 動(dòng)脈血糖的控制方案

總之，若重癥患者胃腸道功能良好，腸內(nèi)營養(yǎng)可起到較好效果；然而，對(duì)于腸道不耐受者則需要在早期腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上盡快改善腸功能，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者受益，但重癥患者極易出現(xiàn)血糖異常，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖檢測(cè)，制定控制血糖方案，合理應(yīng)用胰島素，使患者血糖平穩(wěn)降低，改善預(yù)后。