云軍 金曼

(1.榆林市第三醫(yī)院麻醉科 陜西 榆林719000；2.陜西省結(jié)核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院)手術(shù)室 陜西 西安 710100)

腰椎間盤突出癥(LDH)是指由于多種原因造成髓核組織突出與纖維環(huán)破裂，壓迫或刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的臨床癥狀[1]，手術(shù)是主要的治療方法[2]。椎間孔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、效果肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點，實際應(yīng)用中需要在局麻或硬膜外麻醉下完成手術(shù)[3]。本文探討了連續(xù)硬膜外麻醉在腰椎椎間孔鏡手術(shù)治療中應(yīng)用的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年2月至2019年5月LDH患者144例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷確診；年齡18～65歲，符合手術(shù)指征；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；凝血檢查正常，無麻醉禁忌證；無腰椎椎板減壓手術(shù)史；臨床資料完整；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女；合并心、腦、肝、腎、造血與血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神疾病；合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄或結(jié)構(gòu)性側(cè)后凸畸形者。將患者隨機分為對照組與觀察組，各72例。對照組男42例，女30例；年齡(46.09±1.20)歲，體重指數(shù)(22.98±2.00)kg/m2；病變節(jié)段L2～336例，L3～422例，L4～514例；中央型46例，旁正中型21例，其他5例；ASA分級Ⅰ級36例，Ⅱ級36例。觀察組男40例，女32例；年齡(45.91±0.55)歲，體重指數(shù)(22.48±2.18) kg/m2；病變節(jié)段L2～334例，L3～424例，L4～514例；中央型45例，旁正中型20例，其他7例；ASA分級Ⅰ級38例，Ⅱ級4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 患者均行腰椎椎間孔鏡手術(shù)治療，行椎間孔成形后置入椎間孔鏡，在鏡下進行神經(jīng)根減壓與髓核組織的摘除。手術(shù)均由同一醫(yī)護人員完成，手術(shù)設(shè)備由德國SPINENDOS公司提供。對照組給予傳統(tǒng)局部麻醉，0.2%羅哌卡因因與0.4%利多卡因混合溶液，對穿刺中的組織結(jié)構(gòu)進行局部浸潤麻醉，穿刺到達上關(guān)節(jié)突后進行環(huán)形封閉。觀察組給予連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用0.3%羅哌卡因在于治療過程中進行椎管內(nèi)連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等。(2)比較兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛質(zhì)量：優(yōu)，無痛；良，疼痛輕微可忍受，輔助用鎮(zhèn)痛藥即可緩解；中，疼痛不可忍受，分次追加麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥；差，疼痛難忍，追加麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥效果欠佳，干擾手術(shù)。(優(yōu)+良)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。(3)在術(shù)前1 d與術(shù)后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價患者的腰椎功能。(4)記錄兩組術(shù)中尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.2鎮(zhèn)痛質(zhì)量對比 對照組優(yōu)49例,良13例,中7例,差3例,優(yōu)良率86.1%；觀察組優(yōu)67例,良4例,中1例,優(yōu)良率98.6%；觀察組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥情況對比 對照組尿潴留4例，惡心嘔吐5例，皮膚瘙癢3例，呼吸抑制3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.8%；觀察組尿潴留1例，惡心嘔吐1例，呼吸抑制1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%。觀察組術(shù)中發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)。

2.4腰椎功能評分變化對比 對照組患者術(shù)后6個月失訪3例，觀察組患者失訪2例。對照組ODI評分術(shù)前1 d(40.87±3.13)分，術(shù)后6個月(18.25±2.19)分；觀察組ODI評分術(shù)前1 d(40.55±2.18)分，術(shù)后6個月(11.38±1.33)分。兩組術(shù)后6個月的ODI評分顯著高于術(shù)前1d(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，發(fā)病人群也日益呈現(xiàn)年輕化趨勢。椎間孔鏡手術(shù)是目前創(chuàng)傷性較小的治療椎間盤突出癥的有效療法，具有患者恢復(fù)快、費用低、效果好等優(yōu)勢。但是在該手術(shù)過程中，需要使患者在清醒、無痛、平和、安靜下度過手術(shù)，可避免或減少患者術(shù)中疼痛等不安心理，從而促進患者康復(fù)[4]。連續(xù)硬膜外麻醉可提供手術(shù)區(qū)域良好的鎮(zhèn)痛效果，可阻滯穿刺平面以下的脊神經(jīng)根，對其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹作用[5]。本研究顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的鎮(zhèn)痛優(yōu)良率高于對照組 (P<0.05)，表明連續(xù)硬膜外麻醉的應(yīng)用功能提高鎮(zhèn)痛效果。低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉對運動神經(jīng)阻滯較弱，具有強烈的感覺神經(jīng)阻滯，使得術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好。本研究顯示，觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。連續(xù)硬膜外麻醉可使得患者術(shù)中體位可以保持固定，降低心腦血管、呼吸系統(tǒng)突發(fā)惡性事件的發(fā)生幾率，也可減少操作時神經(jīng)副損傷的幾率。并且該方法避免了手術(shù)刺激較強時的一次性大劑量羅哌卡因的推注，能夠較好的控制麻醉平面，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目的在于解決實際疼痛，促進恢復(fù)患者的腰椎功能。本研究顯示，兩組術(shù)后6個月的ODI評分顯著高于術(shù)前1 d，且觀察組高于對照組(P<0.05)。連續(xù)硬膜外麻醉保證了醫(yī)患之間的及時溝通，可保留了張力帶的完整性，不會對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響[7]。相對于傳統(tǒng)局麻，連續(xù)硬膜外麻醉在腰椎椎間孔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于患者腰椎功能的恢復(fù)。但本研究也存在一定的不足，為單中心研究，納入例數(shù)比較少，需在后續(xù)研究中深入探討。