李 寧（山西白求恩醫(yī)院心血管內(nèi)科 太原 030000）

頑固性心力衰竭又稱難治性心功能不全，特指經(jīng)常規(guī)治療難以控制或反而持續(xù)惡化的心力衰竭狀態(tài)，屬于心臟病終末期，治療棘手，預(yù)后普遍較差[1]，對老年患者的生命健康產(chǎn)生巨大威脅?？焖倬徑獍Y狀，延緩病程是目前治療頑固性心力衰竭的基本思路，本研究從聯(lián)合用藥角度，探究多巴胺聯(lián)合硝普鈉應(yīng)用于老年頑固性心力衰竭臨床治療的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月～2018年12月在我院住院的60例老年頑固性心力衰竭患者作為研究對象，排除二尖瓣狹窄、合并腎功能不全。采用隨機、開放、對照的試驗方法，分成研究組和對照組，各30例。研究組男性18例，女性12例；年齡60～75歲，平均年齡（65.2±3.3）歲；心功能分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級9例。對照組男性 20例，女性 10例；年齡 60～77歲，平均年齡（66.4±2.5）歲；心功能分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：兩組先給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。適量給予洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、利尿劑等常規(guī)藥物治療。對于伴有高血壓，在有效控壓的同時嚴格限制鹽分攝入量，合理飲食。研究組采用微量泵方式連續(xù)泵入多巴胺60 mg+生理鹽水30 mL，起始劑量1 μg/kg/min，觀察無不良反應(yīng)后，每隔半小時增加0.5 μg/kg/min，單日最大劑量2～5 μg/kg/min。同時硝普鈉以 12.5～25 μg/min 速率連續(xù)泵入，隨血壓狀況隨時調(diào)整劑量。于心力衰竭癥狀得到控制逐漸減量直至停藥，避免反跳性血壓升高，療程5～7 d。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括心臟左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、6 min步行距離（6 MWD）等。

1.3.2 臨床療效：顯效：心功能改善Ⅱ級或以上；有效：心功能改善Ⅰ級或以上；無效：癥狀及心功能未見改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能狀況：兩組治療后，LVEF較治療前明顯上升，LVEDD較治療后明顯下降（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且研究組改善效果顯著大于對照組（P＜0.05），差異顯著。兩組治療后6 MWD均較治療前上升（P＜0.05），不過組間對比未見顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

指標(biāo) 研究組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后LVEF（%）LVEDD（mm）6 MWD（m）34.11±6.12 54.12±3.17 316.15±42.48 51.12±7.10*▲36.12±7.21*▲400.10±26.42*>36.14±5.20 55.19±5.46 320.47±52.67 43.16±6.45*>45.11±5.12*>428.16±25.28*>

2.2 治療效果：研究組治療有效率90.0%，顯著高于對照組的66.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較（n，%）

3 討論

頑固性心力衰竭已是心臟病終末期，此階段病情持續(xù)惡化，生存質(zhì)量低，臨床治療十分棘手[2]。雖然頑固性心力衰竭病情復(fù)雜，不過種種跡象表明心臟舒張及心肌受損與發(fā)病、進展有直接的關(guān)系[3]。對大樣本量的頑固性心力衰竭患者的血流動力學(xué)跟蹤監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，普遍存在心肌收縮力減弱現(xiàn)象，直接導(dǎo)致心輸出量減少；舒張末期也伴壓力增加現(xiàn)象，前負荷明顯趨重，以上障礙或許是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因[4]。老年人身體機能退化，心力衰竭若持續(xù)得不到糾正，進程無法扭轉(zhuǎn)，會引起頑固性心力衰竭[5]。從以上角度說，盡快減輕心臟負荷，增強心肌收縮力，使心室得到充盈，以達到盡快改善心衰癥狀的目的。

硝普鈉屬于短時、速效、強效血管擴張劑，直接作用是擴張動脈和靜脈血管平滑肌。該藥見效快，靜脈給藥2 min內(nèi)即可顯效，藥效維持時間可達1～3 min，停藥后5～15 min血壓恢復(fù)治療前水平。試驗表明，硝普鈉能短時間內(nèi)達到適宜的血流動力學(xué)效應(yīng)，能使血壓迅速適應(yīng)心、腦、腎等臟器血流灌注，進而充盈左心室并降壓。另外，該藥不會造成心率增加，方能抑制血小板聚集，具有預(yù)防血栓的功效。多巴胺屬于腦內(nèi)分泌物，是去甲腎上腺素前體，可選擇性地作用于D1、D2受體，實現(xiàn)擴張腎、腸系膜及冠狀動脈血管。臨床實踐證實，小劑量的多巴胺即可直接興奮β1受體，還能激動多巴胺受體，達到擴張冠脈、強心及增加腎血流量的效果[6]。＜2 μg/kg/min的多巴胺劑量能顯著增加腎血流量及腎小球濾過率，促進尿量增加和排泄；2～10 μg/kg/min給藥劑量則能明顯增強外周血管阻力，加速心肌收縮。

從藥代動力學(xué)上說，硝普鈉與多巴胺均屬于短效藥，藥效持續(xù)時間短，持續(xù)靜脈給藥是最理想的方式[7]。由于小劑量給藥即可達到治療效果，從安全性上選擇小劑量微量泵給藥方式成為目前的首選。本研究結(jié)果表明，研究組LVEF、LVEDD改善效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥能發(fā)揮協(xié)同作用，實現(xiàn)藥效互補，快速有效地改善心功能。另外，研究組治療有效率達到90.0%，顯著高于對照組的66.7%（P＜0.05），差異明顯，不過由于該病病因的復(fù)雜性，以及樣本量偏少及隨訪期較短等問題，總體有效率有待商榷。鑒于頑固性心力衰竭已近心臟病末期，病情普遍較差，聯(lián)合用藥或許對快速改善癥狀，糾正心功能失常較單一用藥更為徹底。

綜上所述，用微量泵持續(xù)泵入小劑量的硝普鈉和多巴胺，能顯著增加左室射血分數(shù)，改善心功能，療效確切，可作為治療老年頑固性心衰的有效辦法，值得臨床推廣。