袁瀟瀟 秦 斌 朱愛媚 管玉蓮 郭端英（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦科 深圳 518000）

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊形式[1]。子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率一般為1/2216～1/1800，約占剖宮產(chǎn)婦女的1.15%，約占具有剖宮產(chǎn)歷史的婦女的異位妊娠發(fā)病率的6.1%[2，3]。數(shù)十年前剖宮產(chǎn)率居高不下，如今，隨國家二胎政策開放，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，導致子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率不斷攀升。鑒于瘢痕妊娠隨胚胎繼續(xù)發(fā)育對妊娠婦女造成的危害，一旦確診，建議盡快終止妊娠。對子宮瘢痕妊娠的早診斷、早治療非常重要，臨床上致力于尋找簡單、可靠、安全費用低的治療方案[4]。本研究探討米非司酮和米索前列醇聯(lián)合彩超引導下清宮治療內(nèi)生型瘢痕妊娠，并與甲氨蝶呤肌注并介入治療后給予常規(guī)清宮治療進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組：回顧性分析2015年8月—2018年8月我院婦科收治住院的96例內(nèi)生型瘢痕妊娠患者的一般資料，按照治療方式分為觀察組（58例）與對照組（38例）。觀察組采用米非司酮和米索前列醇藥物治療，并在彩超引導下行無痛清宮術(shù)；對照組在子宮動脈介入中注入甲氨蝶呤并予栓塞治療后給予常規(guī)清宮治療。

1.1.2 一般情況比較：觀察組平均年齡（33.07±5.49）歲，平均孕次（3.91±1.30）次，平均產(chǎn)次（1.55±0.63）次，平均孕周（52.74±10.28）周。對照組平均年齡（31.09±4.23）歲，平均孕次（4.21±1.31）次，平均產(chǎn)次（1.57±0.66）次，平均孕周（55.04±9.86）周。對兩組孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.3 納入標準：①有停經(jīng)史，有明確的剖宮產(chǎn)史，血HCG陽性；②陰道彩超、三維彩超或者MRI檢查提示子宮下段肌層厚1～7 mm，孕囊均為宮腔內(nèi)生長型。

1.1.4 排除標準：①手術(shù)耐受性差；②米非司酮、米索前列醇藥物過敏史；③精神障礙或精神疾病病情未穩(wěn)定；④肝腎功能障礙、骨髓抑制、嚴重心血管疾病、凝血機制障礙、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎、血液血管栓塞病史或活動期、妊娠劇吐；⑤對造影劑或麻醉品過敏。

1.2 研究方法：觀察組于晨起空腹或者是進食2 h后口服米非司酮（浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號：190202）米非司酮，25 mg/片，頓服6片。第2天晨6時左右口服米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：C024130303）米索前列醇片，0.2 mg/片，頓服3片，若早孕反應重者可改為陰道給藥。服藥2～8 h后行彩超引導下清宮術(shù)。對照組于術(shù)前4～6 h禁食禁飲，留置導尿并備皮，肌注鎮(zhèn)靜及止痛劑，送至介入室，由介入科醫(yī)生行股動脈穿刺置管，行動脈造影，于雙側(cè)子宮動脈注射甲氨蝶呤50 mg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：871022），注射后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。術(shù)后下肢伸直并平臥12 h，預防性應用抗生素，預防靜脈栓塞及監(jiān)測生命體征。術(shù)后穩(wěn)定后進行常規(guī)清宮治療。1.3觀察指標與評價標準：記錄兩組總住院費用、自費費用、平均住院天數(shù)、清宮術(shù)中出血量、治療后HCG（絨毛膜促性腺激素）下降幅度以及清宮術(shù)后HCG恢復正常的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組平均住院日（4.69±2.58）d，少于對照組；觀察組總住院金額、自費金額少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組在治療后的HCG下降幅度大于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組清宮術(shù)后HCG恢復正常數(shù)值的天數(shù)相仿，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組在清宮術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組的數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 觀察組和對照組的數(shù)據(jù)比較（±s）

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3 討論

子宮瘢痕妊娠（內(nèi)生型產(chǎn)瘢痕妊娠）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，目前發(fā)病原因仍不太明確。臨床資料表明，其發(fā)病可能與前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮的基底層受到損傷，剖宮產(chǎn)瘢痕在愈合過程中出現(xiàn)裂隙或缺陷，妊娠時，受精卵從輸卵管壺腹部向?qū)m腔內(nèi)移動，到達宮內(nèi)，若子宮壁未能同步蛻膜化，受精卵可繼續(xù)向下移動，到達子宮瘢痕處，于此處著床，形成瘢痕妊娠[5]。子宮瘢痕妊娠可向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，前者由于組織彈性差，肌層薄弱，容易發(fā)生破裂出血，甚至失血性休克。也有瘢痕妊娠向膀胱或腹腔內(nèi)生長，侵犯臨近器官，同樣可出現(xiàn)難治性出血。子宮瘢痕妊娠的輔助檢查主要通過陰道超聲。陰道超聲能清楚顯示瘢痕處的包塊或孕囊，對判斷子宮下段瘢痕及病灶關(guān)系具有十分重要的借鑒意義，是剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的首選診斷方法。臨床研究表明，彩色多普勒在提供孕囊位置、子宮切口瘢痕位置子宮前壁等客觀信息的基礎上，還為治療方案及治療效果評價提供依據(jù)[6]。

由于子宮瘢痕妊娠對孕母的潛在危害，一般建議，發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，應終止妊娠。目前治療子宮瘢痕妊娠的方法有早期藥物（米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤）治療，子宮動脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等，單純使用藥物治療，易致流產(chǎn)不全，流產(chǎn)過程中大出血等；單純盲目對子宮瘢痕妊娠清宮，易致宮頸裂傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全、術(shù)中大出血，甚至切除子宮等風險[7，8]。臨床上常多種治療手段相結(jié)合治療內(nèi)生型瘢痕妊娠。

本研究觀察組應用米非司酮和米索前列醇藥物治療，并在彩超引導下行無痛清宮術(shù)，對照組使用甲氨蝶呤肌注并介入治療后給予常規(guī)清宮治療。對照組的血HCG在經(jīng)過治療后較觀察組下降更明顯，假定兩組清宮手術(shù)均能清除病灶，那么兩組比較差異的就跟藥物對胚胎及其附屬物組織的藥理作用有關(guān)。此外，藥物的治療劑量及應用時間不同，也會影響治療的效果。文獻指出，米非司酮和米索前列醇兩種藥物的聯(lián)合使用在內(nèi)生型瘢痕妊娠的治療中發(fā)揮著重要的臨床作用[9，10]。米非司酮是拮抗孕激素受體的甾體類藥物，可通過降低孕激素水平，使蛻膜及胎盤絨毛變性、壞死、脫落[11]。這一過程同時促使內(nèi)源性的前列腺素釋放，黃體生成素下降，黃體溶解，進而導致胚胎壞死而發(fā)生流產(chǎn)。米索前列醇是人工合成的前列腺素衍生物，口服后能激活體內(nèi)的多種酶類物質(zhì)，導致膠原纖維降解，胚胎結(jié)構(gòu)破壞。米索前列醇同時對子宮宮頸的膠原水平存在抑制作用。米索前列醇口服后，可軟化宮頸，有興奮子宮平滑肌的作用[12]。臨床上在兩種藥物聯(lián)合應用后進行清宮治療，能夠提高子宮肌肉的收縮能力，減少迷走神經(jīng)刺激，提高手術(shù)安全性和流產(chǎn)效果[13，14]。甲氨蝶呤是治療內(nèi)生型瘢痕妊娠的備選藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可阻斷四氫葉酸的合成，進而干擾細胞的DNA合成，致滋養(yǎng)細胞死亡，由此導致胚胎停止發(fā)育并最終死亡。但甲氨蝶呤的不良反應如骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害、口腔潰瘍等，限制在臨床上的應用[15]。子宮動脈栓塞在預防子宮瘢痕妊娠的難治性出血方面具有良好的效果，但費用高，術(shù)后容易感染，有子宮動脈破裂、神經(jīng)損傷、栓子脫落導致肺栓塞，甚至異位栓塞導致膀胱或直腸、輸卵管損傷壞死等情況，卵巢功能受損也是一個不可忽略的不良后果，同時這一項目的開展，有限于醫(yī)療條件[16]。

觀察組住院總費用及自費費用明顯比對照組低，主要差異在于：①對照組使用子宮動脈栓塞，這一操作的收費較高；②對照組住院時間明顯較觀察組長，長的住院時間意味著花的醫(yī)療費金額更多。長的治療時間也是一種精神的負擔，不利于康復。兩組數(shù)據(jù)比較，對照組進行了子宮動脈栓塞治療，截斷部分子宮血流來源，清宮治療手術(shù)中觀察組出血更少，有顯著差異。臨床上在使用米非司酮和米索前列醇后，相當比例的子宮瘢痕妊娠患者能夠自行排出胚胎組織，相比在排胎完全排出前直接進行清宮治療，排出胚胎后清宮術(shù)中出血會明顯減少。同時，由于觀察組利用超聲引導下進行清宮治療，超聲能夠?qū)θ焉锝M織進行定位，避免盲目清宮，妊娠物更快清除，利于子宮收縮并促進剝離創(chuàng)面的止血；較對照組單純清宮術(shù)中出血更少。

綜上所述，米非司酮和米索前列醇聯(lián)合彩超治療內(nèi)生型瘢痕妊娠臨床療效較好，相對安全，且住院時間短、費用低，值得推廣。