徐小梅，疏龍飛

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院全軍顱腦創(chuàng)傷救治中心，江蘇 無錫)

0 引言

原發(fā)性腦室出血伴鑄型[1,2]的患者多為重型腦室內(nèi)出血，其發(fā)病急，進(jìn)展迅速，需及時(shí)行手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)、可直視的優(yōu)點(diǎn)，在治療重型腦室出血中的效果確切[3,4]，該類患者術(shù)后常長(zhǎng)期臥床、昏迷、放置引流，并發(fā)癥多，術(shù)后護(hù)理是保證術(shù)后成功的又一關(guān)鍵[5]。針對(duì)此類患者我們進(jìn)行每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分及患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，責(zé)任小組有計(jì)劃、有預(yù)見性地針對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)先評(píng)估，不再盲目按流程護(hù)理，找準(zhǔn)問題，精準(zhǔn)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。選取本科2015 年5 月至2016 年2 月行神經(jīng)內(nèi)鏡治療原發(fā)性腦室出血伴腦室鑄型的45 例患者，其中24 例實(shí)行精準(zhǔn)護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取45 例腦室出血伴鑄型患者。所有患者經(jīng)積極術(shù)前評(píng)估，與家屬溝通后均行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫治療，采用冠狀縫前1cm 中線旁開2-3cm，額頂部縱行切口，顱骨鉆孔后置入腦室鏡，在監(jiān)視器下逐步清除腦室內(nèi)積血，術(shù)后置入腦室外引流管并妥善固定。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將入院患者分為觀察組24 例與對(duì)照組21 例，觀察組給予精準(zhǔn)護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，兩組患者在性別、年齡、GCS 評(píng)分、出血量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)后護(hù)理

針對(duì)腦室出血伴鑄型的病人，行內(nèi)鏡手術(shù)目的在于以最小的創(chuàng)傷清除腦室內(nèi)積血，解除血腫腔對(duì)腦室壁的受壓，同時(shí)盡量開通腦脊液循環(huán)通路，但患者多因積血鑄型壓迫腦室導(dǎo)致周圍丘腦、延髓、中腦、腦干功能受損，術(shù)后易發(fā)生中樞性高熱、尿崩、呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)紊亂[6,7]，加上術(shù)后易出現(xiàn)再出血、顱內(nèi)感染、切口感染、腦積水等常見并發(fā)癥[8]，因此我們針對(duì)觀察組病人術(shù)后病情的進(jìn)展情況動(dòng)態(tài)制定不同的精準(zhǔn)護(hù)理策略，具體方法如下：

1.2.1 中樞性發(fā)熱的觀察與護(hù)理

中樞性高熱易導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和多器官系統(tǒng)功能損傷。術(shù)后需早期行體溫動(dòng)態(tài)檢測(cè)，以便積極觀察處理，觀察組中5例患者術(shù)后1-3d 內(nèi)出現(xiàn)高熱，排除感染因素后，早期及時(shí)給予冰帽控制腦部溫度，使腦溫控制在28℃-30℃(測(cè)量肛溫，腦溫較肛溫低4℃)，以降低腦細(xì)胞代謝和氧耗，防止或減輕腦水腫。當(dāng)體溫超過38.3℃時(shí)，同時(shí)在頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋，或用溫水擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用冰毯亞低溫治療[9]，并實(shí)行人工冬眠控制中樞性高熱。觀察組5 例中樞性高熱患者經(jīng)積極發(fā)現(xiàn)及護(hù)理后無一例死亡。

1.2.2 尿量的觀察與護(hù)理

三、四腦室及中腦導(dǎo)水管內(nèi)積血可引起下丘腦損害，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中樞性尿崩癥狀，如不及時(shí)檢測(cè)，可導(dǎo)致出入量不平衡，引起水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂。做好每小時(shí)尿量檢測(cè)，如尿量＞400ml/h 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，予以限尿、補(bǔ)液處理，并及時(shí)檢測(cè)血電解質(zhì)變化情況，維持每日尿量在2000-3000ml 左右。

1.2.3 呼吸觀察與護(hù)理

部分病人術(shù)后長(zhǎng)期處于深昏迷狀態(tài)，氣管插管難以拔出，做好吸痰的同時(shí)注意觀察患者呼吸頻率、深淺、脈氧變化情況，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，如存在酸堿平衡紊亂，需及時(shí)處理，必要時(shí)行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸糾正酸堿紊亂。

1.2.4 循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理

腦室出血的病人多合并有高血壓病史，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓波動(dòng)范圍可有效減少顱內(nèi)再出血的發(fā)生，密切觀察患者血壓波動(dòng)變化情況[10]，如躁動(dòng)致血壓過高，予以鎮(zhèn)靜、降壓等處理，同時(shí)避免血壓過低，預(yù)防術(shù)后腦梗塞的發(fā)生。

1.2.5 胃腸道的觀察與護(hù)理

部分高熱、昏迷患者，術(shù)后易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，電解質(zhì)紊亂時(shí)可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，并發(fā)胃潴留，盡早應(yīng)用抑酸藥，必要時(shí)行胃腸減壓，加用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如術(shù)后無嘔吐、胃腸脹氣或胃腸蠕動(dòng)已改善的，予以早期行鼻飼和營(yíng)養(yǎng)袋，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防患者體質(zhì)過度的消耗[11]。

1.2.6 血糖檢測(cè)與護(hù)理

部分腦室出血者常合并有糖尿病，術(shù)后更易出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，用普通胰島素50 單位加入0.9% 生理鹽水至50ml，以2ml/h 微量泵靜脈輸入，根據(jù)血糖調(diào)整速度。1h 檢測(cè)血糖1 次，嚴(yán)格控制血糖于5-9mmol/L。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食者要注意監(jiān)測(cè)血糖的變化情況。

1.2.7 腦室外引流管護(hù)理

引流管從以下四方面進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理：①預(yù)防顱內(nèi)感染：引流袋要牢固固定于床頭，防止滑落。引流最高點(diǎn)距外耳道上方10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；②引流早期要特別注意引流速度不宜過快。以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量的腦脊液后塌陷導(dǎo)致硬膜下或硬膜外血腫。引流量一般每日不宜超過300ml；③嚴(yán)密觀察引流是否通暢；如不斷有腦脊液由管口流入袋內(nèi)，管內(nèi)液面隨患者呼吸、脈搏上下波動(dòng)為引流管通暢[12]；如將引流管抬高或放低，液面不波動(dòng)時(shí)則表示引流管不通，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或在嚴(yán)格無菌操作下用無菌注射器抽取5ml 生理鹽水沖洗；④搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾緊引流管暫停引流；更換患者體位時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流最高點(diǎn)的高度，嚴(yán)禁隨便降低引流壓力，預(yù)防腦脊液流出過多，嚴(yán)防引流液及氣體倒流，保持頭部敷料清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別統(tǒng)計(jì)兩組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用，顱內(nèi)感染、肺部感染、腦積水、GOS 評(píng)分、患者及家屬滿意度指標(biāo)，選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-whitney U 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組平均住院日、顱內(nèi)感染、肺部感染發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；滿意度、術(shù)后3 個(gè)月隨訪患者GOS 預(yù)后評(píng)分與對(duì)照組比較均明顯改善(P＜0.05)；但住院費(fèi)用、腦積水的發(fā)生率方面，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1-4。

表1 患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

表1 患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

組別 觀察組 對(duì)照組 t P住院時(shí)間（d） 17.29±4.974 23.48±6.07 3.755 0.0005住院費(fèi)用（萬元） 5.235±1.972 6.220±2.261 1.561 0.126

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

表3 護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

表4 3 個(gè)月后GOS 評(píng)分比較

3 討論

原發(fā)性腦室出血伴腦室鑄型是臨床常見病型，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，是一種死亡率較高的腦血管疾病。早期行手術(shù)治療清除血腫并行腦室外引流，盡快解除腦室受壓癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥多，積血鑄型壓迫腦室導(dǎo)致周圍丘腦、延髓、中腦、腦干功能受損，術(shù)后易發(fā)生中樞性高熱、尿崩、呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥，加上術(shù)后易出現(xiàn)再出血、顱內(nèi)感染、切口感染、腦積水等常見并發(fā)癥，我們針對(duì)每位患者的病情，制定的個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理，針對(duì)不同年齡、不同性別、不同基礎(chǔ)疾病、不同積血類型的患者，責(zé)任小組制定不同的護(hù)理重點(diǎn)方案，對(duì)可能存在的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行提前護(hù)理及早期干預(yù)，找準(zhǔn)問題，精準(zhǔn)護(hù)理，結(jié)果提高了工作效率，防止了護(hù)理缺陷，同時(shí)，隨著各種并發(fā)癥減少，減少了住院時(shí)間，更加提高了患者的預(yù)后及家屬的滿意度。但本研究發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理并未減少患者平均住院費(fèi)用，這可能與實(shí)施精準(zhǔn)治療后患者相關(guān)護(hù)理費(fèi)用增加有關(guān)，在今后的護(hù)理探索中，我們將進(jìn)一步尋求提高護(hù)理治療的同時(shí)減少護(hù)理費(fèi)用的產(chǎn)生，以利于此類患者的救治。