侯兵 趙俊鋒 吳澤龍

(1.靖邊縣人民醫(yī)院骨科,陜西 榆林 718500；2.陜西省大荔縣中醫(yī)醫(yī)院骨一科,陜西 渭南 715100)

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，有些學(xué)者認(rèn)為跟骨為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然能恢復(fù)關(guān)節(jié)面，但內(nèi)部多為松質(zhì)骨，塌陷明顯，后期往往會(huì)造成關(guān)節(jié)面丟失，患者負(fù)重下地時(shí)間長(zhǎng)，故認(rèn)為對(duì)SandersⅢ、Ⅳ型植骨必不可少[1]。而報(bào)道[2]則認(rèn)為跟骨板會(huì)通過(guò)Neutral三角和跟骨固定在一起，借助跟骨力量能重新恢復(fù)力學(xué)結(jié)構(gòu)完整和穩(wěn)定性，且鋼板螺釘維持復(fù)位好，植骨機(jī)械支撐作用可不考慮進(jìn)行。本次研究觀察植骨和不植骨對(duì)SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥影響性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年2月至2019年2月在本院就診的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者80例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，按照是否植骨分為兩組，各40例。對(duì)照組男27例、女13例；平均年齡(49.76±4.52)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均(6.65±2.22)d；高處墜落傷21例、交通事故傷10例、重物砸傷9例；SandersⅢ型24例、Ⅳ型16例。研究組男25例、女15例；平均年齡(49.74±4.55)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間平均(6.68±2.21)d；高處墜落傷19例、交通事故傷12例、重物砸傷9例；SandersⅢ型25例、Ⅳ型15例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)為外傷后出現(xiàn)足部腫脹疼痛，X線和CT提示為跟骨骨折，采用Sanders分型明確為Ⅲ、Ⅳ型；(2)既往體健，傷肢功能活動(dòng)等均正常；(3)意識(shí)清楚；(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)伴皮膚、肌腱、神經(jīng)損傷和周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能、高血壓、高血糖等不能耐受手術(shù)治療；(4)術(shù)前存在功能障礙。

1.2方案 患者取側(cè)臥位，患肢朝上，大腿根部常規(guī)上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取跟骨外側(cè)緣L型切口，切口為圓弧型，切口起至外踝外側(cè)緣，止點(diǎn)為腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，從骨膜下用圓刀/尖刀片剝離，顯露距下關(guān)節(jié)，達(dá)距骨下關(guān)節(jié)外、后緣，用3枚克氏針固定在外踝、距骨頭、舟骨，用3.0克氏針軸向鉆入跟骨，牽引撬撥恢復(fù)Bohler角，糾正跟骨短縮畸形，恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)壁，恢復(fù)Gissane角，在距下關(guān)節(jié)面處頂起跟骨后關(guān)節(jié)面，對(duì)照組不植骨，研究組植骨，然后將外側(cè)壁和周圍骨質(zhì)齊平，擠壓外側(cè)壁糾正跟骨寬度，選擇合適鋼板固定，放置引流皮片48 h，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物5 d，2周拆線，定期復(fù)查X線片。

1.3觀察指標(biāo)[3-4]比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后2周、手術(shù)后6個(gè)月在跟骨Bolher角、Gissane角變化并比較。比較兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率情況。采用Maryland評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，從疼痛和功能兩個(gè)方面進(jìn)行，分為優(yōu)、良、可、差，分?jǐn)?shù)分別為>90分、80～89分、70～79分、<70分。比較兩組圍術(shù)期在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、住院天數(shù)變化并比較，比較兩組Maryland評(píng)分、Kofoed評(píng)分變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)前指標(biāo)比較 兩組圍手術(shù)前指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL切口愈合時(shí)間/d住院天數(shù)/dMaryland評(píng)分/分Kofoed評(píng)分/分對(duì)照組78.56±3.41100.45±13.5314.32±1.4320.13±2.1380.13±4.5382.45±5.14研究組85.64±4.6195.31±12.1114.12±1.3520.06±2.0181.01±4.5182.34±5.09t0.9570.5680.7810.8520.9050.946P0.0870.0910.1020.1130.0950.104

2.2影像學(xué)角度比較 兩組手術(shù)后2周、手術(shù)后6個(gè)月跟骨Bolher角、Gissane角較手術(shù)前顯著升高(P<0.05)，但組間比較手術(shù)后2周差異均不顯著(P>0.05)；手術(shù)后6個(gè)月研究組跟骨Bolher角顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而Gissane角則無(wú)顯著變化(P>0.05)，見表2。

組別Bolher角手術(shù)前手術(shù)后2周手術(shù)后6個(gè)月Gissane角手術(shù)前手術(shù)后2周手術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組10.34±3.1131.44±4.03*23.43±3.45*115.33±24.45128.44±25.66*120.21±20.13*研究組10.36±3.1531.47±4.09*30.33±5.61*#115.36±24.47129.51±26.01*126.33±25.63*

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；治療后組間比較，#P<0.05。

2.3療效比較 對(duì)照組優(yōu)16例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率80%，總有效率92.50%；研究組優(yōu)19例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率率75%，總有效率95.00%。兩組優(yōu)良率、總有效率95%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥比較 研究組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例、骨折延遲愈合1例、皮緣壞死發(fā)生1例；對(duì)照組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例、感染3例、骨折延遲愈合6例、皮緣壞死發(fā)生2例。對(duì)照組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、骨折延遲愈合發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

植骨能防止血腫形成，防止感染發(fā)生率，消滅死腔，減少滲血，有助于切口愈合[5-6]。而主張不植骨主要是認(rèn)為跟骨內(nèi)部有2組主要骨小梁，其交匯點(diǎn)在跟骨丘部和載距突、跟骨前部和跟骨結(jié)節(jié)部上，骨質(zhì)致密，這3個(gè)部位形成立體三角架結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部為骨質(zhì)相對(duì)稀釋部位，為非主要受力區(qū)，跟骨板能通過(guò)以上3個(gè)部位和跟骨聯(lián)系在一起，促使跟骨借助板的力量重新恢復(fù)其力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，而植骨同種異體骨后會(huì)影響關(guān)節(jié)面恢復(fù)，不穩(wěn)定，可能存在移位壓迫肌腱和神經(jīng)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，不植骨組在術(shù)后6個(gè)月Bohler角上丟失較大，分析原因可能是跟骨生物力學(xué)取決于松質(zhì)骨[9]，內(nèi)固定短期內(nèi)應(yīng)力由鋼板分擔(dān)，但骨折開始愈合，則逐漸轉(zhuǎn)向由骨小梁承擔(dān)[10]；同時(shí)對(duì)部分嚴(yán)重缺損患者，其缺損范圍超過(guò)中立三角區(qū)，累及先后壓力骨小梁，不植骨患者骨折愈合后部分患者此缺損區(qū)腔隙由纖維軟組織替代，存在空殼效應(yīng)[11]，其前后壓力骨小梁較正常少，術(shù)后3個(gè)月逐漸功能鍛煉，下地行走后會(huì)造成骨小梁難以承擔(dān)應(yīng)力載荷，螺釘把持力不夠，內(nèi)固定不牢固，而出現(xiàn)跟骨部分塌陷重構(gòu)，再次角度丟失[12]。而植骨后就能防止關(guān)節(jié)面塌陷，且植骨具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，能刺激骨折早期愈合，可大大增加骨折穩(wěn)定性和抗壓強(qiáng)度[13]。

本研究結(jié)果顯示，植骨后在并發(fā)癥發(fā)生率上明顯偏低，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是跟骨骨折最常見并發(fā)癥，其原因是在距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)出現(xiàn)行走時(shí)足部疼痛，而其原因是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)未解剖復(fù)位。而在感染原因是主要是跟骨為松質(zhì)骨，血液供應(yīng)豐富，術(shù)后骨折面滲出較多，易形成血腫，血腫液化后切口不易干燥，容易被細(xì)菌污染而感染；骨折延遲愈合可能和未植骨造成缺損面積大，骨小梁連接較慢有關(guān)[14]。植骨適應(yīng)證有嚴(yán)重粉碎性骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷，骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面存在局部缺損；且復(fù)位后仍存在缺損，缺損面積較大，在2 cm2以上[15]，復(fù)位時(shí)螺釘不能牢靠固定，不能有效維持跟骨形態(tài)時(shí)就應(yīng)該植骨，即局部骨量下降，螺釘把持力不夠，能通過(guò)植骨提高局部骨量；骨質(zhì)疏松癥患者。