劉洋，劉碩，楊曉斌

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心原?？涨隗w檢中心，北京100048

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種常見的良性病變，發(fā)病率比較高，容易復(fù)發(fā)并且會(huì)出現(xiàn)惡變性，主要發(fā)生在老年男性人群中，臨床癥狀為血性涕和鼻塞，或者頭痛及耳鳴等。目前鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因以及復(fù)發(fā)因素尚無定論[1]。治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤主要采用手術(shù)治療，切除病變組織，抑制組織的惡化。傳統(tǒng)的鼻側(cè)切手術(shù)能夠獲得比較良好的手術(shù)視野，但是手術(shù)的創(chuàng)面比較大，所以手術(shù)的出血量比較大，患者術(shù)后的恢復(fù)比較慢，且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2-3]。另外，該手術(shù)對病變組織不能夠徹底清除，特別是對于部分深部病變，導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)率比較高，術(shù)后會(huì)形成明顯的瘢痕。因此，為徹底切除病變組織，降低惡化病變的概率，預(yù)防鼻部和面部的損傷，保護(hù)患者的鼻腔功能[4-5]，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式顯得格外重要。本研究回顧性分析2017年1月到2019年2月于本院住院治療的老年鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方案分組分析，探究3 種不同方案治療老年鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果及安全性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月到2019年2月于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心住院治療的老年鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者90 例的臨床資料，根據(jù)不同治療方案將90 例患者分為3 組：甲組、乙組和丙組，每組30 例。甲組患者采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，乙組患者采用鼻側(cè)切開手術(shù)治療，丙組患者采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)聯(lián)合柯路進(jìn)路治療。3 組患者的年齡、性別、病側(cè)、Krouse 分期以及病變部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)過活檢確診為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，并且為首次進(jìn)行手術(shù)。符合上述2 項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2 次手術(shù)；（2）合并心腦血管疾病以及重要臟器嚴(yán)重功能不全；（3）患者的凝血功能有障礙。具有上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法（1）甲組患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)：對患者進(jìn)行局部強(qiáng)化麻醉，如果患者的病變主體在鼻腔，需要用剝離子將腫瘤組織撥開，將自由基進(jìn)行清除；如果患者的病變主體在上頜竇，需要在中鼻道向前或者向后將鼻息肉切除，在需要的情況下將切口擴(kuò)大，然后將下鼻甲附著部進(jìn)行切除，在0°、30°和70°鏡的輔助下，采用電動(dòng)切割器將患者鼻竇內(nèi)的腫瘤切除?；颊叩牟∽儾课辉诤Y竇，需要借助0°鏡，對篩竇進(jìn)行廣泛性切除，同時(shí)切除腫瘤。病變部位出現(xiàn)在蝶竇，需要充分開放蝶竇，然后將病變組織清除，注意在手術(shù)當(dāng)中不要損傷蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈以及視覺神經(jīng)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）乙組患者采用鼻側(cè)切手術(shù)：對所有患者進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)經(jīng)過患者的患側(cè)內(nèi)眥鼻側(cè)或者經(jīng)過患者的眉弓轉(zhuǎn)內(nèi)眥切口改良術(shù)式，然后切除鼻腔鼻竇內(nèi)腫物組織、上頜竇內(nèi)側(cè)壁以及鼻甲。（3）丙組患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-路手術(shù)：對患者進(jìn)行全身麻醉，對鼻內(nèi)病變的患者采用常規(guī)性的MesserKlinger 技術(shù)[6]，按照順序切除鉤突和篩泡，然后開放電動(dòng)吸割器，將上頜竇自然開口，之后將患者的上頜竇、額竇、篩竇及蝶竇內(nèi)的病變組織切除。然后根據(jù)患者鼻腔外側(cè)的受侵犯程度，按照實(shí)際的情況將鼻腔外側(cè)壁以及中鼻甲和下鼻甲部位進(jìn)行切除。對于伴有累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、后壁、后外壁以及底壁的患者可以采用上頜竇前壁鉆孔術(shù)，采用多個(gè)角度的內(nèi)鏡，將患者竇內(nèi)的病變黏膜以及腫瘤進(jìn)行切除，之后將鼻竇內(nèi)的血塊清除，拉平患者的骨窗切口的黏膜，進(jìn)行縫合，之后采用止血海綿進(jìn)行填塞。如果患者的上頜竇內(nèi)囊腫分布比較廣泛，沒有辦法通過上頜竇前鉆孔術(shù)進(jìn)行切除，就可以在內(nèi)鏡下切除上頜骨內(nèi)側(cè)壁。如果需要將上頜竇前壁暴露進(jìn)行切除，可以經(jīng)過中隔徑路，更好清理上頜竇。如果患者的病變組織位于竇底或者竇后壁，這樣可以切開內(nèi)側(cè)壁，將變組織切除。3 組患者手術(shù)后要采用碘仿紗條將手術(shù)腔填塞，術(shù)后1～2 d 取出，然后清理手術(shù)腔內(nèi)的血痂，收斂黏膜。患者手術(shù)后要每天清理1 次手術(shù)腔，進(jìn)行消炎。

1.4 觀察指標(biāo)和方法（1）臨床指標(biāo)：記錄各組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，然后進(jìn)行比較。（2）復(fù)發(fā)率：患者手術(shù)后1年會(huì)患者進(jìn)行隨訪，記錄各組患者復(fù)發(fā)的例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。（3）并發(fā)癥：記錄各組患者出現(xiàn)視力下降、流淚、復(fù)視以及神經(jīng)麻木的例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3 組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 3 組患者的臨床指標(biāo)值比較 乙組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯高于甲組和丙組；丙組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯高于甲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

2.2 3 組患者的復(fù)發(fā)率比較術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，總復(fù)發(fā)率為15.56%。不同手術(shù)方式在復(fù)發(fā)率上，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但是隨著Krouse 分期的增加，患者的復(fù)發(fā)率增加，其中Ⅲ期和Ⅳ期的復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅰ期和Ⅱ期的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.3 3 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 乙組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于甲組和丙組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；甲組和丙組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常位于鼻腔外側(cè)壁以及中鼻道，其發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為與慢性炎癥、遺傳以及病毒性感染等有關(guān)系，臨床上多見單側(cè)，主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔內(nèi)腫物以及鼻涕等癥狀。如果患者出現(xiàn)鼻塞單側(cè)進(jìn)行性和持續(xù)性加重，影像學(xué)檢查可以觀察到患者的竇腔內(nèi)出現(xiàn)組織影或者伴有竇壁內(nèi)骨質(zhì)遭到破壞，用鼻內(nèi)鏡檢查可以觀察到鼻腔內(nèi)有新生物，多提示患者患有鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[7-8]。手術(shù)治療是治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首要方式，傳統(tǒng)鼻側(cè)切手術(shù)對患者的損傷比較大，術(shù)中的出血量多，在清除患者的病變組織的同時(shí)也會(huì)對正常的組織和結(jié)構(gòu)造成損傷，另外還會(huì)對淚小管造成損傷，患者面部的瘢痕比較明顯，對患者的身心會(huì)造成較大的影響[9-10]。

本研究主要探究3 種不同方案治療老年鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果及安全性。研究結(jié)果顯示，乙組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯高于甲組和丙組；丙組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯高于甲組，說明采取鼻內(nèi)鏡治療可以有效減少患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的出血量比較低，可以保證比較清晰的手術(shù)視野，鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠充分暴露手術(shù)視野，對病變部位的探查以及腫瘤的切除更加方便，能夠徹底切除[11]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以將黏膜最大限度的保留，這樣對患者術(shù)后的鼻部功能恢復(fù)有很好的作用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)范圍比較下，對組織的損傷相對比較輕，因此手術(shù)的時(shí)間比較短[12-13]。另外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不需要在鼻部或者面部進(jìn)行切口，不會(huì)留下瘢痕，降低患者的心理壓力。Krouse 分期Ⅲ期患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路治療可以減少病情復(fù)發(fā)。采用鼻內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路治療，并發(fā)癥的發(fā)生率較少[14]。綜合以上研究結(jié)果可以得出，對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡治療可以取得較好的效果，但是鼻內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候需要注意在鼻內(nèi)鏡的鏡端容易受到血以及分泌物的影響，會(huì)對手術(shù)的視野和清晰度造成一定的干擾，因此在手術(shù)當(dāng)中需要不斷進(jìn)行血液和分泌物的清除，保證手術(shù)視野的清晰[15-17]。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)對醫(yī)生的手術(shù)操作水平以及專業(yè)知識(shí)能力有很高的要求，醫(yī)生要熟悉地掌握鼻竇、鼻道以及鄰近組織和器官的解剖結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)失誤，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果[18]。本研究比較了3 種手術(shù)方式對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的治療效果，分析在手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥方面的差異。但是，本研究也存在不足之處，其樣本量比較少，隨訪時(shí)間比較短。因此，在以后的研究中將增加研究的樣本量和隨訪時(shí)間，對本研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

表2 3 組患者的臨床指標(biāo)值比較（±s）

表2 3 組患者的臨床指標(biāo)值比較（±s）

項(xiàng)目 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）甲組（ =30）乙組（ =30）丙組（ =30）images/BZ_84_348_2095_372_2119.pngimages/BZ_84_344_2145_366_2169.png269.27±23.79 351.29±28.76 330.64±31.09 69.42 0.001 35.78±6.54 50.23±10.21 41.37±7.16 24.10 0.001 5.22±1.09 7.97±1.18 6.27±0.92 50.58 0.001

表3 不同Krouse 分期的復(fù)發(fā)率比較

表4 3 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進(jìn)行治療可以減少術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)聯(lián)合柯路進(jìn)路治療可以減少復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，要根據(jù)患者的具體狀況以及不同的病理分型，選擇最佳的手術(shù)方案，保證為患者提供最好的治療方案，達(dá)到最佳治療效果。