沈廷飛，劉玉強(qiáng)，李來(lái)芝，馬舜，韓坤，陳壽禮

（徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

消化道出血臨床并不少見(jiàn)，一般保守治療，可好轉(zhuǎn)。保守治療不能止血，或不明原因出血，臨床遇見(jiàn)治療困難較大。本文介紹了1 例，闌尾腔內(nèi)出血，經(jīng)積極檢查及治療，病人轉(zhuǎn)危為安的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者女性，52 歲，農(nóng)民，因“解血便1 d”入院。查體：血壓90/71 mmHg，心率98 次/min，腹膨隆，肝脾肋下未及，劍突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音8 次/min，雙下肢無(wú)水腫。查血常規(guī)：紅細(xì)胞，3.26×1012/L；血紅蛋白，89.0 g/L；白細(xì)胞，6.88×109/L。

既往史：患者自服稀硫酸病史10 年，有腦梗塞病史6 年，左側(cè)肢體肌力下降，阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d×5 年，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1 次/d×5 年。

2 治療經(jīng)過(guò)

入院后患者精神狀態(tài)較差，急診行胃腸鏡檢查，胃鏡示：淺表性胃炎；十二指腸球炎。腸鏡檢查：見(jiàn)闌尾開(kāi)口有鮮紅液體流出（見(jiàn)圖1），予腎上腺素生理鹽水噴灑止血，仍有活動(dòng)性出血，予以備血，排除手術(shù)禁忌癥后，在全麻下行“腹腔鏡下探查術(shù)備闌尾切除術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)盆腔少量血性積液，脂肪肝，胃及小腸腸管紅潤(rùn)，無(wú)腔內(nèi)出血，無(wú)憩室，結(jié)腸充氣擴(kuò)張，腔內(nèi)隱約見(jiàn)血性內(nèi)容物，闌尾中段腫脹，炎癥充血改變，闌尾近根部見(jiàn)腔內(nèi)血性內(nèi)容物（見(jiàn)圖2），決定行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，手術(shù)順利，切除闌尾后，縱行剖開(kāi)闌尾近根部，見(jiàn)一血凝塊，粘膜創(chuàng)面炎癥充血，粘膜面不規(guī)則（見(jiàn)圖3、圖4），診斷“闌尾腔內(nèi)出血”，標(biāo)本送病檢，術(shù)畢安返病房。胸腹部CT 回報(bào)：右肺中葉及左肺葉葉慢性炎癥，脂肪肝。予以監(jiān)測(cè)生命體征、一級(jí)護(hù)理、加強(qiáng)抗感染、消炎止痛、抑酸保胃、止血等治療，注意病情變化。術(shù)后第1 天進(jìn)食流質(zhì)，第2 天半流質(zhì)，術(shù)后首次大便暗黑色，再次大便為正常大便。說(shuō)明已無(wú)消化道出血。術(shù)后恢復(fù)快，效果佳。術(shù)后病理結(jié)果提示：慢性闌尾炎急性發(fā)作，闌尾出血，闌尾粘膜多發(fā)潰瘍。

圖1 腸鏡，提示闌尾開(kāi)口活動(dòng)性出血

圖2 闌尾活體

圖3 闌尾離體標(biāo)本，近根部血凝塊突出

圖4 闌尾離體標(biāo)本剖開(kāi)

3 討論

消化道出血是臨床常見(jiàn)癥候群，可由多種疾病所致。上消化道出血是指食管至Treitz 韌帶之間包括胰管和膽管的出血。下消化道出血是指Treitz 韌帶以下的腸道出血。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以十二指腸乳頭及回盲瓣為界線，分為“上、中、下消化道”。

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤、藥物等因素引起，也可因鄰近器官的病變及全身性疾病累及消化道所致，該患者考慮闌尾的炎癥、粘膜潰瘍及長(zhǎng)期服用阿司匹林引起消化道黏膜損傷、凝血功能減弱，最終引起出血。根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異，治療原則選擇也各不相同，能夠準(zhǔn)備把握治療適應(yīng)癥，及時(shí)做出處理，治療疾病，明確病因，指導(dǎo)隨訪，是需要大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)慢性、小量出血主要治療原發(fā)?。粚?duì)急性大量出血時(shí)應(yīng)該臥床休息、禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持靜脈輸液通暢，維持循環(huán)血容量，維持血壓穩(wěn)定。出現(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮輸血；酌情選擇內(nèi)鏡治療、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療：內(nèi)鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。強(qiáng)行使用內(nèi)鏡下止血，尤其是結(jié)腸，在內(nèi)鏡下充氣擴(kuò)張，壁薄，易致腸穿孔；血管造影能夠顯示出血部位，經(jīng)導(dǎo)管引導(dǎo)下至病變部位止血，也能達(dá)到止血，其中部分會(huì)再次出血，但是期間穩(wěn)定病人的全身情況，為擇期手術(shù)治療贏得時(shí)間。下消化道出血病人在動(dòng)脈置管后采用栓塞止血，容易引起腸管的缺血壞死，尤其是結(jié)腸，也是相對(duì)不安全的方法，易引起醫(yī)患糾紛；出現(xiàn)下列情況危及患者生命時(shí)可考慮剖腹探查：①活動(dòng)性大出血并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不具備動(dòng)脈造影或其他檢查條件。②相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，仍繼續(xù)出血的。③反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。筆者不主張盲目剖腹探查。術(shù)中全面仔細(xì)探查腹腔，可通過(guò)間接腸管征象對(duì)比，以估計(jì)出血部位，聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡，明確出血部位，完成雙鏡聯(lián)合下止血[1]；腹腔鏡探查術(shù)，確診率高，腹腔鏡對(duì)急腹癥的治療也是安全有效的，對(duì)急性闌尾炎、膽囊穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連診斷治療同時(shí)進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)[2]。

對(duì)于預(yù)防心腦血管病服用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于收益，阿司匹林最致命的副作用是引發(fā)胃腸道出血和腦出血，美國(guó)FDA 也改變了對(duì)阿司匹林預(yù)防使用的態(tài)度。美國(guó)賓州大學(xué)的皮特·羅斯威爾團(tuán)隊(duì)指出根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)整的阿司匹林劑量，比單純按照指南進(jìn)行服用能夠顯著提高治療效果[3]。

疾病重在預(yù)防和隨訪，建議患者術(shù)后至神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診，更換使用安全系數(shù)高的藥物。