朱立人，潘永瑜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200092

近年來，糖尿病與維生素D 的關(guān)系引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。越來越多的研究[1]顯示2 型糖尿病患者多伴有維生素D 水平異常，基線維生素D 水平高會降低糖尿病患病風(fēng)險，補(bǔ)充維生素D 可以降低血糖及HbA1C 水平。另有研究[2]顯示補(bǔ)充維生素D將25(OH) D 提高到充足水平并不能很好的控制糖尿病血糖水平。甚至有研究[3]顯示25 (OH) D 高水平反而會使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平升高，胰島 細(xì)胞功能下降，增加2 型糖尿病的患病率。因此，維生素D 水平和糖代謝指標(biāo)間的關(guān)系尚未明確[4]。老年人由于其生理特點(diǎn)，大多存在維生素D 的缺乏，明確維生素D 和糖尿病患者糖代謝的相關(guān)性，對老年糖尿病患者的血糖調(diào)控有非常重要的意義。本研究旨在探討補(bǔ)充維生素D 對老年男性2 型糖尿病患者糖代謝的影響，明確維生素D 與老年2 型糖尿病糖代謝指標(biāo)間的相關(guān)性，以期為防治老年2 型糖尿病的提供方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月在新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科門診就診的老年男性2 型糖尿病患者共168 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組84 例。觀察組年齡為62～90 歲，平均年齡為(76.4±10.6) 歲；平均病程為(10.85±8.99)年。對照組年齡為65～95 歲，平均年齡為(76.6±11.0) 歲；平均病程為(11.05±7.86)年。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。根據(jù)骨密度檢測，將觀察組分為糖尿病骨質(zhì)疏松亞組（=44）和糖尿病非骨質(zhì)疏松亞組（=40）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)參照2017年《中國2 型糖尿病防治指南》[5]；（3）近3 個月未服用過維生素D 劑及抗骨質(zhì)疏松藥物；（4）患者知情，自愿簽署同意書。符合上述全部選項的患者才納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性嚴(yán)重感染；（2）肝功能異常；（3）嚴(yán)重腎功能不全；（4）糖尿病急性并發(fā)癥；（5）惡病質(zhì)狀態(tài)；（6）急性腦血管意外；（7）手術(shù)及外傷及急性心肌梗死及無法配合檢查；（8）隨訪期間調(diào)整糖尿病用藥方案；（9）隨訪期間有新診斷的疾??；（10）隨訪前后資料不全者。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組維持原治療方案，觀察組在與對照組相同的原治療方案上加用口服骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100056）治療，0.25g/次，2 次/d。2 組療程均為6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）一般資料和生化指標(biāo)：收集所有入組對象的年齡、身高、體重和糖尿病病程等一般資料，以及入組前1 周內(nèi)及治療6 個月后的25(OH) D、FPG、HbA1C、FINS、血脂和肝腎功能等生化指標(biāo)。測定采用電化學(xué)發(fā)光法（羅氏公司試劑），使用日立7600/008AS 全自動生化分析儀檢測。（2）骨密度：所有患者入組后1 周內(nèi)均行骨密度檢測，骨密度檢測采用雙能X 線骨密度儀（美國GE 公司）測量研究對象腰椎1～4 椎體的骨密度。骨質(zhì)疏松診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即T 值≤2.5 標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。（3）胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR) 及胰島 細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA- )：計算HOMA-IR 及HOMA-[7]。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]；HOMA- =20×FINS/ (FPG-3.5)[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組骨化三醇治療前后各指標(biāo)比較 觀察組HbA1C水平治療后較治療前顯著降低，25 (OH) D 水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；FPG、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；對照組25 (OH) D 水平在治療后較治療前顯著降低（＜0.05），F(xiàn)PG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治療前后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 觀察組不同骨量亞組骨化三醇治療前后的各指標(biāo)比較 糖尿病非骨質(zhì)疏松亞組HbA1C 水平治療后較治療前顯著降低，而25 (OH) D 顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），F(xiàn)PG、FINS 和HOMA-IR在治療前后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。糖尿病骨質(zhì)疏松亞組25 (OH) D 水平治療后較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），F(xiàn)PG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 在治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。組間比較各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的改變，我國糖尿病人數(shù)快速增長，2013年60 歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[8-9]。老年人活動量的減少和腸道吸收能力的減弱，導(dǎo)致體內(nèi)維生素D 儲備下降。我國老年人25 (OH) D 平均水平僅為35～40 nmol/L[10]，處于維生素D 缺乏狀態(tài)。

維生素D 是一種不可或缺的脂溶性維生素，25(OH) D 是維生素D 在人體內(nèi)的主要存在形式，通常用于反映維生素D 儲備情況[11]。維生素D 除調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持人體骨骼的生理功能外，還與糖尿病、心血管疾病、腫瘤和自身免疫性疾病等有關(guān)[12]。有研究[13]顯示，維生素D 與2 型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?；A(chǔ)維生素D 水平高的研究對象相較于維生素D 低水平者，2 型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險要降低40%，且維持高水平維生素D 可抑制2 型糖尿病的進(jìn)展。維生素D 缺乏可能參與2 型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展，其可能通過影響胰島 細(xì)胞功能和胰島素抵抗來實(shí)現(xiàn)[14]。維生素D水平增高會降低胰島素抵抗及增加胰島分泌功能，同時有動物實(shí)驗(yàn)顯示補(bǔ)充維生素D 可降低全身炎癥以改善炎癥增加胰島素抵抗的影響[15]及直接通過胰島 細(xì)胞上的維生素D 受體刺激胰島素分泌[16]，另有體外研究[17]表明維生素D 可直接刺激胰島 細(xì)胞釋放胰島素。

表1 2 組治療前后各指標(biāo)比較（n=84，±s）

表1 2 組治療前后各指標(biāo)比較（n=84，±s）

組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組FPG(mmol/L）治療前6.98±2.23 7.02±2.17 FINS（mU/L）治療前13.78±15.11 12.88±20.25 HOMA-治療前166.13±449.22 90.36±121.20治療后6.56±1.58 7.21±3.31治療后11.56±8.22 12.23±15.36治療后98.32±108.33 108.14±256.39 1.422 1.365 1.233 0.786 7.232 5.369images/BZ_173_1300_458_1322_482.png0.089 0.311images/BZ_173_1300_733_1322_757.png0.412 0.528images/BZ_173_1300_1008_1322_1032.png0.289 0.655 HbA1C(%)治療前7.56±1.45 7.35±1.66 HOMA-IR治療前4.11±4.69 4.57±6.02 25(OH)D(nmol/L）治療前45.33±18.11 41.12±20.16治療后7.21±1.23 7.38±1.50治療后3.78±3.01 4.15±6.54治療后54.21±20.21 32.98±15.69 2.824 0.424 1.098 1.112 4.268 5.988images/BZ_173_2144_458_2166_482.png0.010 0.645images/BZ_173_2144_733_2166_757.png0.192 0.564images/BZ_173_2144_1008_2166_1032.png0.000 0.000

表2 糖尿病非骨質(zhì)疏松亞組與糖尿病骨質(zhì)疏松亞組補(bǔ)充骨化三醇治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 糖尿病非骨質(zhì)疏松亞組與糖尿病骨質(zhì)疏松亞組補(bǔ)充骨化三醇治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與同亞組治療前比較，△＜0.05

項目糖尿病非骨質(zhì)疏松亞組（ =40）治療前 治療后 治療前后差值糖尿病骨質(zhì)疏松亞組（ =44）治療前 治療后 治療前后差值FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mU/L)HOMA-IR 25(OH)D(nmol/L)7.02±3.01 7.82±2.69 12.78±18.60 4.26±6.32 45.33±15.56 6.85±1.21 7.19±1.36△10.21±8.63 3.41±3.03 55.23±16.50△-0.17±1.87-0.63±1.98-2.57±17..41-0.85±5.66 9.90±12.03 6.90±1.26 7.37±2.56 11.56±9.32 3.77±4.51 43.32±24.23 6.62±1.36 7.19±0.65 12.06±8.51 3.59±3.21 53.44±20.34△-0.28±2.19-0.18±2.39 0.50±6.58-0.18±2.41 10.12±15.21

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在補(bǔ)充維生素D 后，隨著25（OH）D 水平上升HbA1C 顯著下降，提示補(bǔ)充維生素D 可能有助于2 型糖尿病患者的血糖控制，這與國外多項Meta 分析結(jié)果一致[18-19]。但本研究未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D 會對胰島素抵抗及胰島功能產(chǎn)生影響，考慮可能與研究人群為老年人有關(guān)，同時人體相對于動物和體外其機(jī)制更加復(fù)雜，可受維生素D 受體基因多態(tài)性、維生素D 敏感性等因素影響，維生素D 受體基因多態(tài)性不僅與胰島素抵抗相關(guān)，還與胰島素抵抗患者對補(bǔ)充維生素D 的反應(yīng)不同。本研究中根據(jù)骨密度檢測結(jié)果將觀察組進(jìn)一步分為糖尿病骨質(zhì)疏松組和糖尿病非骨質(zhì)疏松組。兩組患者補(bǔ)充維生素D 后25 (OH) D 水平均顯著上升，但僅非骨質(zhì)疏松組伴有HbA1C 的顯著下降，而骨質(zhì)疏松組HbA1C 下降不顯著，提示相對于骨質(zhì)疏松患者而言，補(bǔ)充維生素D 可能對糖尿病非骨質(zhì)疏松患者的血糖控制更有效。而維生素D 是骨質(zhì)疏松的基本治療，它可以促進(jìn)小腸對鈣磷的吸收及骨的礦化，從而改善骨質(zhì)疏松，因此是否有可能對于骨質(zhì)疏松患者而言，維生素D 會優(yōu)先用于改善骨質(zhì)疏松，而對糖代謝的影響可能會滯后，由于本研究病例數(shù)有限，且維生素D 治療時間僅為6 個月，隨訪6 個月后未觀察骨密度的變化，故存在一定的局限性。

綜上所述，補(bǔ)充維生素D 可降低老年2 型糖尿病患者的HbA1C 水平，有助于血糖的控制。相對于老年2 型糖尿病骨質(zhì)疏松患者而言，補(bǔ)充維生素D 對糖尿病非骨質(zhì)疏松患者的血糖控制更有效，因此建議2型糖尿病患者常規(guī)補(bǔ)充維生素D。